Главная страница
qrcode

Схема истории болезни


НазваниеСхема истории болезни
Анкорskhema istorii bolezni.docx
Дата04.02.2017
Формат файлаdocx
Имя файлаskhema_istorii_bolezni.docx
ТипДокументы
#34249
Каталогregina102

С этим файлом связано 5 файл(ов). Среди них: Lindenbraten_L_D_-_Metodika_chtenia_rentgenovs.pdf, Ivashkin_V_T_-_Ratsionalnaya_farmakoterapia_zabo.pdf, metodika_analiza_rentgenogramm.pdf, Zapekina_V_A_-_Domashniy_gastroenterolog.djvu, infektsionnye_bolezni.zip, skhema_istorii_bolezni.docx.
Показать все связанные файлы

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О., возраст, пол, семейное положение, национальность, место жительства, профессия. 
Дата поступления в стационар.

Жалобы больного (к моменту поступления)
История настоящего заболевания
Характер развития заболевания: острое, подострое медленно прогрессирующее, ремиттирующее.
Факторы, предшествующие или сопутствующие началу заболевания (инфекции, интоксикации, физическое напряжение, травмы, волнения), распространенность, интенсивность, особенности (боли, анестезии, параличи, судороги и т.д.). 
Дальнейшее течение заболевания. Проведенное лечение и его результат. Трудоспособность во время болезни. Анализы и исследования, проведенные до поступления в клинику.

Общий анамнез
Наследственный и семейный анамнез. Составление генеалогической схемы, легенды. Психические и нервные болезни. Злокачественные новообразования в семье больного. Причины смерти в семье. Возраст и здоровье родителей при зачатии, родство между ними. Течение беременности и родов у матери. Развитие в раннем детстве (начало прорезывания зубов, сидения, стояния, ходьбы, развитие речи), питание в раннем детстве. Ночные страхи, ночное недержание мочи, припадки. Школьный период: когда начал учиться, как давалось учение, поведение, дисциплина, инициативность. Какие школьные предметы предпочитал. Способность к рисованию, музыке. Участие в кружковой работе. История жизни и поведение в различных жизненных ситуациях. Половая жизнь – начало половой жизни. Менструации, их характер. Беременность, роды, аборты. Перенесенные заболевания, интоксикации, травмы. Условия труда и быта в настоящее время.

Общий статус
Положение больного в момент обследования (поза и пр.). Общий вид. Вес, рост. Особенности строения и пороки развития: конфигурация черепа (долихоцефалия, брахицефалия, микроцефалия, «башенный череп», рахитический череп и др.), деформация ушных раковин, «волчья пасть», «заячья губа», узкое, высокое небо и пр.; осанка (лордоз, кифосколиоз позвоночника в том или ином отделе), форма грудной клетки («воронкообразная», «килевидная», реберный горб и др.); особенности строения конечностей (полидактилия, синдактилия, арахнодактилия, «полая стопа» и др.). Кожа (эластичность, пигментация, наличие родимых пятен и т.д.). Лимфатические узлы. Мышцы (общие сведения). Костный скелет. Щитовидная железа. Органы дыхания, кровообращения, пищеварения, мочеполовые. Температура тела. 
Неврологическое и психическое состояние
Функции черепных нервов
I пара. Обоняние: гипосмия, аносмия, дизосмия, обонятельные галлюцинации. 
II пара. Острота зрения, цветоощущение, поля зрения, глазное дно. 
III, IV, VI пары. Форма и величина зрачков, их равномерность, реакции на свет (прямая, содружественная), на аккомодацию и конвергенцию. Симптом Арджилл-Робертсона. Косоглазие (сходящееся, расходящееся, вертикальная дивергенция). Объем движений глазных яблок. Двоение. Экзофтальм и эноф тальм. Триада Горнера. 
V пара. Различные виды чувствительности на лице, слизистой рта и языка. Болевые точки на лице. Объем движений нижней челюсти. Трофика, тонус и сила жевательной мускулатуры. Корнеальный, конъюнктивальный, надбровный и нижнечелюстной рефлексы. 
VII пара. Симметричность лица в покое (ширина глазных щелей, положение бровей, крыльев носа, носогубных складок, углов рта,). Объем мимических движений (наморщивание лба, нахмуривание бровей, зажмуривание глаз, показ зубов), сила мышц. Вкусовая чувствительность передних 2/3 языка. 
VIII пара. Острота слуха, опыты Ринне, Вебера (слуховой паспорт). Головокружение (системное, несистемное, постоянное, приступообразное и др.). Нистагм (подробная характеристика). 
IX-X пары. Мягкое небо (симметричность, подвижность, положение язычка,). Глотание. Фонация. Рефлексы со слизистой мягкого неба и задней стенки глотки (живость, симмитричность). Вкусовая чувствительность задней 1/3 языка. 
XI пара. Положение головы. Повороты головы, поднимание плеч. Состояние грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц (трофика, тонус, сила). Фасцикуляции, гиперкинезы. 
XII пара. Объем движений языка, его трофика, положение при высовывании. Фибриллярные подергивания. Механическая возбудимость (миотоническая реакция).

