Главная страница
qrcode

При расстройствах личности и перверсиях


НазваниеПри расстройствах личности и перверсиях
Анкорagressiya pri rasstroystvah (1).pdf
Дата06.10.2017
Размер1.11 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаagressiya_pri_rasstroystvah_1.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#40934
страница8 из 35
Каталогrekalovi

С этим файлом связано 56 файл(ов). Среди них: Проблемы психологии в трудах Карла Маркса.doc, ПРИНЦИП ТВОРЧЕСКОЙ САМОДЕЯТЕЛЬНОСТИ.doc, agressiya_pri_rasstroystvah_1.pdf, Neokantianstvo_nemetskoe_i_russkoe.pdf и ещё 46 файл(а).
Показать все связанные файлы
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   35
Описанные мной клинические синдромы иллюстрируют тот факт, что на крайних полюсах спектра понятие мазохизма растворяется в других диагностических категориях и психодинамических соображениях. Например, нормальная переносимость боли (при тяжелой работе, отсрочке удовлетворения, признании собственной агрессии) в качестве части сублимационных усилий уже не является мазохизмом в узком смысле слова эротическое возбуждение при боли легкой степени, игривое принуждение и унижение как части нормального сексуального взаимодействия выполняют так много функций и содержат в себе так много особенностей развития, что термин мазохизм не сообщает больше ничего специфического об этом поведении. На другом полюсе самодест- руктивные и самопоражающие последствия пограничной и психо- тической психопатологии также уже не заслуживают термина мазохизм в таких случаях там есть самодеструктивные аспекты, но вряд ли существует хоть какая-то эротизация боли и еще меньше — моральный мазохизм. Действительно, Фрейд (Freud, 1920, 1924,
1937) связывал мазохизм с инстинктом смерти, так что, сего точки зрения, первичный мазохизм представляет собой инстинктивный источник саморазрушения но приравнивание мазохизма и само- деструктивности на тяжелых уровнях психопатологии растворяет специфическое значение мазохизма как психопатологической еди- ницы.
Другой фактор, влияющий на понимание мазохизма, это нормальный и патологический нарциссизм. Мазохистское подчинение обеспечивает нарциссическое удовлетворение депрессивно-ма- зохистская личность получает нарциссическое удовлетворение от чувства, что она является жертвой несправедливого обращения, а потому морально выше своего объекта. Самонаказание как плата за нормальное сексуальное удовлетворение, или за успех, или за творчество также получает одобрение со стороны Супер-Эго и,
следовательно, приводит к росту самооценки. Поскольку нормальное и невротическое Супер-Эго регулируют самооценку посредством направленных на себя одобрения или критики, мазохистские пат- терны поведения имеют важные функции для невротически поддерживаемой самооценки ив метапсихологических терминах, в поддержании нарциссических запасов Эго. Однако все невротические характерологические образования имеют такую нарциссическую функцию здесь нет исключительной связи между мазохизмом и нарциссизмом. Самоидеализация, в фантазии связанная с мазохистской патологической влюбленностью, может рассматриваться в качестве примера нарциссических последствий действия нижележащей мазохистской структуры.
В отличие от этого, на наиболее тяжелом уровне патологической влюбленности, проекция патологически грандиозного “Я”
создает нарциссические ожидания, имеющие качества самопора- жения и впечатляющие наблюдателя как глубоко мазохистские.
Однако здесь мазохизм, ограниченный одним объектным отношением, является в своей основе отражением нарциссической психопатологии, характерной для других объектных отношений пациента, и не имеет наказующей функции морального мазохизма и удовольствия от боли.
В одной из предыдущих работ я давал определение негативной терапевтической реакции как ухудшения состояния пациента, особенно когда он сознательно или бессознательно воспринимает терапевта как хороший объект, пытающийся оказать ему важную помощь (1984). Я предположил, что существуют три уровня негативной терапевтической реакции, исходящие из 1) бессознательного чувства вины, что типично для депрессивно-мазохист- ских личностей 2) потребности разрушить получаемое от терапевта из-за бессознательной зависти к нему, типичное для нарциссических личностей 3) потребности разрушить терапевта как хороший объект из-за бессознательной идентификации пациента с примитивным садистским объектом, требующим подчинения и страдания в качестве минимального условия для поддержания любых значимых объектных отношений”.
В свете представленных здесь находок, я бы хотел сейчас дать новую формулировку первому и наиболее легкому уровню негативной терапевтической реакции — исходящей из бессознательного чувства вины, — который действительно типичен для депрессив- но-мазохистской структуры личности и может также возникать при психоанализе лиц с мазохистской перверсией невротического уровня. В противоположность этому, второй и третий уровни негативных терапевтических реакций относятся к другим типам мазохистской патологии.
