Главная страница
qrcode

[Медкниги]Кузнецов В.И., Страчук А.Г. и др. Диагностика и лечение хронического панкреатита в амбулаторно-поликлинических усло... Российский университет дружбы народов кафедра общей врачебной практики


Скачать 45.86 Kb.
НазваниеРоссийский университет дружбы народов кафедра общей врачебной практики
Анкор[Медкниги]Кузнецов В.И., Страчук А.Г. и др. Диагностика и лечение хронического панкреатита в амбулаторно- поликлинических усло.
Дата25.01.2018
Размер45.86 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файла[Медкниги]Кузнецов В.И., Страчук А.Г. и др. Диагностика и лечени
ТипУчебно-методическое пособие
#58201
Каталогid326650029

С этим файлом связано 42 файл(ов). Среди них: и ещё 32 файл(а).
Показать все связанные файлы

РОССИЙСКИЙ   УНИВЕРСИТЕТ   ДРУЖБЫ   НАРОДОВ

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ

 

 

 

 

 

 

 

Кузнецов В.И., Страчук А.Г., Тедорадзе Р.В., Филимонюк А.В., Вялов С.С.

 

Диагностика и лечение хронического панкреатита

в амбулаторно-поликлинических условиях

 

Учебно-методическое пособие

 

 

 


 

 

 

Москва

2011

ВВЕДЕНИЕ
Хронический панкреатит – заболевание поджелудочной железы с прогрессирующим течением, характеризующееся воспалительным процессом во время обострения и постепенным замещением функционирующей паренхимы органа соединительной тканью с развитием недостаточности экзо- и эндокринной функции.

За последнее время отмечается рост заболеваемости острым и хроническим панкреатитом во всём мире, что вероятно связано с ростом алкоголизма и учащением заболеваний, большого дуоденального сосочка, а также увеличением в рационе питания животных жиров. В развитых странах регистрируется снижение среднего возраста в момент установления диагноза хронического панкреатита, увеличение доли женщин и удельного веса алкогольного панкреатита. Всё больше заболеваемость раком поджелудочной железы, который развивается на фоне хронического панкреатита. Заболеваемость хроническим панкреатитом составляет 4 – 8 случаев на 100 000 населения в год, а распространенность – 25 случаев на 100 000 населения.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Существует несколько классификаций хронического панкреатита, которые могут использоваться в работе, но ни одна из них не является идеальной и даже исчерпывающей.

МКБ-10

К86.0   Хронический панкреатит алкогольной этиологии.

К86.1   Другие хронические панкреатиты.

Марсельско-Римская классификация болезни (1989) основана на патоморфологических особенностях заболевания.

1.                Хронический обструктивный панкреатит.

2.                Хронический кальцифицирующий панкреатит.

3.                Хронический воспалительный (паренхиматозный) панкреатит.

4.                Фиброз поджелудочной железы.

 

 

В нашей стране наиболее часто используется классификация В.Т. Ивашкина, представленная ниже.

По этиологическому принципу.

1.                Билиарнозависимый.

2.                Алкогольный.

3.                Дисметаболический.

4.                Инфекционный.

5.                Идиопатический.

По морфологическому принципу.

1.   Интерстициально-отёчный.

2.   Паренхиматозный.

3.   Склеротический (индуративный).

4.   Гиперпластический (псевдотуморозный).

5.   Кистозный.

По клиническим проявлениям.

1.                Болевой.

2.                Гипосекреторный.

3.                Астеноневротический.

4.                Латентный.

5.                Сочетанный.

По характеру клинического течения.

1.       Редко рецидивирующий (обострения не более 1 – 2 раз в год).

2.       Часто рецидивирующий (обострения 3 – 4 раза в год).

3.       С постоянно присутствующей симптоматикой хронического пакреатита.

Осложнения.

1.        Нарушение желчеотделения.

2.        Воспалительные изменения, обусловленные повреждающим действием ферментов (парапанкреатит, «ферментативный» холецистит, киста, абсцесс, плеврит, пневмония, паранефрит).

3.        Эндокринные нарушения (панкреатогенный сахарный диабет).

4.        Портальная гипретензия.

ЭТИОЛОГИЯ
Хронический панкреатит может являться исходом острого, а также быть первично хроническим.