Двигательные функции
Атрофии мышц, их распространенность, выраженность, фибриллярные и фасцикулярные подергивания, механическая и электрическая возбудимость мышц и нервов. 
Активные движения: объем, скорость. Сила мышц. Проба Барре на скрытый парез. Физиологические синкинезии, их выраженность. Патологические синкинезии: глобальные, координационные, имитационные. Гиперкинезы: дрожание, хорея, атетоз, тики, торзионный спазм и др. Заторможенность и скованность движений. 
Пассивные движения: их объем. Тонус мышц (атония, гипотония, ригидность, спастичность, дистония). Постуральные рефлексы. 
Координация движений: пальце-носовая, указательная и пяточно-коленная пробы. Дисметрия. Диадохокинез (пронация, супинация). Статика (устойчивость в позе Ромберга), симптом Ромберга. Походка (подробное описание ее). 
Мимика. Речь: скандированная, эксплозивная, дизартрия, анартрия, тахилалия, брадилалия, заикание, мутизм.

Рефлексы
Периостальные рефлексы: надлопаточный, с шиловидных отростков лучевой и локтевой костей, косто-абдоминальный. 
Сухожильные рефлексы: с сухожилия двуглавой и трехглавой мышц, коленные и ахилловы. Клонусы.
Суставные рефлексы: Майера, Лери. 
Кожные рефлексы: брюшные, кремастерные (у мужчин), подошвенные. 
Патологические рефлексы: Бабинского, Гордона, Шефера, Оппенгейма, Бехтерева, Менделя-Бехтерева, Россолимо, Жуковского. 
Сосательный, хоботковый, ладонно-подбородочный рефлексы, защитные рефлексы.

Чувствительные функции
Боли, парестезии – характер, степень, локализация. Болевые точки. Симптомы натяжения Нери, Ласега, Вассермана, Мацкевича, Сикара, Турина и др.
Чувствительность: болевая, температурная, тактильная, вибрационная, мышечно-суставная (чувство движения и положения). Двумерно-пространственное чувство, дискриминация, стереогноз, чувство локализации. В отношении всех видов чувствительности определяется характер расстройства (анестезия, гипестезия, гиперестезия, гиперпатия) с занесением на схему.

Менингеальные симптомы
Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), Симптом подвешивания Лесажа (у детей).

Вегетативно-трофические функции
Дермографизм местный и рефлекторный. Температура кожи. Салоотделение. Слюноотделение. Потоотделение. Пиломоторная реакция и рефлекс. Ортоклиностатическая проба. Глазосердечный рефлекс. Рефлекс Чермака, болезненность солнечного сплетения и шейных симпатических узлов. Трофические расстройства кожи. Пролежни. Артропатия.

Функции тазовых органов
Задержка мочи и кала. Недержание. Учащенные позывы.

Высшие корковые функции
Исследование рецептивной речи. Понимание смысла слов. Показывание называемых предметов. Различение близких фонем (ба-па, да-та). Улавливание умышленно извращенных слов (птул, допаты, пвойник, ламба). Понимание смысла целых фраз. Понимание и выполнение инструкций, осмысленных и нелепых, например: «прикоснитесь пальцем к уху», «положите кровать на голову» и т.д. Понимание пословиц «не плюй в колодец – пригодится воды напиться». «Не в свои сани не садись», и т.д. Понимание смысловых отношений: брат отца, отец брата – есть ли в этом какая-нибудь разница. Понимание рассказа. 
Исследование экспрессивной речи: если нет плавной спонтанной речи, то возможно ли повторение отдельных слогов, более или менее сложных слов, коротких фраз. Называние показываемых предметов, действий врача (без подсказки, с подсказкой). 
Составление фраз (предложение) из ряда слов, данных в именительном падеже или в неопределенной форме. 
Письменная речь: списывание печатными буквами и прописными, письмо под диктовку, привычное (автоматизированное) письмо: имя, фамилия, адрес, дни, месяцы. Написание показываемых предметов. 
Чтение: чтение слов, коротких фраз вслух и про себя. Выполнение инструкций, написанных на бумаге. Рассказывание прочитанного. 
Счет: запись и прочтение однозначных и многозначных чисел. Автоматизированный счет (таблица умножения), сложение и вычитание однозначных чисел. 
Исследование на предмет выявления апраксий. Выполнение больным умывания, одевания, причесывания. Способность производить простые движения: закрыть глаза, высунуть язык, наморщить лоб, растопырить пальцы. Действия с реальными предметами: посолить хлеб, налить в стакан воды, зажечь спичку. Действия с воображаемыми предметами: показать как надо шить на швейной машинке, как забивают гвозди в стену. 
Выполнение тестов: как поманить пальцем, как послать воздушный поцелуй, погрозить пальцем и т.д. 
Подражание действиям врача, стоящего рядом с ним, напротив него. Самостоятельное конструирование домика из спичек, из кубиков – забора. Умение складывать в одно целое бумажный квадрат, разрезанный на части или разрезанный на части бумажный рисунок при предъявлении копии последнего или без предъявления ее.

Психические функции
Состояние сознания: ориентировка в отношении самого себя и окружающих, в отношении места и времени. 
Поведение при обследовании: отношение к обследованию, отношение к своему заболеванию (сознание болезни, критическое и эмоциональное отношение к своему заболеванию). Настроение. Раздражительность. Утомляемость. Галлюцинаторные, бредовые, навязчивые явления. Память, внимание, сообразительность. 
Мышление: темп, связность, наклонность к конкретному или абстрактному мышлению. 
Сон, глубина сна, быстрота засыпания, пробуждения, сновидения.

Данные дополнительных исследований
Синдромный диагноз, его обоснование
Топический диагноз, его обоснование
Клинический диагноз, его обоснование
Дифференциальный диагноз 
Лечение, профилактика
Эпикриз с указанием прогноза заболевания (трудовой, жизненный, выздоровления)
перейти в каталог файлов


связь с админом