Главная страница
qrcode

Протокол 2 від 17. 03. 2006 р.). Ббк 51. 9 я73 д 87 удк 616 -036. 22 (07)


Скачать 209.67 Kb.
НазваниеПротокол 2 від 17. 03. 2006 р.). Ббк 51. 9 я73 д 87 удк 616 -036. 22 (07)
Дата30.01.2020
Размер209.67 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файла2_5233623653987386379.docx
ТипПротокол
#158540
страница13 из 14
Каталог
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   14



8.1.Особливості епідемічного процесу

при внутрішньолікарняних інфекціях

Внутрішньолікарняні інфекції (ВЛІ, синоніми: ятрогенні інфек­ції, нозокоміальні інфекції, госпітальні інфекції) виникають внас­лідок зараження хворих в стаціонарах. В сучасний період в розви­нутих країнах виникає приблизно 5-12% госпітальних інфек­цій у відношенні до загальної кількості госпіталізованих хворих. Захво­рю­ваність на них росте. На І місці із госпітальних інфекцій стоять ГРЗ, потім – гострі септичні інфекції ( ГСІ). До 30-35% хірур­гічних втручань ускладнюються ГСІ (гострі пневмонії, сепсис, інфек­ції сечо­вих шляхів в урологічних відділеннях, в пологових будинках – за­хво­рювання новонароджених і породіль). Велику частку скла­дають кишкові захворювання (сальмонельоз в дитячих лікарнях, у будин­ках грудної дитини), вірусні гепатити В, С, Д, ВІЛ-інфекція, як по­біч­ний результат парентеральних втручань і гемотрансфузій, гемо­рагічні вірусні контагіозні гарячки. Госпітальні інфекції мають негативний вплив на перебіг основного захворювання, приводять до збільшення термінів перебування хворого у стаціонарі, до різко­го зниження ефективності лікування основного захворювання, до хронізації процесу, інвалідизації, а іноді до смерті хворого. Особли­вості розвитку внутрішньолікарняного епідемічного процесу визна­­чаються особливостями контингенту госпіталізова­них хворих і популяції збудників (госпітальні штами), а також умова­ми, у котрих розвивається епідемічний процес госпітальної інфекції.

Госпітальна” популяція людей, яка знаходиться на лікуванні в реанімаційних, дитячих, урологічних, гематологічних відділен­нях, має знижену неспецифічну резистентність, а також нерідко - по­­рушення системи імунітету. При травмах і хірургічних втручан­нях відбуваються пошкодження місцевих бар’єрів, факторів захисту організму. Відкриті рани, порушення трофіки тканин – це вхідні во­рота для ГСІ. Реанімаційні заходи підтримують життя у надзви­чайно ослаблених людей і такий прошарок в стаціонарі може бути досить значний. Збільшується кількість людей похилого і старечо­го віку, яким продовжують життя медичними заходами, недоноше­них дітей, дітей з вадами, які внаслідок недоліків імунної системи дуже чутливі до інфекцій. А стаціонар з онкохворими, психлікарні! Широке застосування антибіотиків, імунодепресантів, хіміотерапії, про­­ме­невої терапії, різноманітні лікувальні та діагностичні маніпу­ля­­ції (кров’яні катетери, сечові катетери, ендоскопія, колоноскопія) спри­­­яють розповсюдженню збудників ГСІ та інших інфекцій серед специфічного контингенту населення – серед хворих людей, з ослаб­леною резистентністю, з порушенням імунітету та відкритими вхід­ними воротами - дуже сприйнятливих, що забезпечує збуднику швидке розповсюдження. Епідемічний процес в такій популяції може підтримуватись також поступленням нових сприйнятливих людей, а також нових джерел інфекції.

Соціальні умови, які сприяють розповсюдженню госпітальних штамів інфекцій:

· це цілодобове перебування хворих у стаціонарі в тісному кон­такті;

· малі приміщення, багато хворих в одній палаті ;

· один туалет на відділення;

· недоліки поточної дезінфекції;

· порушення асептики і антисептики.

