Главная страница

Сестринская история болезни Наименование учреждения


НазваниеСестринская история болезни Наименование учреждения
АнкорSkhema_istorii_bolezni.doc
Дата15.11.2016
Размер157 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаSkhema_istorii_bolezni.doc
ТипДокументы
#86
Каталогtopic29716377_25647104

С этим файлом связано 11 файл(ов). Среди них: Podrabotka_dlya_studentov_Ili_pervy_shag_k_bogatstvu.pdf, Klassifikatsia.zip, Karvasarskiy_B_D__39__39_Psikhoterapia_39__39.doc, Prezentatsia_na_temu_KhOBL.pptx, glaz.ppt, paukov_v_s_litvickii_p_f_patologiya.djvu, Express-analiz_elektrokardiogrammy.djvu и ещё 1 файл(а).
Показать все связанные файлы


Сестринская история болезни
Наименование учреждения

Дата и время обращения

Дата и время выписки _________________________________________________

Отделение

Переведен в отделение ________________________________________________

Проведено койко-дней ________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови Резус-принадлежность

Побочное действие лекарств

(название препаратов, характер побочного действия)
1.Фамилия, имя, отчество

2.Пол женский 3.Возраст

4.Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)
(вписать адрес, указав для приезжих – область, район, нас.пункт, адрес родственников и №тел.)

5.Место работы, профессия, должность _______

(для учащихся - место учебы; для детей - название детского учреждения, школы; для инвалидов род и группа инвалидности, ИОВ /да, нет/ (подчеркнуть)

6.Кем направлен больной_______

7.Направлен в стационар по экстренным показаниям:

да, нет, через _ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

8.Врачебный диагноз:

9.Сестринские диагнозы

Настоящие:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________-___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Потенциальные:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Куратор (Ф.И.О.) медсестры

I этап обследования
СБОР ДАННЫХ

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1.Причина обращения:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.Источник информации (подчеркнуть): пациент, медицинские документы,

медперсонал, семья, другие источники.

3.Жалобы пациента (на момент курации) с их детализацией

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ дополнительные данные по системам и органам

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

История болезни

С какого времени считает себя больным

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Начало заболевания (когда и как появились первые проявления, их характер)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Течение заболевания (последовательность проявления, периоды обострения и ремиссии, способы лечения, последнее ухудшение состояния)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

История жизни

Условия, в которых рос и развивался (развитие до школы, с какого возраста пошел в школу, успеваемость, сколько классов окончил, где учился далее, работает по специальности или нет)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Профессионально-производственные вредности (условия труда, проф. вредности)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания (включая детские)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Операции_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сексуальная жизнь (возраст, проблемы, предохранение, начало менструаций, периодичность, обильность, длительность, количество беременностей, аборты, выкидыши, менопауза – возраст)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Аллергоанамнез (непереносимость лекарств, бытовой химии, пищи, характер аллергической реакции: крапивница, отек Квинке, вазомоторный ринит и др.)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


  • Привычные интоксикации (курение, алкоголь, наркотики, лекарства)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  • Наследственность (отмечается здоровье и причины смерти родителей, братьев, сестер, особое внимание уделяется патологии, имеющей отношение к заболеванию)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



Дополнительные данные опроса


  • Способность к самообслуживанию (общая подвижность, подвижность в кровати, способность питаться, пользоваться туалетом)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  • Взаимодействие с членами семьи (состав семьи, поддержка родственников, есть/нет)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



Отношение к процедурам

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Психологический статус

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

А) Физические данные


1.Оценка тяжести состояния: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое (нужное подчеркнуть)

2. Сознание: _____________________________________________________________

3.Положение: (активное, пассивное, вынужденное (нужное подчеркнуть)

_______________________________________________________

4. Телосложение _____________________________________________________________

5. Температура _____________________________________________________________

6. Рост Вес

7.Состояние кожи и слизистых оболочек:

Цвет, отеки , тургор , влажность, следы расчесов _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6.Дефекты (рубцы, сыпи, пролежни, сосудистый рис.)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Осмотр по системам и органам

1Дыхательная система

  • Изменение голоса _________________ЧДД ______________________

  • Характер одышки (экспираторная, инспираторная, смешанная)