Большинство случаев хронического панкреатита обусловлено длительным воздействием на орган неблагоприятных факторов (алкоголь, острая, жирная пища), интоксикация свинцом, ртутью, мышьяком, фосфором. Определенную роль играет голодание, авитаминоз, ожирение.

Способствуют возникновению заболевания патологические процессы в двенадцатиперстной кишке и гепатобилиарной системе (желчнокаменная болезнь, дискинезии двенадцатиперстной кишки, язвенная болезнь, дуоденит). В последнее время в развитых странах отмечается уменьшение числа билиарных панкреатитов, что связано со значительным увеличением ранних хирургических вмешательств при желчнокаменной болезни.

Среди инфекций, которые могут приводить к воспалительным изменениям в поджелудочной железе, наиболее актуальными являются эпидемический паротит, сифилис, тифы, туберкулёз. К более редким причинам относятся муковисцидоз, лекарственные препараты, травмы, оперативные вмешательства на брюшной полости, гиперпаратиреоз. Кроме того, встречается наследственный и аутоиммунный панкреатит.

В амбулаторной практике чаще приходится сталкиваться с хроническим панкреатитом, как исходом острого. У мужчин заболевание, как правило, обусловлено злоупотреблением алкоголем, а у женщин наиболее частая причина – желчнокаменная болезнь.

 

 

ПАТОГЕНЕЗ
В основе патогенеза хронического панкреатита лежит самопереваривание железы собственными активированными ферментами (трипсиноген, химотрипсиноген, проэластаза, фосфолипаза А). Нарушение проходимости протоков в результате острого воспаления, вследствие формирования стенозов, конкрементов, кист приводит к развитию хронического панкреатита как исходу острого.

Один из механизмов возникновения алкогольного панкреатита представлен на рисунке. Кроме указанных факторов, алкоголь и ацетальдегид непосредственно оказывают повреждающее действие на паренхиму поджелудочной железы. Этанол способен вызывать спазм сфинктера Одди, а также, нарушая синтез фосфолипидов клеточных мембран, уменьшать устойчивость клеток к повреждающему действию ферментов. Курение увеличивает риск развития хронического панкреатита у лиц, злоупотребляющих алкоголем, причем этот риск зависит от количества выкуренных сигарет.
 

Патогенез алкогольного панкреатита

Другой основной причиной хронического панкреатита является желчнокаменная болезнь. Особенно опасны мелкие конкременты. Провоцирующими причинами билиарнозависимого панкреатита являются погрешности в диете (употребление острой, жирной пищи, газированных напитков), которые приводят к спазму желчного пузыря, миграции конкрементов, отёку и спазму сфинктера Одди.

При дуоденитах, дуоденальной дискинезии, дуоденостазе возможно повышение давления в просвете двенадцатиперстной кишки, что нарушает отток секрета из поджелудочной железы, а также может приводить к регургитации желчи и дуоденального содержимого в протоки поджелудочной железы. Все перечисленные факторы способствуют внутрипротоковой активации ферментов, что является пусковым механизмом болезни.

Менее часто хронический панкреатит может быть вызван лекарственными препаратами (до 2,0% всех случаев). К таким препаратам относят аспирин, азатиоприн, сульфаниламиды, тетрациклин, эстрогены, фуросемид, метронидазол, глюкокортикоиды и некоторые другие. Пагубное действие лекарств на поджелудочную железу связано с их возможностью активировать ферменты и приводить к повреждению ткани железы, а также стимулировать внешнесекреторную функцию и вместе с тем вязкость секрета.

 

ДИАГНОСТИКА
Клинически хронический панкреатит характеризуется болевым синдромом, диспептическим синдромом, экзо- и эндокринной недостаточностью, проявлениями осложнений заболевания.

 
 

Жалобы, анамнез и объективный статус
Характеристика боли

Локализация

Левое подреберье (при поражении хвоста железы).

Эпигастральная область (при поражении тела).

Справа от срединной линии (при патологии головки).

Опоясывающая, разлитая (при тотальном поражении органа).

 

Характер боли

 

Острая, постоянная тупая, давящая.

 

Связь с приемом пищи

 

Чаще возникает и усиливается после еды (через 30 – 40 минут), особенно после обильного приема пищи, употребления алкоголя, острой, жареной, жирной пищи.