Негативная терапевтическая реакция, вызванная бессознательной завистью к терапевту, типична для пациентов с нарциссической структурой личности, но она также может возникать у садомазохистских личностей, чье бессознательное чувство вины от того,
что им помогают, подкрепляется завистью и досадой на терапевта за его свободу от деструктивного и самодеструктивного потенциала, которого эти пациенты не могут избежать. Поэтому я бы предположил, что негативная терапевтическая реакция, являющаяся результатом бессознательной зависти, не столь специфически связана с нарциссической патологией, как я считал раньше.
Что касается более тяжелых типов негативной терапевтической реакции — связанных с переживанием первичного объекта любви как деструктивного, так что любовь способна выражаться только в форме деструкции, — то мне кажется, что это составляет главную динамику наиболее тяжелых случаев мазохистской патологии, описываемой как в терминах диффузного самодеструктивного поведения, вызывающего характерологические особенности, таки примитивной сексуальной мазохистской перверсии с опасной (иногда даже для жизни) примитивизацией агрессии. В еще более ранней работе, основанной на описанном Якобсон (Jacobson, развитии Супер-Эго, я указал, что, по моему мнению, вызывало патологию объектных отношений и развития Супер-Эго у этих пациентов) переживание внешних объектов как всемогущих и жестоких) чувство, что любое хорошее, любящее, взаимно удовлетворяющее отношение с объектом является хрупким, легко разрушаемыми, что еще хуже, содержит в себе семена возможных нападок со стороны слишком сильного и жестокого объекта) чувство, что полное подчинение объекту — это единственное условие выживания, поэтому все связи с хорошими слабым объектом должны быть более жесткими) как только достигается идентификация с жестокими всемогущим объектом, возникает веселящее чувство силы и радости,
свободы от страха, боли и угроз и ощущение, что удовлетворение агрессии — это единственная значимая форма отношений с окружающими) в качестве альтернативы находится способ отступления путем принятия полностью фальшивого, циничного или лицемерного способа общения, устранения всех суждений, которые подразумевают сравнение между хорошими и плохими объектами, и отрицания важности любых объектных отношений, или успешное маневрирование в хаосе любых человеческих отношений (Я также нахожу полезной мысль Фэйрберна (Fairbairn, об установлении моральной защиты от плохих объектов в форме внутрипсихического преобразования интернализованных отношений с плохими первичными объектами. Несомненно, что данное
Якобсон (Jacobson, 1964) описание ранних уровней развития Су- пер-Эго и описание Фэйрберном трудностей, возникающих при интернализации плохих объектов, имеют поразительное сходство если мы выйдем заграницы семантических барьеров и существующих между ними базовых метапсихологических различий. Позвольте мне процитировать Фэйрберна:
“Становясь плохим, он на самом деле принимает на себя бремя “плохости”, заключенной до этого в его объектах. Так он пытается очистить их от “плохости”; ив той степени, в которой ему это удается, получает в награду чувство безопасности, которое характерно для человека, окруженного хорошими объектами. Сказать,
что ребенок принимает на себя бремя “плохости”, заключенной до этого в его объектах, значит сказать, что он интернализует плохие объекты. Чувство внешней безопасности, возникающее в результате этого процесса интернализации, однако, сильно ослабляется из-за присутствия внутри него интернализованных плохих объектов. Внешняя безопасность, таким образом, приобретается ценой внешней небезопасности, потому что его Эго отдается на милость банде внутренней пятой колонны или преследователей, против которых необходимо вначале создать, а затем консолидировать жесткие защиты...
Коль скоро ребенок склоняется на сторону своих интер- нализованных плохих объектов, он становится условно
(т.е. морально) плохим в отношениях со своими интерна- лизованными плохими объектами (те. своим Супер-Эго);
а коль скоро он сопротивляется требованиям со стороны интернализованных плохих объектов, он становится условно (те. морально) хорошим, сточки зрения Супер-
Эго. Очевидно, что лучше быть условно хорошим, чем условно плохим но при отсутствии условной “хорошести”
лучше быть условно плохим, нежели безусловно плохим...
Лучше быть грешником в мире, управляемом Богом,
чем жить в мире управляемом дьяволом. В мире, где правит дьявол, человек может избежать “плохости”, став грешником но он плох, потому что мир вокруг него плох. Более того, у него совсем нет ощущения безопасности и нет надежды на спасение. Единственная перспектива для него — это смерть и разрушение”.