Понижена резистентність організму госпіталізованих хворих веде до того, що в лікувальних закладах можливі спалахи захворю­вань, які викликані не тільки патогенними збудниками, а також умов­но патогенними і навіть мікробами – опортуністами. Мікроби – опор­туністи – це непатогенні паразити, котрі призводять до розвитку патології тільки в екстремальних випадках, наприклад, у онкохво­рих на тлі променевої хвороби. В нормальних умовах вони зовсім нешкідливі.

Для встановлення умовно патогенної флори, як збудників госпі­тальної інфекції, має значення також характер взаємовідносин між самими хворими, між хворими і персоналом. У госпітальних умовах спостерігається підключення нових додаткових шляхів і факторів передачі. Крім того додаткові шляхи і фактори передачі формують нові незвичайні вхідні ворота, котрі в позалікарняних умовах не зустрічаються. В умовах стаціонару діє:

1) особливий побутовий шлях передачі – руки здорових людей, після дотику до контамінованих об’єктів зовнішнього середовища заносять збудника в організм (наприклад, при годуванні дітей після їх туалету, при порушенні правил асептики в перев’язочних хірур­гічних відділень);

2) парентеральний шлях передачі під час ін’єкцій, операцій, переливання крові (зараження на вірусні гепатити В, С, Д і ВІЛ – інфекцію);

3) інвазійний шлях зараження під час медичних маніпуляцій (катетеризація сечового міхура, судин, ендоскопічне дослідження – сприяють заносу ГСІ через інструменти, прибори).

Часто відбувається формування додаткових вхідних воріт ін­фекції. Збудник попадає в незвичайні місця (плевральна порож­нина, порожнина суглобів, очеревина, поверхня рани, сечовивідні шляхи), які не відповідають місцю локалізації збудника з тради­ційним механізмом передачі. Виділення з дихальних шляхів пра­цівниками стаціонару протею, синьогнійної палички, призво­дять у госпіталізованих хірургічних хворих не до патології дихальних шляхів, а до раньової інфекції. Сапрофітна флора – cl. tetani, сl.per­phringes – при попаданні в стерильні тканини та порож­нини, які не мають місцевого опору і практично беззахисні, можуть давати тяжкі захворювання. В лікарняних умовах можлива акти­вація ендо­генної інфекції - аутоінфекція (персистенція збудника, но­сійство- сеп­сис, септичні ендокардити, наприклад після операції на серці).

Умови стаціонару формують так звані госпітальні штами збуд­ника. Частіше всього під госпітальними штамами розуміють куль­тури, які виділяють від хворих в стаціонарі. Перш за все вони характе­ризуються полірезистентністю до антибіотиків, стійкі до антисеп­тиків і дезінфектантів. У госпітальних штамів є ще одна важлива ознака – підвищена вірулентність, яка забезпечується пасажем через ослаблені організми (має здатність активно розмножуватись в орга­нізмі ослабленого хворого при малих інфікуючих дозах і в умовах стаціонару викликати захворювання). Формування госпітального штаму є відображенням процесу саморегуляції в умовах замкнутого колективу, який складається із людей з пониженою резистентністю.

Основні мікроорганізми, які викликають ВЛІ:

1. Коки: золотистий стафілокок, епідермальний стафілокок, стреп­тококи групи А, В, ентерококи;

2. Грам - негативні аероби – сальмонели, шигели, протей, цитробактер, ентеробактер, клебсієла, синьогнійна паличка;

3. Віруси гепатитів В, С, Д, ВІЛ, цитомегаловірус, віруси кору, вітряної віспи

4. Гриби роду кандіда;

5. Найпростіші, гельмінти.

Кишкові інфекції, головним чином, сальмонельоз і коліентерит можуть розповсюджуватись в стаціонарах, як правило, серед дітей та новонароджених. Шигельоз, як госпітальна інфекція, має значен­ня для психіатричних лікарень.