 

Интенсивность в зависимости от положения тела

 

Усиление в положении лежа на спине, уменьшение сидя, при наклоне вперед.

 

Иррадиация

 

В область сердца, в левую лопатку, левое плечо, левую подвздошную область.

 

 

Диспептические явления не столь специфичны, как болевой синдром и наблюдаются в той или иной мере у всех больных. Характерны отрыжка, тошнота, рвота, возникающие в связи с дуоденостазом, дискинезией двенадцатиперстной кишки. Редко встречается изжога.

Экзокринная недостаточность

Недостаточность экзокринной функции может быть обусловлена уменьшением функционирующей паренхимы, вследствие её фиброза, а также нарушением оттока секрета.

Следствием внешнесекреторнй недостаточности является нарушение кишечного пищеварения, всасывания, избыточный бактериальный рост в тонкой кишке.

Проявления экзокринной недостаточности:   поносы, стеаторея, метеоризм, ощущение урчания в животе, похудание, потеря аппетита, признаки гиповитаминозов (дефицит жирорастворимых витаминов А, D, E, K).

Наиболее ранним признаком внешнесекреторной недостаточности является стеаторея, возникающая уже при незначительном снижении секреции (на 10%). Проявляется данный признак поносами, обильным, зловонным калом с жирным блеском.

Боязнь больного принимать пищу в связи с болью, возникающей после еды, а также нарушения кишечного всасывания рано или поздно приводят к похуданию.

Эндокринная недостаточность

Эндокринная недостаточность наступает в результате поражения клеток островкового аппарата. По мере усугубления страдания и гибели β-клеток, нарушается толерантность к глюкозе. Уровень её натощак может быть нормальным, а после приема пищи, богатой углеводами, возникает высокая и устойчивая гипергликемия. В дальнейшем может развиться сахарный диабет, особенностями которого являются склонность к гипогликемии, редкое развитие кетоацидоза, редкое возникновение микроангиопатий, потребность в низких дозах инсулина. Пероральные сахароснижающие препараты эффективны лишь в начальных стадиях заболевания.

Объективный статус

Пациенты, как правило, с пониженной массой тела. При осмотре можно заметить на коже груди, живота и спины ярко-красные или багровые пятна округлой формы, размерами до 1 – 3 мм («кровавые слезки»), не исчезающие при надавливании (симптом Тужилина), возникающие в результате действия активированных панкреатических ферментов. Кожа сухая, шелушится. Может наблюдаться глоссит и стоматит, как следствие гиповитаминоза.

Поджелудочная железа не пальпируется, за исключением случаев, когда имеют место кисты или опухоли больших размеров у худых пациентов. Отмечается болезненность в эпигастрии. При поражении хвоста железы – в точке Мейо-Робсона (левый реберно-позвоночный угол). Также может определяться френикус-симптом.
Лабораторные методы обследования
Анализ крови

Вид анализа

Изменение показателей

Общий анализ крови

↑ лейкоцитов;   ↑ СОЭ

Активность ферментов сыворотки

↑ амилазы,   ↑ липазы,

↑ эластазы

Глюкоза

гипергликемия

Следует отметить, что определение липазы в сыворотке крови более специфично, чем амилазы. Повышенные показатели эластазы в сыворотке сохраняются дольше, чем амилазы и липазы.

Копрограмма

Для хронического панкреатита характерна полифекалия (более 400 г/сутки), стеаторея, креаторея (10 и более мышечных волокон в поле зрения).
Инструментальные методы обследования
Ультразвуковое исследование.   Отмечается увеличение размеров железы, неоднородность структуры, снижение или усиление эхогенности, неровность контуров, кистозные изменения, деформация протоков железы.

Обзорная рентгенография живота может быть выполнена для выявления кальцинатов.

Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки помогает в диагностике дуоденостаза.

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография позволяет детально изучить структуру железы, выявить кистозные образования, опухоли.

Дуоденоскопия подтверждает или исключает патологию двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального сосочка.

Эндоскопическая ультрасонография в интрагастральной и интрадуоденальной позиции имеет диагностическую ценность для выявления патологии в терминальном отделе общего желчного протока, вирсунгова протока.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография – позволяет определить особенности состояния протоковой системы.