__________________________________________________________________________________

  • Характер дыхания (глубина, ритмичность, синхронность движений обеих половин грудной клетки

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  • Форма грудной клетки____________________________________________________

  • Пальпация грудной клетки (наличие болезненности, эластичность, голосовое дрожание )

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Аускультация (характер дыхания, наличие хрипов, крепитация шума трения плевры, бронхофония)

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перкуссия (сравнительная )

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  • Кашель _________________________________________________________

  • Мокрота. Наличие и характер, запах мокроты

Одышка

3.Сердечно-сосудистая система


  • Пульс (частота, ритмичность, наполнение, напряжение)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  • Артериальное давление на обеих руках:

__________________________________________________________________________________
4. Система органов пищеварения

  • Осмотр полости рта и зева (язык, налет, зубы, десны)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  • Живот (участие в акте дыхания, форма, симметричность, увеличение в объеме)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  • Пальпация живота

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


  • Пальпация печени и определение степени ее увеличения

  • Пальпация желчного пузыря

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5.Мочевыделительая система

Симптом Пастернацкого

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6.Эндокринная система

  • Характер оволосения: ________________________________________________

  • Распределение подкожно-жировой клетчатки:___________________________

  • Видимое увеличение щитовидной железы: ______________________________

  • Экзофтальм ________________________________________________________

  • Признаки акромегалии, ожирения, инфантилизма

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7.Нервная система

  • Вегетативная нервная система

Побледнения, потливости, слюнотечения, акроцианоз

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________

Нервно-психическая сфера и органы чувств

Внимание, ориентация во времени и пространстве

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Наличие менингиальных знаков

____________________________________________________________________________________

Двигательная сфера и координация движений

  • Тремор ____________________________________________________________

  • Нарушение походки _________________________________________________

  • Парезы, параличи___________________________________________________

  • Чувствительная сфера (боли, парастезии, гиперстезии)

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  • Зрение

  • _________________________________________________________________________

  • Слух

  • _________________________________________________________________________

  • Обоняние,

  • ________________________________________________________________________

  • Осязание________________________________________________________________

Костно-мышечная система (деформация скелета, суставов, атрофия мышц)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дополнительные данные обследования

  • Осмотр ран, дренажей

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  • Осмотр мест для инъекций

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Нарушенные потребности (подчеркнуть)

Дышать, есть, пить, выделять, поддерживать температуру, двигаться, спать, отдыхать, одеваться и раздеваться, быть чистым, избегать опасностей, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться).
Данные лабораторных и инструментальных обследований

Методы исследования

трактовка
лабораторные методы исследования





Биохимические методы исследования





Инструментальные методы исследования







Другие




II этап обследования

Сестринская диагностика
Сестринские диагнозы

Настоящие:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Потенциальные:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Проблема пациента__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



дата


Проблема пациента

План сестринских вмешательств

Реализация плана ухода

оценка







Цели ухода

Характер сестринских вмешательств

Краткосрочные

Долгосрочные




















Проблема пациента__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



дата


Проблема пациента

План сестринских вмешательств

Реализация плана ухода

оценка







Цели ухода

Характер сестринских вмешательств

Краткосрочные

Долгосрочные




















Проблема пациента__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



дата


Проблема пациента

План сестринских вмешательств

Реализация плана ухода

оценка







Цели ухода

Характер сестринских вмешательств

Краткосрочные

Долгосрочные




















Проблема пациента__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



дата


Проблема пациента

План сестринских вмешательств

Реализация плана ухода

оценка







Цели ухода

Характер сестринских вмешательств

Краткосрочные

Долгосрочные


















Дневник сестринского наблюдения








Дни пребывания













Сознание













Состояние













Режим













Диета













Гигиена (самостоятельна, помощь)













Сон













Аппетит













Стул













Мочеиспускание













Настроение













Двигательная активность













Кожа (цвет, чистая, сухая,

сыпь, пролежни и пр.)













Пульс













АД













ЧДД













Пальпация живота













Температура













Осложнения при введении лекарств













Осмотр на педикулез













Проблемы


























Состояние раны













Осмотр мест для инъекций













Посетители

















перейти в каталог файлов
связь с админом