Госпітальний сальмонельоз – це антропонозна гілка в цирку­ляції збудника, яка забезпечує його збереження в особливій формі. Збудником госпітального сальмонельозу є, в основному, Salmonella typhimurium, котра виділяється в стаціонарах. Вона має суттєві відмінності від збудників харчового сальмонельозу. Виявлені біохімічні особливості - здатність розкладати інозит в 1 добу. Гос­пітальний штам був позначений як ІІ R типу (має 6 біоваріантів, до 20 фаготипів). Сальмонели госпітального штаму резистентні до антибіотиків і нечутливі до індикаторних бактеріофагів міжнарод­ної класифікації. Факт захворювання госпіталізованих людей при зараженні малими дозами через фактори передачі на котрих збуд­ник не накопичується, свідчить про вибіркову підвищену вірулент­ність для людей (в той же час слабку вірулентність для мишей). Анти­генна структура госпітальних штамів відрізняється від негоспіталь­них. Сьогодні встановлено, що всі виявлені особливості госпіталь­них штамів обумовлені позахромосомним спадковим мате­ріалом – плазмідами. Виявлено, що госпітальна популяція S.t.m. за плазмід­ною характеристикою неоднорідна (10 варіантів плазмід­ної струк­тури), вона може циркулювати тільки в умовах стаціонару – поза лікарнями не зберігається як вид (може давати спорадичні випадки серед дітей раннього віку). Наряду із S. t. m. у деяких стаціо­нарах ви­­явлені інші сальмонели (S. wien, S. haifa).

У дітей до 2 років, хворих на сальмонельоз, після короткої інку­бації (до 7 днів) розвивається діарейний синдром, який супровод­жується виділенням у зовнішнє середовище великої кількості збуд­ника (107 – 108 в 1 г). Виділення збудника продовжується і в періоді реконсвалесценції, і далі до 2-3 місяців, і більше. Зараження від­бувається контактно – побутовим шляхом, але дуже своєрідно і, часті­ше всього, фактором передачі є руки працівників відділення, так як туалет дітей і їх годування здійснюють одні і тіж особи, вони заражають дітей, а також оточуючі предмети, медикаменти. Є дані про можливість передачі збудників через повітря (повітряно–крап­линний, повітряно-пиловий шлях передачі).

Ознаки госпітального сальмонельозу: 1) повільний розвиток спалахів; 2) естафетність передачі; 3) відсутність зв’язку з харчовими продуктами (особливо наглядно серед грудних дітей) і з водою; 4) висока контагіозність багатьох об’єктів, яких торкався хворий та обслуговуючий персонал; 5) високий ступінь збереження на об’єк­тах зовнішнього середовища (виявляють або біля ліжка хворого – тумбочка, стінка, чисте судно або на робочому місці медсестри - полиця, де зберігаються медикаменти, поверхня флакона з рідиною для ін’єкцій, з бікса, із стола з дезінфектантами). Знаходять збудни­­ка навіть після дезінфекції, спостерігаються повторні хвилі захво­рювань одно­типним збудником. В ураженому стаціонарі зупинити розвиток внутрішньолікарняного сальмонельозу надзвичайно важко, тому для боротьби проводять радикальні міри (закриття ста­ціонару, виписка всіх хворих, багаторазова дезінфекція по типу за­ключної з послідуючим косметичним ремонтом). В пологових будинках і дитячих стаціонарах повинно проводитись бактеріоло­гіч­не обсте­жен­ня персоналу при поступленні на роботу, а також за епідпока­заннями, при цьому фіксується увага на варіанті ІІR S.t.m. Особи, які виділяють збудника сануються. Вагітні обстежу­ються на кишко­ву групу. При наявності клінічних даних, породіль з проно­сом на­правляють в обсерваційний відділ. При плановій госпіталіз­ації у дитячі стаціонари необхідно в поліклініці провести бактеріо­ло­гічне обстеження дитини. При поступленні в ургентному порядку досліджується кал і сеча на сальмонельоз дитини і матері, при проно­сах їх госпіталізують в бокси. Основна увага в стаціонарах направ­лена на протиепідемічний режим, згідно з інструкціями – вологе при­бирання із застосуванням дезінфікуючих розчинів, постійне миття рук персоналом і їх дезіфекція після туалету дітей, перед годуванням. Змиви з об’єктів, як правило, позитивні там, де їх тор­кався тільки персонал, а де - тільки матері - змиви від’ємні. При закрит­ті стаціонару на карантин виписка дітей проводиться тільки додому, не можна переводити в інші стаціонари навіть незахворів­ших на сальмонельоз дітей. Всі хворі повинні бути негайно ізольо­вані, переведені в інфекційні стаціонари. Активне виявлення хворих і носіїв в пологових будинках відбувається при обстеженні всіх породіль і співробітників.

