Главная страница
qrcode

Почки л1. Симптомы заболеваний почек и мочевыводящих путей Проф. В. А. Добронравов


НазваниеСимптомы заболеваний почек и мочевыводящих путей Проф. В. А. Добронравов
АнкорПочки л1.ppt
Дата15.11.2016
Размер7,21 Mb.
Формат файлаppt
Имя файлаPochki_l1.ppt
ТипДокументы
#4747
Каталогid20233595

С этим файлом связано 32 файл(ов). Среди них: Meningokokkovaya_infektsia.ppt.ppt, [MedBooks-Медкниги]Гиперлипопротениемии.ppt.ppt, Менингококковая инфекция.ppt.ppt, MedBooks-Medknigi_Infektsia_vyzvannaya_C_difficile.pdf и ещё 22 файл(а).
Показать все связанные файлы


Симптомы заболеваний почек и мочевыводящих путей


Проф. В.А.Добронравов





Votive bronze replica of a kidney dating from the 13th century B.C. from Karageorghis V, Excavations at Kition. Reproduced with permission from Marketos SG. Hippocratic Medicine and Nephrology. in: History of Nephrology. Vol 1. Eknoyan G, De Santo NG, Capasso G, Massry SG. Karger, Basel. 1994.

















Основные функции почек


Гомеостатичечские - поддержание состава тела


Осморегулирующая - осмолярность


Волюморегулирующая - Жидкость


Ионорегулирующая - Электролиты


Кислотнорегулируящая - рН


Дезинтоксикационная


Выведение экзо-, эндогенных веществ


Трансформация токсических веществ


Метаболические


    Белковый/аминокислотный обмен
    Глюконеогенез
    Метаболизм липопротеидов

    Эндокринная/паракриннная



    Биосинтез ренина
    Биосинтез эритропоэтина
    Биосинтез активных форм витамина D3 (кальцитриола)
    Биосинтез почечных простагландинов
    Биосинтез почечного (гландулярного) калликреина



Основные клинические симптомы заболеваний почек и МВП


Анамнестические и физикальные


Боль


Дизурические расстройства


Увеличение размеров органа


Отеки


Изменение суточного количества и ритма отделения мочи


Визуальные изменения внешних свойств мочи


Артериальная гипертензия


Симптомы эндогенной уремической интоксикации





Варианты боли при патологии МВС


Растяжение/повреждение почечной капсулы


Воспаление/ирритация паранефрия


Изменение тонуса МВП, спазм/дистензия (мочеточник, лоханка, м.пузырь)


Воспаление/раздражение нижних отделов МВП (м.пузыря, уретры)





Растяжение почечной капсулы


    Возникает в результате локального/диффузного увеличения объема органа
    Воспалительный отек почки/ее части
    Нарушение оттока мочи
    Нарушение оттока крови



Боль при растяжении капсулы



Определение зон болезненности в поясничной области


Поколачивание по пояснице – несильные удары в области проекции почек


Надавливание в области костовертебрального угла





Боль в пояснице при паранефральных процессах


Ирритация/воспаление паранефрия возникает в случаях перехода патологического процесса из почки за пределы ее капсулы, обычно вследствие нарушения ее целостности






при внезапной обструкции мочеточника (конкрементом, сгустком крови, тканевым детритом)


с последующим развитием спазма гладкой мускулатуры в месте обструкции


и увеличением давления мочи в вышележащих отделах МВП, растяжением мочеточника и лоханки


Увеличением объема почки


(+капсулярный компонент)






Обычно односторонняя


Внезапное начало


Тяжелая


Иррадиация вниз *


Сочетается с выраженным беспокойством


Спазмолитики дают временный эффект





Локализация боли при почечной колике


Обструкция в районе пиелоуретрального сегмента - высокая поясничная локализация боли; ее распространение кпереди, через верхний квадрант живота.


Обструкция в средней трети мочеточника - поясница, фланк, с иррадиацией вниз и латерально, через нижний квадрант живота.


Обструкция в нижнем сегменте мочеточника – латеральный отдел нижнего квадранта живота, паховая область, наружные половые органы.





Боли при поражении нижних отделов МВС


Надлобковая область и/или уретра


Возникают при мочеиспускании - stranguria


Сочетаются с частыми позывами


И частым мочеиспусканием небольшими порциями - рollakiuria





изменения органа при пальпации


Задачи пальпация почек


    получить предварительную информацию об увеличении или изменении местоположения органа
    болезненность, гладкость поверхности, локальные образования

    Ограничения эффективности пальпации почки



    ожирение, развитая мускулатура живота, асцит, метеоризм, гепато- и спленомегалия, беременность



увеличение органа при пальпации


Анатомически нижний полюс находится на уровне L1


Смещение органа с дыханием незначительное


Поэтому почка доступна пальпации лишь


    при большей ее подвижности
    значительном увеличении (> х1.5 раза).




Глубокой пальпации почек предшествует ориентировочная пальпация, которая иногда позволяет обнаружить существенное одно- или двухстороннее увеличение органа. В этом случае, более агрессивная глубокая пальпация не показана, из-за риска травматизации почки (кисты).