К какой бы модели мы ни склонялись, но постоянное влияние со стороны ранних садистских предшественников Супер-Эго, важнейшая черта самых глубоких уровней мазохистской патологии,
оказывает разрушительное действие на всю следующую за этим интернализацию объектных отношений. Во внутреннем мире таких пациентов и, следовательно, в воспринимаемой ими реальности межличностных отношений человек либо крайне могуществен и жесток, либо ему грозят разрушение и эксплуатация. Если хорошие объектные отношения находятся в постоянной опасности разрушения со стороны этих зловещих сил, они подвергаются обесцениванию из-за присущей им слабости. Так примитивная патология Супер-Эго и патология любых других интернализованных объектных отношений подкрепляют друг друга. Активация этих садистских предшественников Супер-Эго в переносе при наиболее тяжелых из описанных нами разновидностях мазохизма отражается в садомазохистских отношениях с аналитиком, обусловливающих наиболее тяжелые типы негативной терапевтической реакции.
Пациент требует от терапевта, чтобы тот был плохим — в качестве примитивной защиты от агрессии, в противном случае остающейся диффузной и опасной но сама эта “плохость” терапевта угрожает пациенту невозможностью получить от него что-либо хорошее.
Многократные интерпретации терапевтом этого регрессивного уровня переноса имеют ключевое значение для оказания помощи пациентам в преодолении глубоко регрессивной мазохистской психопатологии. ИСТЕРИЧЕСКИЕ И СЦЕНИЧЕСКИЕ
РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ
В настоящей главе я описываю два взаимосвязанных расстройства личности. Первое — это истерическое расстройство личности, для которого характерно сравнительно сохранное чувство идентичности, способность к стабильным, дифференцированным,
эмоционально богатыми эмпатичным отношениям с окружающими, включая способность выдерживать их амбивалентность и сложность, и преобладание защитных механизмов, основанных на вытеснении. Истерическое расстройство личности, определяемое так,
как я это делаю здесь, не входит в Второе — это сценическое (histrionic) расстройство личности,
которое здесь соответствует тому, что значится в DSM-III-R под тем же названием. Это расстройство соответствует тому, что другие называют инфантильным, “истероидным”, “истероидным дисфорическим”, эмоционально нестабильными типами истериков и 4 по Зетцель” (Zetzel, 1968): у пациентов, которые им страдают, внешне истерические симптомы скрывают более тяжелую патологию. Сценическое расстройство личности входит в категорию пограничной организации личности оно характеризуется синдромом размытой идентичности, тяжелой патологией объектных отношений и преобладанием примитивных защитных операций, основанных на расщеплении.
Спорные вопросы
Путаная и перекрывающаяся терминология и сдвигающиеся клинические и теоретические рамки внутренне разъедают эту область расстройств личности, ранее объединенную вместе под название истерия. Некоторые эмпирические исследования, выполненные здесь (в США) и за рубежом (исчерпывающий обзор которых выполнен Мерски (Mersky, 1979), авторами сборника по истерии под редакцией Роя (Roy, 1982), а также Кавенаром и

72
Уолкером (Cavenar and Walker, 1983)), несколько прояснили эти вопросы, одновременно указав нате области, где по-прежнему существуют взаимная несогласованность и дефицит информации.
С одной стороны, согласие, кажется, существует в том, что чем более тяжелым является расстройство личности пациента в рамках истерического спектра, тем более вероятно наличие симптомов,
соответствующих конверсионной истерии. Точно также пациенты с тяжелыми диссоциативными реакциями или даже с пси- хотическими реакциями, которые можно классифицировать как
“истерические психозы также демонстрируют тяжелые нарушения личности в рамках широкого спектра, прежде называвшегося истерическим. Эти нарушения, однако, перекрываются с нарушениями личности, входящими в спектр пограничной патологии.
С другой стороны, чем более расстройство личности соответствует истерической личности из психоаналитической литературы
(расстройство личности при достаточно хорошем функционировании, или невротическая часть спектра истерических личностей, тем слабее связи между конверсионными симптомами, диссоциативными реакциями и истерическим расстройством личности как таковым. Если говорить коротко, то парадоксальное впечатление, производившееся литературой по истерии в прошлом,
состоит в том, что связи между расстройством личности, конверсионной реакцией и диссоциативными симптомами тем сильнее,
чем грубее нарушения личности и чем сильнее они смешаны с другими тяжелыми типами нарушений личности, и тем слабее, чем более дифференцированно проявляются характеристики именно истерической личности.