Колі-інфекція або колі-ентерити як самостійна ендогенна інфек­ція була спочатку описана на основі внутрішньолікарняних спа­лахів.

Кишкові палички, які викликають патологічний процес у кишеч­нику, підрозділяють на 3 групи:

1. Ентеропатогенні кишкові палички (ЕПКП), вегетація котрих в тонкому кишечнику, головним чином, у дітей до року, веде до розвитку колі-ентериту;

2. Ентероінвазійні дезинтерієподібні кишкові палички, які ви­кликають патологію у дистальному відділі товстого кишечника (хво­ріють частіше дорослі);

3. Ентеротоксигенні кишкові палички, викликають холеропо­діб­ний ентерит.

Внутрішньолікарняні спалахи в даний час, в основному, викли­каються І-групою (О
Вірусні гепатити становлять важливу проблему госпітальної патології, перш за все, вірусний гепатит В і Д, вірусний гепатит С, при котрих ведучим є парентеральний шлях передачі. Ці захво­рювання мають тривалий інкубаційний період 3-6 місяців, тому простежити, де хворий заразився, важко. Групами ризику на захво­рюваність на вірусні гепатити є, перш за все, медичні праців­ники (ла­боранти, маніпуляційні сестри, хірурги, стоматологи, гіне­кологи, працівники станції переливання крові, відділень гемодіазу). Медики хворіють на вірусні гепатити в 5 разів частіше, ніж інше населення. Другу велику групу складають ін’єкцінні наркомани, особи із невпорядкованим статевим життям, гомосексуалісти, повії. Досить часто люди заражаються в лікарнях (тублікарнях, шкірвен­диспансерах, гематологічних і хірургічних відділеннях, у відділенні гемодіалізу, стоматкабінетах), але захворювання розвивається після виписки із стаціонару через 2-6 місяців, тому людина не завжди пов’язує своє захворювання із перебуванням у стаціонарі. Причому багато безсимптомних форм і носійства (співвідношення маніфест­них і безсимптомних форм складає 1:100), при переливанні крові маніфестних форм більше (1 мл крові містить до 106-109 інфікуючих доз, тому достатньо проникнення мінімальної кількості інфікованої крові на інструментах, щоб людина заразилася на гепатит).

Для профілактики парентеральних гепатитів,також і ВІЛ-інфек­ції проводиться обстеження донорського матеріалу: крові, кістко­вого мозку, органів і тканин з використанням високоінформатив­них методів імунодіагностики (ІФА, ПЛР). Максимально скоро­чується застосування медичного інструментарію багаторазового використання і впроваджуються в практику інструменти одноразо­вого використання. Необхідно проводити роботу по обмеженню необґрунтованих інструментальних втручань і обстежень, ін’єкцій, інвазійних процедур. ВООЗ рекомендує впроваджувати програму “УМП” (універсальних мір профілактики), вона заснована на кон­цепції “кожен пацієнт може бути зараженим на вірусний гепатит і ВІЛ-інфекцію”. При надаванні допомоги будь-якому хворому треба дотримуватись правил перестороги. Особлива увага зверта­ється на недопущенні контакту з кров’ю хворих, як можливого фак­тора передачі. Медичний працівник повинен бути забезпечений сучасни­ми засобами індивідуального захисту (рукавиці, окуляри, маска, халат). Повинна проводитись дезінфекція і передстерилізацій­на об­робка голок, шприців багаторазового використання, опера­цій­ного, стоматологічного, гінекологічного та ендоскопічного інстру­мента­рію. В останній час служба крові веде активну роботу, пов’я­зану з контролем донорської крові на присутність HBs Ag, анти-HBc, анти­тіл до HCV, HDV, ВІЛ. Важливе значення має своєчасне тестування хворих із груп ризику на маркери вірусних гепатитів і ВІЛ-ін­фекцію. Профілактика ятрогенних вірусних гепатитів і ВІЛ- інфек­ції – це обов’язкова стерилізація медичного інструментарію, а та­кож забезпечення ЛПЗ одноразовим інструментом. Прово­диться вакцинація новонароджених проти гепатиту В в 1-ий день життя, в 1, 6 місяці, вакцинація дорослих - в групах ризику. Велике зна­чення має і саносвітня робота серед наркоманів, підлітків у нав­чальних закладах.