Следует отметить, что в условиях поликлиники из всех перечисленных методов, можно выполнить ультразвуковое исследование, рентгенологические исследования и дуоденоскопию. При необходимости можно направить пациента на компьютерную томографию поджелудочной железы.Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография выполняется в условиях стационара.

 

Дифференциальная диагностика

Заболевание

Симптомы и методы дифференциальной диагностики

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенный анамнез, сезонные обострения; данные эзофагогастродуоденоскопии

Желчнокаменная болезнь, холецистит

Боль в правом подреберье; данные ультразвукового исследования

Воспалительные заболевания кишечника

Колоноскопия, бактериологическое исследование кала, отсутствие нарушений эндокринной и экзокринной функции

Синдром абдоминальной ишемии

Характерный болевой синдром; данные ультразвукового исследования и аортографии

Рак поджелудочной железы

Возможно, отсутствие боли; данные ультразвукового исследования и компьютерной томографии

Остеохондроз позвоночника

с корешковым синдромом

Анамнез, характер боли; рентгенография позвоночника

 

 

Необходимость консультаций специалистов
С целью определения необходимости и показаний для хирургического лечения необходима консультация хирурга. При острой боли в животе также обязателен осмотр хирурга с решением вопроса о дальнейшей тактике.

В случае подозрения на рак поджелудочной железы показана консультация онколога.

Признаки недостаточности эндокринной функции являются показанием для консультации эндокринолога.

ЛЕЧЕНИЕ

Целью лечения любого заболевания является улучшение качества жизни пациента. В лечении хронического панкреатита этого можно достигнуть при купировании болевого синдрома, снижении панкреатической секреции и замещении экзокринной функции железы, а также коррекции эндокринной недостаточности.

Следует акцентировать внимание на то, что в случае тяжелого обострения с признаками острого панкреатита (сильная боль, рвота, интоксикация, гипотония, снижение диуреза) показана консультация хирурга с последующей госпитализацией в хирургический стационар. В амбулаторно-поликлинических условиях возможно лечение обострения хронического панкреатита не достигшего степени острого.

Диета направлена на обеспечение покоя поджелудочной железе. Пища принимается часто, малыми порциями (5- 6 раз в день).

В стадии обострения рекомендуется голод на 2 – 3 дня. Не менее 1,5 – 2,0 л жидкости в сутки: минеральная щелочная вода комнатной температуры без газов («Боржоми», «Славяновская», «Джермук», «Березовская», «Ессентуки №4»). Все продукты отварные, приготовленные на пару, рубленые, протертые. Калорийность 1800 – 2200 ккал, белок 80 –100 г (до 60% растительного происхождения). Резко ограничить жиры (до 40 – 60 г/сут.) и углеводы (до 200 – 240 г/сут.).

 

Рекомендуемые продукты в стадии обострения:

- овощные и крупяные супы-пюре;

- запеченные яблоки, компоты из сухофруктов, кисели, желе, муссы;

- крупы (гречневая, овсяная, рис, манка);

- пюре или суфле из моркови, кабачков, тыквы, кукурузы;

- нежирные сорта мяса, птицы, речной рыбы – в виде котлет, фрикаделек;

- обезжиренные молочные продукты;

- яичный белок – белковый омлет;

- сухое печенье, сухари, хлебцы.

Исключить продукты в период обострения:

- сырые овощи;

- фрукты и ягоды;

- грибы;

- жиры (кроме оливкового масла);

- жирные сорта мяса, птиц и рыб, гусь, утка, сало, мясные и рыбные бульоны, морепродукты;

- копчености, соленья, приправы, пряности, консервы, соусы, горчица;

- мягкий белый хлеб, черный хлеб;

- макароны, пшено, перловка, орехи, мак;

- любой алкоголь, газированные напитки, кислые соки, квас, кофе.

 

В стадии ремиссии в течение 2 – 3 месяцев дробное питание. Пища отварная, приготовленная на пару, тушеная, запеченная. Белков до 120 – 150 г/сут., углеводов 300 – 350 г. Калорийность 2500 – 2800 ккал/сут.