Проведение более четкого различия между конверсионным синдромом, диссоциативным синдромом и расстройством личности кажется вполне обоснованным первым шагом в прояснении этой области психопатологии.
Главная проблема, которая в течение многих лет обсуждается в литературе (Marmor, 1953; Chodoff and Lyons, 1958; Easser and
Lesser, 1965, 1966; Lazare, 1971; Luisada et al., 1974; Chodoff,
1974; Blacker and Tupin, 1977; Krohn, 1978; Millon, 1981; Tupin,
1981) состоит в следующем можно ли рассматривать истерическую личность в терминах тяжести патологических черт характера или следует делать различие между истерическим расстройством личности, соответствующим классическим описаниям, выполненным Райхом (Raich, 1953), Абрахамом (Abraham, 1979), Виттель-
сом (Wittels, 1931) и Фенихелем (Fenichel, 1945), и расстройством личности, соответствующим более регрессивному, пограничному уровню организации личности, которое называют “истероид- ным” (Easser and Lesser, 1965), типом 3 и 4 по Зетцель” (Zetzel,
1968), или инфантильной личностью (Kernberg, 1975).
DSM-III-R несомненно причисляет сценическое расстройство личности к этому второму, более нарушенному типу. Можно возразить, что DSM-III-R выбирает путь объединения всего спектра истерических расстройств личности подзаголовком сценическое расстройство личности, а не пытается предложить разграничение двух типов, которое вроде бы подкрепляется клиническими данными. Клиническое описание данного расстройства в однако, отвергает такое предположение описание соответствует только регрессивной части спектра и оставляет за скобками то, что можно было бы назвать истерической личностью”.
Независимо оттого, каких взглядов — концептуальных, клинических и исследовательских — придерживаются специалисты, имеющие дело с этой психопатологией, я думаю, обоснованно согласиться хотя бы прояснить семантические вопросы 1) классическая истерическая личность включает в себя широкий спектр близких к ней патологических черт характера — от истерического расстройства личности как такового, относящегося к высокому уровню, до сценического (в смысле DSM-III-R), или истероидного, или инфантильного, или типа 3 и 4 по Зетцель, расстройства личности, относящегося к низкому уровню 2) это расстройство личности низкого уровня также соответствует тому, что DSM-III-R и эмпирические исследователи, работающие в этой области, называют пограничным расстройством личности. Психоструктурная концепция
Стоуна (Stone, 1980; см. также Kernberg, 1984) рассматривает инфантильную личность (пограничное расстройство личности, по DSM-
III-R) как один из типов, входящих в более широкий спектр пограничной организации личности”.
По эвристическим соображениям, я буду использовать термин истерическое расстройство личности для описания высшего уровня этого континуума и рассматривать его отдельно от сценического расстройства личности, соответствующего нижнему уровню спектра. В действительности, клиницист встречается с пациентами, представляющими промежуточные уровни психопатологии,
так что эти чистые типы можно рассматривать либо как полюса континуума, либо как дискретные типы личности с переходными формами
Клинические описания
Как истерическое, таки сценическое расстройства личности имеют разные характеры у мужчин и женщин. Особенности этих расстройств, общие для каждого из двух полов, представлены в следующих описаниях.
Истерическая личность у женщин
Главная характеристика этих женщин — эмоциональная лабильность. Они легко вступают в отношения с окружающими и способны на теплые и поддерживающие привязанности — при том,
что важным исключением является заторможенность их сексуальности. Они обычно эмоционально демонстративны и даже театральны, но проявления аффектов находятся под контролем и имеют социально адаптивный характер. Тот способ, которым они драматизируют свои эмоциональные переживания, может производить впечатление, что их эмоции поверхностны, но исследование говорит об обратном их эмоциональные переживания подлинны эти женщины могут быть эмоционально лабильны, но они не являются непостоянными и непредсказуемыми в своих эмоциональных реакциях. Они теряют эмоциональный контроль только перед лицом тех, с кем находятся в интенсивном конфликте, особенно имеющем сексуальную или конкурентную природу.
С этими людьми истерические женщины склонны впадать в эмоциональный кризис, но они всегда обладают способностью восстановления после него и впоследствии реалистически оценивают этот кризис. Они легко плачут и склонны к сентиментальности и романтизму, но их когнитивные способности сохранны, и понимание ими сложных человеческих реакций находится в ярком противоречии с явной незрелостью их эмоциональных проявлений.
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   35

перейти в каталог файлов


связь с админом