Інфекції дихальних шляхів при проникненні в стаціонар (хво­рий, носій), через виключну активність механізму передачі, мо­жуть розповсюджуватись дуже швидко. В дитячих стаціонарах не­безпеч­ні всі респіраторні інфекції, у дорослих стаціонарах можуть отри­мати розповсюдження грип та інші ГРВІ,кір,вітряна віспа, в рідкіс­них випадках – менінгококова, стрептококова інфек­ції, дифтерія. Занесення інфекції може пройти не поміченим, коли хво­рий посту­пає в інкубаційному періоді або з легкими або атипови­ми формами. Можуть занести інфекцію медичні працівники, які хво­­ріють на ГРЗ та продовжують працювати, або носій менінгококу, дифтерії серед персоналу. Розповсюдженою клінічною формою респі­раторної ВЛІ є стрептококові захворювання. До них відносяться скарлатина, гострі ураження дихальних шляхів, які перебігають з синдромом ГРЗ, гострого тонзиліту, бронхіту, пневмонії. Збудни­ком стрепто­ко­кової інфекції є b-гемолітичний стрептокок. Сприй­нятливість лю­дей до стрептококової інфекції висока.

Коли лікар бачить хворого з проявами катару верхніх дихаль­них шляхів, він не повинен ставити діагноз ГРВІ, тому що катар в дихальних шляхах може бути викликаний стрептококом, іншими бактеріальними збудниками. Треба поставити діагноз ГРЗ до етіо­логічного підтвердження.

Про кожного хворого на скарлатину надсилають повідомлен­ня у СЕС (ф. 058). Госпіталізацію проводять за клінічними і епіде­міологічними показаннями. Обов’язковій госпіталізації підлягають хворі з важким перебігом скарлатини.

Епідемічні показання для госпіталізації:

1) тих, що живуть в сімейних гуртожитках;

2) при наявності в сім’ї чи в комунальній квартирі інших дітей віком від 3 місяців до 7 років, що не хворіли на скарлатину;

3) дорослих, що працюють у дошкільних закладах, 1-2 класах школи, хірургічних та пологових відділеннях, лікарнях і поліклі­ніках для дітей, молочних кухнях.

Ізоляція хворого продовжується не менше ніж 10 днів від по­чатку захворювання. Реконвалесцентів - дітей, що відвідують дитячі заклади і перші два класи школи, допускають у колективи через 22 дні від початку захворювання. Реконвалесцентів - дорослих з декретованої групи переводять на 12 днів після клінічного одужан­ня на іншу роботу, де вони є епідемічно небезпечними. Тих контакт­них дітей, що спілкувалися з хворими у дома, не допускають у колектив дитячих закладів або 1-2 класів школи протягом 7 днів. За дорослими контактними, які працюють в названих закладах, здійснюють 7-денний медичний нагляд (без усунення від роботи). Якщо хворий залишається вдома, термін нагляду та карантину збільшується до 17 днів. У дитячому колективі встановлюють ка­ран­тин на 7 днів із щоденним оглядом ротоглотки та шкіри і термо­метрією. Виявлених хворих ізолюють від колективу на 12 днів, про­водять дезінфекцію, термінову профілактику проводять біцилі­ном, бензилпеніциліном, оксациліном.

Профілактичні заходи при респіраторних інфекціях: ретельний огляд дитини при поступленні в стаціонар, ізоляція всіх джерел ін­фекції (хворі, носії). Для виявлення носіїв у випадку ви­никнення спалаху дифтерії або менінгококової інфекції признача­ється обсте­ження всіх контактних осіб і персоналу, хворих, які три­валий час знаходяться в лікарні. В стаціонарі встановлюється режим каран­тину. Дезінфекція ефективна тільки при бактеріальних повіт­ряно-крапельних інфекціях. Якщо спалах набуває розмаху, можлива вакцинація. В якості екстреної профілактики можуть бути вико­ристані оксолінова мазь, дібазол, антибіотики, імуноглобуліни..
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   14

перейти в каталог файлов


связь с админом