Главная страница
qrcode

При расстройствах личности и перверсиях


НазваниеПри расстройствах личности и перверсиях
Анкорagressiya pri rasstroystvah (1).pdf
Дата06.10.2017
Размер1.11 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаagressiya_pri_rasstroystvah_1.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#40934
страница6 из 35
Каталогrekalovi

С этим файлом связано 56 файл(ов). Среди них: Проблемы психологии в трудах Карла Маркса.doc, ПРИНЦИП ТВОРЧЕСКОЙ САМОДЕЯТЕЛЬНОСТИ.doc, agressiya_pri_rasstroystvah_1.pdf, Neokantianstvo_nemetskoe_i_russkoe.pdf и ещё 46 файл(а).
Показать все связанные файлы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   35
возможно, вызовет переключение внешне спокойных психопатических отношений переноса на тяжело параноидные и активирует сильнейшую ненависть в переносе. Нормальные функции супер-
Эго аналитика, его моральная, ноне морализаторская позиция
(Э. Тихо (E. Ticho), личное сообщение, будет восприниматься пациентом с антисоциальными тенденциями как разрушительные нападки и критика.
Важно интерпретировать параноидные реакции пациента как часть интерпретаций антисоциального переноса в целом. Такая
интерпретация может звучать примерно следующим образом “У
меня возникает впечатление, что если я укажу вам, что я считаю
(то или иное ваше поведение) проявлением вашей глубокой потребности разрушить (определенные отношения, вы истолкуете мое замечание как мое нападение на вас, вместо попытки помочь вам понять то, что я считаю важным аспектом ваших затруднений в данный момент”.
Если произошло переключение переноса с преимущественно антисоциального на параноидный, показан обычный технический подход к тяжелым параноидным регрессиям, характер и способ применения которого я обсуждаю далее (гл. 4). Сейчас я только хотел бы подчеркнуть необходимость открытого признания перед пациентом, убежденном в параноидном искажении реальности,
что терапевт видит реальность совершенно иначе, нос уважением относится к временной несовместимости своего восприятия и восприятия пациента. Другими словами, “психотическое ядро переноса идентифицируется, ограничивается и терпится до того, как будет предпринята какая-либо попытка разрешить его посредством интерпретаций. Обычно только на продвинутых стадиях лечения пациентов с тяжелой психопатологией может иметь место интеграция идеализированного и преследующего интернализованных объектных отношений, при соответствующем переключении пара- ноидного переноса на депрессивный — те. возникновении у пациента чувств вины, озабоченности опасными последствиями агрессии и желания возместить ущерб для психотерапевтических вза- имоотношений.
Там, где садистские элементы наиболее выражены, важно чтобы пациент осознал свое удовольствие от ненависти, о чем я подробно пишу в й главе. Для этого необходимо, чтобы терапевт был способен эмпатически почувствовать то удовольствие, которое подразумевает агрессия пациента. Когда отношения власти становятся главным вопросом в переносе и ненависть начинает выражаться как чрезмерная потребность в утверждении своей власти и автономии, анализ этого аспекта переноса обычно облегчается тем фактом, что в него включаются обычные анально-садис- тские компоненты, и терапевт имеет дело с более здоровым краем спектра психопатологии агрессии.
Еще раз хочу подчеркнуть, что наиболее нежелательными пациентами являются те, у кого интенсивная агрессия сочетается с глубокой психопатологией функционирования Супер-Эго, так что
внутренние ограничители против опасного отыгрывания агрессии теряются, и терапевт может реально опасаться, что освободившиеся разрушительные силы могут превзойти возможности лечения,
направленного на их удержание. Это относится к некоторым пациентам с синдромом злокачественного нарциссизма и, видимо,
является главной причиной того, что антисоциальные личности в чистом виде не поддаются лечению психоаналитического типа.
Важно, чтобы терапевт испытывал достаточное чувство безопасности, чтобы анализ мощных агрессивных сил не создавал нового риска для пациентов и других людей, в том числе и самого терапевта. Реальная оценка такой возможности и реалистическое структурирование ситуации лечения для защиты пациента, терапевта и других людей от чрезмерных и опасных потенциально необратимых последствий агрессивных действий вовне являются предварительным условием успешной работы в данной области
Часть АСПЕКТЫ РАЗВИТИЯ
ПРИ ШИРОКОМ СПЕКТРЕ
РАССТРОЙСТВ ЛИЧНОСТИ. КЛИНИЧЕСКИЕ ГРАНИ МАЗОХИЗМА
Мазохизм невозможно понять без рассмотрения превратностей развития либидинальных и агрессивных стремлений, патологии и развития Супер-Эго, уровней организации Эго и патологии ин- тернализованных объектных отношений, степени преобладания нормальных или патологически нарциссических функций. Учитывая всеобщую распространенность мазохистского поведения икон- фликтов, не всегда просто понять, когда мазохизм является патологией. Последние тенденции к чрезмерному расширению понятия мазохизма делают особенно важным точное очерчивание данной области (Grossman, Ниже я предлагаю общую классификацию мазохистской психопатологии, основанную на уровнях организации личности я также описываю отношения между этой областью клиники и другими типами психопатологии, которые могут с ней смешиваться. Моя задача состоит в том, чтобы дать описание мазохистской патологии, которое подходило бы для диагностических, прогностических и лечебных целей.