Рекомендуемые продукты в стадии ремиссии:

- овощные и крупяные супы с добавлением крупы, макаронных изделий;

- овощи (капуста брокколи, цветная, картофель отварной, зеленый горошек, листья салата, свекла, грибы – шампиньоны;

- фрукты (яблоки, груши, персики, абрикосы, черешня, бананы, авокадо);

- крупы – гречка, овсянка, перловка, манка, рис;

- молочные продукты с низким содержанием жира (сметана, творог, кефир, ряженка, йогурт, сыры, сливочное масло 30 г/сут.);

- сухари, белый хлеб, тосты, хлебцы, печенье;

- яйцо – одно в день;

- нежирные сорта мяса, птицы  рыбы.

Ограничить продукты в период ремиссии:

- жирные сорта мяса, рыбы, наваристые бульоны;

- сырые овощи: помидоры, перец, капуста белокочанная, лук, репа, баклажаны;

- кислые фрукты;

- острые, пряные, маринованные продукты, копчености;

- шоколад, мороженое, торты, блинчики, орехи;

- газированные напитки, кофе, алкоголь.

 

Со временем пациент самостоятельно может определить те продукты, которые приводят к обострению болевого синдрома и исключить их из рациона.

Купирование болевого синдрома

С целью лечения абдоминального болевого синдрома в амбулаторной практике используют парацетамол, метамизол натрия (анальгин), баралгин.

Парентеральные обезболивающие препараты и синтетические аналоги соматостатина используют при стационарном лечении, хотя их применение возможно и в условиях дневного стационара.

В связи с нарушениями моторной функции двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря, спазмом сфинктера Одди, необходимо назначение холиноблкаторов и миотропных спазмолитиков, которые, снимая спазм гладкой мускулатуры и снижая давление в протоковой системе, также обладают обезболивающим эффектом.

Неселективные миотропные спазмолитики:   но-шпа 40 -80 мг х 3 раза в день, папаверин 40 – 60 мг х 3 раза в день.

Селективные миотропные спазмолитики:   дицетел 50 – 100 мг х 3 раза в день, дюспаталин 200 мг х 2 раза в день.

М-холиноблокаторы:   атропина сульфат 0,1% - 1,0 в/м х 2 раза в день, бускопан 10 – 20 мг х 3 раза в день внутрь.

Обезболивающим эффектом в большей или меньшей степени, обладают и ферментные препараты, по принципу обратной связи, уменьшающие панкреатическую секрецию.

Уменьшение панкреатической секреции

При выраженном обострении необходим голод, холод на живот. С целью уменьшения функциональной активности железы назначают аналоги соматостатина (сандостатин, октреотид), блокаторы Н2 –рецепторов и ингибиторы протонной помпы (фамотидин, лосек 20 – 40 мг х 2 раза в день, в/в).

Ферментная терапия

Ферментные препараты при хроническом панкреатите с внешнесекреторной недостаточностью применяются пожизненно. Они показаны при поносе, снижении массы тела, стеаторее с потерей более 15 г жира в сутки.

Дозу препаратов можно снижать при уменьшении количества в рационе белков и жиров, а также при приемах пищи очень малыми порциями.

В случае слабо выраженных проявлений хронического панкреатита можно использовать препараты менее активные и дешевые. К ним относятся панкреатин, мезим форте, фестал Н. При выраженных проявлениях необходимо назначать устойчивые к действию желудочного сока и более дорогие препараты: креон 10000, креон 25000, панкреон, мезим форте 10000, панзинорм форте Н. Ферменты принимают с каждым приемом пищи.

Критериями адекватности ферментной терапии является прекращение поносов, увеличение или стабилизация массы тела, прекращение стеатореи и креатореи.

Причинами отсутствия эффекта от высоких доз ферментов (более 30 000 ЕД липазы) могут являться глистные инвазии кишечника, нарушение состава микрофлоры тонкой кишки, инактивация ферментов в двенадцатиперстной кишке при низком рН. Полноценное действие ферментных препаратов обеспечивается при рН в тонкой кишке меньше 5,0. В связи с этим рекомендуется сочетать прием ферментов с антисекреторными препаратами (блокаторы Н2 – рецепторов, ингибиторы протонной помпы). Следует отметить, что длительный прием ферментных препаратов не приводит к вторичной внешнесекреторной недостаточности.

Коррекцию эндокринной функции ПЖ необходимо согласовать с эндокринологом.

В случае развития перипанкреатита, что подтверждается данными ультразвукового исследования и компьютерной томографии), возможно назначение антибиотиков. В условиях поликлиники это может быть доксициклин 0,1 х 2 раза в день, метронидазол 0,5 х 3 раза в день, фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлоксацин), азитромицин.