Лапланш и Понталис (Laplanche and Pontalis, 1973) дали наиболее краткое и, намой взгляд, наиболее удачное определение мазохизма во всей психоаналитической литературе Сексуальная перверсия, при которой удовольствие связано состраданием или унижением, которому подвергается субъект. Они добавляют:
“Фрейд раздвигает рамки понятия мазохизм за пределы перверсии,
описываемой сексологами. Во-первых, он находит мазохистские элементы в бесчисленных формах сексуального поведения и видит
рудименты мазохизма в инфантильной сексуальности. Во-вторых,
он описывает производные формы, например, моральный мазохизм, при котором субъект в результате бессознательного чувства вины ищет для себя позицию жертвы без какого-либо прямого участия в этом сексуального удовольствии. Это определение обладает тем достоинством, что включает в себя все основные элементы широкого спектра мазохистского поведения.
“Нормальный” мазохизм
Цена, которую платит человек за интеграцию нормальных функций Супер-Эго, это предрасположенность к бессознательному чувству вины при активации вытесненных инфантильных проявлений влечений. Поэтому склонность к небольшим вредным для себя действиям, — например, в качестве отклика на нечто, бессознательно воспринимаемое как эдипов триумф, присуща практически всем. Обсессивное поведение, которое бессознательно выражает магическую поддержку против опасной активации инфантильных запретов и их клинических коррелятов, таких как характерологические запреты и самоограничения полного наслаждения жизнью,
также широко распространены. Тенденция к реалистической самокритике, которая может переходить в общее депрессивное настроение это еще одно проявление такого наносящего себе вред давления Супер-Эго (Jacobson, 1964). Коротко говоря, небольшие проявления морального мазохизма являются почти неизбежными спутниками нормальной интеграции функций Супер-Эго. Суб- лиматорная способность выносить боль (в форме тяжелой работы)
как плату за будущие успехи достижения также имеет свои корни в общей нормальной мазохистской предрасположенности.
В сексуальной сфере способность переносить сохранение поли- морфно-перверсной инфантильной сексуальности оставляет место для сексуального возбуждения с мазохистскими и садомазохистскими фантазиями и опытом. Как будет замечено в главе 16, садомазохистский аспект инфантильной сексуальности играет важную роль в поддержании равновесия между либидинальными и агрессивными стремлениями, так как представляет собою примитивную форму синтеза любви и ненависти. При садомазохистском удовольствии сексуальное возбуждение и боль объединяются водно поэтому давать или принимать агрессию в форме боли означает также давать или принимать любовь в форме эротической стимуляции
Именно подобное сгущение физических удовольствия и боли ведет путем до сих пор неизученных процессов превращения и предрасположенности к переживанию такого же сгущения психологических удовольствия и боли, когда человек направляет обусловленные Супер-Эго обвинения и атаки на самого себя.
Мазохистская патология характера
Депрессивно-мазохистское расстройство личности
Такая констелляция патологических черт характера образует одно из трех распространенных расстройств личности высокого уровня или невротической патологии характера (невротической организации личности Kernberg, 1984). Остальные два — обсессивно- компульсивное расстройство личности и истерическое расстройство личности. Все эти личностные расстройства обнаруживают хорошо интегрированную личностную идентичность, неспецифические проявления силы Эго (хорошая толерантность к тревоге, контроль импульсов и сублиматорная деятельность) и жесткое, но хорошо интегрированное Супер-Эго. Такие пациенты также способны к установлению глубоких и хорошо дифференцированных объектных отношений.
Депрессивно-мазохистское расстройство личности характеризуется тремя особыми типами черт характера (1) чертами, отражающими непреклонность Супер-Эго, (2) чертами, отражающими сверхзависимость от поддержки, любви и принятия со стороны других людей, (3) чертами, отражающими трудности в выражении агрессии.
Особенности депрессивно-мазохистской личности, связанные с Супер-Эго, отражаются в тенденции быть чрезмерно серьезным,
совестливым и озабоченным по поводу качества работы и исполнения обязательств. Эти пациенты очень надежны и обязательны,
склонны строго оценивать себя и устанавливать по отношению к себе высокие требования. Они мрачны, и им не хватает чувства юмора. Нов противоположность своему обычно уважительному, тактичному и заинтересованному поведению, они иногда могут проявлять жестокость в своих суждениях об окружающих, жестокость,
которая может быть связана с оправданным негодованием. Если эти люди не дотягивают до собственных высоких стандартов и
ожиданий, они могут впадать в депрессию. Они могут даже, если их чрезмерные требования к себе сочетаются сих бессознательной тенденцией ставить себя в положение жертвы страданий или эксплуатации, бессознательно создавать или поддерживать внешнюю реальность, которая бы оправдывала чувство, что к ним плохо относятся, недооценивают или унижают.
Черты, отражающие сверхзависимость от поддержки, любви и принятия со стороны окружающих, являются проявлением, как показывает психоаналитическое исследование, тенденции чувствовать чрезмерную вину перед другими людьми из-за бессознательной амбивалентности по отношению к любимыми необходимым объектами быть гиперреакцией на фрустрацию, когда ожидания этих пациентов не оправдываются. Они показывают аномальную уязвимость к разочарованию в других людях, заставляющую их делать многое из того, что им не нравится, чтобы обрести симпатию и любовь. В отличие от нарциссической личности, которая сверхзависима от внешнего восхищения, ноне отвечает на это любовью и благодарностью, депрессивно-мазохистская личность обычно способна на глубокую ответную любовь и благодарность.
Чувство отверженности и несправедливого отношения со стороны окружающих в ответ на относительно мелкие проявления неуважения может приводить этих пациентов к бессознательному поведению, направленному на то, чтобы заставить объекты своей любви чувствовать себя виноватыми. Запускается цепная реакция повышенной требовательности, чувства отвергнутости и бессознательной тенденции заставить других почувствовать свою вину следующее за этим действительное отвержение со стороны окружающих может привести к тяжелым проблемам в самых близких взаимоотношениях и стать пусковым механизмом депрессии, связанной с потерей любви.
Пациенты данной категории сталкиваются с трудностями в выражении агрессии и склонны чувствовать депрессию в условиях,
которые в норме вызывают злость или ярость. В дополнение к этому, бессознательная вина за выражение злости к окружающим может еще больше осложнить их межличностные отношения, добавив к уже описанной выше цепной реакции еще и склонность к
“оправданным” нападкам на тех, в ком они нуждаются и со стороны кого чувствуют одобрение, после чего следует депрессия, униженное, подчиненное или послушное поведение, а затем — вторая волна злости на то, как к ним относятся, и на свою собственную послушность.
То, что я описываю, соответствует описанию морального мазохизма в психоаналитической литературе (Freud, 1916, 1919,
1924; Fenichel, 1945, pp. 501—502; Berliner, 1958; Brenner, 1959;
Laughlin, 1967; Gross, 1981; Asch, 1985). Обычно соответствующая ему бессознательная динамика группируется вокруг чрезмерного давления со стороны Супер-Эго, исходящего из инфантильных, особенно эдиповых конфликтов, и может выражать себя в бессознательной защитной регрессии к преэдиповой динамике и общему мазохистскому поведению, которые в значительной степени дистанцированны от инфантильных сексуальных конфликтов.
В некоторых случаях, однако, бессознательные сексуальные конфликты тесно связаны с мазохистским поведением, так что пациенты проявляют самонаказывающее поведение именно в сексуальной области, в качестве отражения бессознательных запретов против эдиповых импульсов. Такие пациенты могут выдерживать удовлетворяющий сексуальный опыт только при условии объективного или символического страдания, и депрессивно-мазохистская структура личности может сопровождаться настоящей мазохистской пе- реверсией на невротическом уровне. Именно у пациентов с такой структурой личности наиболее часто проявляются мазохистские мастурбаторные фантазии и мазохистское сексуальное поведение без мазохистской перверсии как таковой. Мазохистское поведение,
непосредственно выражающее бессознательные чувства вины за эдиповы импульсы, связывает депрессивно-мазохистское и истерическое расстройства личности (см. гл. Садомазохистское расстройство личности
Такие пациенты обычно демонстрируют чередующееся мазохистское и садистское поведение к одному и тому же объекту. Здесь я не имею ввиду индивидов, подчиняющихся своим вышестоящими тиранизирующих нижестоящих, — такое социальное поведение сочетается с различными патологическими личностными структурами. Те пациенты, о которых я говорю, чередуют самоуничижа- ющее и унижающее, самообесценивающее поведение с садистскими нападками нате же объекты, которые они ощущают необходимыми для себя и к которым глубоко привязаны
Садомазохистские личности обычно относятся к пограничной организации личности с размытой идентичностью, неспецифичес- кими проявлениями слабости Эго (низкая переносимость тревоги,
слабый контроль над импульсами и недостаточные возможности сублимации, преобладанием объектных отношений с частичными объектами и преобладанием примитивных защитных механизмов (расщепление, проективная идентификация, отрицание, примитивная идеализация, всемогущий контроль и обесценивание).