Необходимо отметить, что у некоторых пациентов, длительно страдающих хроническим панкреатитом, могут развиться психические расстройства, связанные с изнуряющей болью, хронической интоксикацией ферментами, постоянным дефицитом витаминов. Таким пациентам показана витаминотерапия (особенно важны жирорастворимые витамины А, Д, Е, К), а также назначение седативных препаратов (седуксен, медазепам, амитриптилин).
ПРОГНОЗ

Во многом зависит от дисциплинированности пациента. При строгом соблюдении диеты и адекватной поддерживающей терапии, можно значительно сократить частоту обострений у 70% больных. Однако среди больных хроническим панкреатитом в 30% случаев возникают ранние осложнения. При двадцатилетнем анамнезе заболевания, риск развития рака поджелудочной железы повышается в 5 раз.


ПРОФИЛАКТИКА  ОБОСТРЕНИЙ

Больные хроническим панкреатитом наблюдаются в поликлинике, где 2 раза в год осматриваются терапевтом или гастроэнтерологом. Раз в год выполняется ультразвуковое исследование поджелудочной железы, печени, желчных путей, лабораторные исследования (общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, глюкоза крови, копрограмма, диастаза мочи). При необходимости выполняют эзофагогастродуоденоскопию, рентгеноскопию желудка.

С целью профилактики важно соблюдать диету, отказаться от курения и приема алкоголя, выполнять медикаментозные назначения (прием ферментов).

В период ремиссии болезни показано санаторно-курортное лечение (Ессентуки, Железноводск).

Вторичная профилактика билиарнозависимого панкреатита заключается в строгом соблюдении диеты и своевременном хирургическом лечении (холецистэктомия). При хроническом алкогольном панкреатите основной мерой профилактики обострений является воздержание от алкоголя, что у данной категории больных очень непросто, а порой, практически невозможно.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВОПРОСЫ  ДЛЯ  САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ  ПОДГОТОВКИ

 

1.           Дайте определение хронического панкреатита.

2.           Назовите основные причины развития хронического панкреатита.

3.           Каковы меры профилактики обострений ХП?

4.           Назовите критерии адекватности заместительной ферментной терапии.

5.           Какие препараты используют для купирования болевого синдрома при ХП?

6.           Какие инструментальные методы обследования используют для диагностики ХП?

7.           Какие особенности болевого синдрома имеют место при обострении ХП?

8.           С какой целью назначается копрограмма больным с подозрением на хронический панкреатит?

9.           Назовите особенности панкреатогенного сахарного диабета.

10.       Чем обусловлены психические нарушения у больных ХП?

11.       Каковы особенности патогенеза алкогольного панкреатита?

12.       Какие признаки ХП можно визуализировать при УЗ исследовании?

13.       Какие продукты питания следует исключить при обострении ХП?

14.       Назовите рекомендуемые продукты питания для больных ХП в период ремиссии.

 

 

 

СПИСОК  ЛИТЕРАТУРЫ

1.           Белопольский А.А., Кузнецов В.И., Васина Т.А.   Рациональное питание в общей врачебной практике:   Учебное пособие. – РУДН, 2010. – 38 с.

2.           Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение: руководство для врачей /под ред. А.В. Калинина, А.Ф. Логинова, А.И. Хазанова. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.:МЕДпресс-информ, 2011. – 864 с.

3.           Губергриц Н.Б.   Лечение панкреатитов. Ферментные препараты в гастроэнтерологии. – М.: Медпрактика, 2003. – 100 с.

4.           Калинин А.В., Хазанов А.И., Потехин Н.П., Джанашея Е.А.   Хронический панкреатит: этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение и профилактика. – Учебно-методическое пособие. – М.: ГИУВ МО РФ, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2006. – 50 с.

5.           Клинические рекомендации. Гастроэнтерология /под ред. В.Т. Ивашкина. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – 208 с.

6.           Полушкина Н.Н.   Диагностический справочник гастроэнтеролога. – М.: АСТ, 2007. – 670 с.

7.           Руководство по гастроэнтерологии /Под ред. Ф.И. Комарова, С.И. Рапопорта. – М.: ООО МИА, 2010. – 864 с.
перейти в каталог файлов


связь с админом