В хаосе их объектных отношений выделяются интенсивные хаотические взаимоотношения с наиболее близкими для них людьми.
Такие пациенты часто ощущают себя жертвами агрессии окружающих, горько жалуются на несправедливое отношение и легко оправдывают собственную агрессию по отношению к тем людям, от которых зависят. Отвергающий помощь жалобщик (Frank et al.,
1952) — это их типичная позиция межличностные и социальные трудности таких пациентов могут вести к хроническим неудачам на работе, в социальных и близких отношениях.
В отличие от импульсивного, высокомерного и обесценивающего поведения на уровне нарциссического функционирования личности садомазохистская личность, находящаяся на явном пограничном уровне, имеет гораздо большую способность к аффек- тивно заряженными глубоким отношениям с окружающими она зависима и льнет, в отличие от отстраненной нарциссической лич- ности.
Динамические особенности подобных пациентов включают тяжелые конфликты, как Эдиповы, таки преэдиповы, особенно внутреннюю зависимость от примитивных материнских образов,
которые воспринимаются как садистские, нечестные и контролирующие. Такие образы усиливают эдиповы страхи и приводят к сгущению бессознательных эдиповых и предэдиповых проблем в поведении этих пациентов в гораздо большей степени, чем это случается при преэдиповой регрессии у пациентов с депрессивно- мазохистской личностью и преимущественно эдиповой динамикой.
Один пациент-мужчина переживал очень сильные чувства небезопасности и униженности перед своим аналитиком, при этом постоянно ругая его. В своих отношениях с женщинами он, с одной стороны, очень боялся, что те променяют его на более привлекательного мужчину, и требовал от них много времени и внимания для себя его разрывы с женщинами приводили к патологическому горю с интенсивными параноидными реакциями, чередующемуся с депрессивным ощущением брошенности.
Недостаточная интеграция функций Супер-Эго, проекция примитивных предшественников Супер-Эго в форме параноидных особенностей и терпимость к противоречиям в поведении — действительно являющаяся рационализацией агрессивного поведения все это иллюстрирует неудачу в интеграции Супер-Эго у этих пациентов, что заметно контрастирует с ригидной интеграцией
Супер-Эго при депрессивно-мазохистском расстройстве личности.
Примитивные самодеструктивность и самоповреждение
В более ранних работах (1975) я описывал группу пациентов,
склонных к разрядке агрессии, безразлично — либо вовне, либо на собственное тело. Такие пациенты, явно самодеструктивные,
со слабой интеграцией Супер-Эго и удивительной неспособностью к чувству вины, проявляют общие для пограничной личностной организации черты. Наиболее типичным примером являются пациенты, которые достигают неспецифического облегчения тревоги посредством самоповреждения какого-либо рода или импульсивных суицидальных жестов, выполняемых с большой яростью и почти без депрессии.
Такие самодеструктивные пациенты делятся натри группы, 1984). У пациентов с преимущественно сценическим или инфантильным расстройством личности, утех, кто наиболее точно соответствует описательному пограничному расстройству личности, по DSM-III-R (1987), самодеструкивность возникает в периоды интенсивной ярости, или ярости, смешанной современными вспышками депрессии. Это поведение часто представляет собой бессознательную попытку восстановить контроль за окружающими, путем пробуждения у них чувства вины — например, когда рвутся отношения с сексуальным партнером или когда что-то мешает реализации желаний пациента.
Наиболее тяжелые случаи самоповреждающего поведения или суицидальные тенденции можно встретить у пациентов со злокачественным нарциссизмом (см. гл. 5). В отличие от первой группы эти пациенты не проявляют интенсивного зависимого или льну- щего поведения, они довольно отстранены и не привязаны кок
57
ружающим. Самодеструктивное поведение возникает у них при появлении угрозы их грандиозности, приводящей к переживанию травматического чувства унижения или поражения. Часто это сопровождается явно садистским поведением. Грандиозность находит себе подкрепление в чувстве торжества над страхом или болью и смертью ив ощущении своего превосходства над теми, кто шокирован или огорчен его поведением.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   35

перейти в каталог файлов


связь с админом