двухстороннее увеличение почек при пальпации


Характерно для поликистоза почек.


    почки легко пальпируемы, зачастую уже при проведении поверхностной пальпации, имеют неровную поверхность

    Ряд хронических и острых паренхиматозных заболеваний почек могут приводить к двухстороннему увеличению объема органа, что скорее можно определить при сонографии, чем при пальпаторном исследовании, так как длинник почки увеличивается только на 20-30%.




Отеком


называется избыточное скопление жидкости в интерстициальном пространстве.


Периферический отек


- Увеличение объема подкожной клетчатки





Общие отеки


Скрытые


(3-4 литра)


Диагностика:


Контроль веса тела


Учет выпитой и выделенной жидкости





Патогенетические факторы отеков


Уровень гидростатического давления крови


Уровень онкотического давления крови


Величина гидростатического давления интерстициальной жидкости


Величина онкотического давления интерстициальной жидкости


Состояние проницаемости стенок капилляров





Патогенез почечных отеков



Отеки при паренхиматозных заболевания почек


Нефротические


Нефритические





Нефритический отек лица (малые отеки=пастозность)



Нефротические отеки




Развиваются быстро и даже внезапно (утренние отеки)


на лице





Клиническая характеристика почечных отеков (2)


Редко - другие части тела


Всегда «мягкие» при пальпации


Динамичные





Изменения суточного объема (диуреза) и ритма отделения мочи


Олигурия/Анурия


Полиурия


Никтурия





Олигурия


выделение мочи за сутки в количестве менее 400 мл или < 20 мл/час в случае установки мочевого катетера (при отсутствии существенных внепочечных потерь жидкости и инфравезикальной обструкции !).

Анурия – полное отсутствие отделения мочи (<100 мл).





Предварительная диагностика ↓диуреза







Полиурия отделение мочи в количестве > 3 л/сутки


1.010


> 300 мосм/кг


Осмотический диурез


Глюкоза (сахарный диабет)


Мочевина


Введение NaCl, NaHCO3


Cнижение реабсорбции осмотически активных веществ в канальцах





Никтурия


В норме дневной диурез составляет 2/3 от общего суточного количества мочи.


Увеличение отделения мочи ночью носит название никтурии.


Гипостенурия


Изогипостенурия





Причины никтурии


Снижение концентрационной способности почек (клинический признак поражения канальцев)


Отечный синдром


    Сердечная недостаточность
    Нефротический синдром
    Цирроз печени

    Нарушение суточного ритма экскреции АДГ



    Детский энурез
    Старческий возраст (>80 лет)
    Алкоголь

    Урологическая патология (мочевой пузырь, простата)






Цвет мочи


Розовый/красный - кровь/Hb/миоглобин анилиновые красители (сладости), антроцианиды (свекла), порфирины (при стоянии), лек-ва (phenindione),


Оранжевый – уробилиногенурия, лекарства (антрахиноны – слабительные, рифампицин)


Желтыйконъюгированный БР, лек-ва - мепакрин, фенацетин, рибофлавин





Цвет мочи


Коричневый/черныймиоглобин (при стоянии), меланин (при стоянии), алкаптонурия,


Коричневый Hb, миоглобин (при стоянии), лек-ва: фуразолидон,L-ДОФА, ниридазол


Зеленый/черный – лизол, фенол


Синий/зеленыйpseudomonas, метиленовый синий





Другие изменения внешнего вида мочи


Молочная/мутная


    кристаллы уратов (в кислой моче)
    нерастворимые фосфаты (щелочная моча)
    инфекция (пиурия)
    хилурия

    Пенистая – белок в моче???




Гематурия def: > 2 эритроцитов в п/з(x400)



Гематурия Hematuria


microhаematuria – эритроциты в моче без изменения ее окраски


macrohаematuria - эритроциты в моче + типичные изменения ее окраски





Макрогематурия


Инициальная (уретра, простата)


Терминальная (мочевой пузырь, простата)


Тотальная (почки, лоханка, мочеточники)





Этиология гематурии



Механизмы почечной гематурии





Дисморфия и нормоморфия эритроцитов в моче




С – измененные эритроциты (акантоциты)


(R. A. Cohen, R. S. Brown, N Engl J Med 2003;348:2330)





Прохождение эритроцитов через тонкую БМ



Признаки гломерулярной гематурии



Начать отсюда





Сканирующая электронная микрофотография эндотелия





Сканирующая электронная микрофотография гломерулы (подоциты)





Молекулярная структура щелевой диафрагмы







Протеинурия


Нормальный уровень белка в моче (80+30 мг/сутки)


<30 мг/сут альбумина


Низкомолекулярные белки


    легкие цепи
    Лизоцим
    Бета-2 МГ (неоплазмы)
    Белок Тамма-Хорсфала



Значения протеинурии в норме



Механизмы протеинурии


Гиперпродукция низкомолекулярных (способных к фильтрации) белков


    Миелома BJ (легкие цепи)
    Мио-, Hb-урия
    Лизоцим (миеломоноцитарный лейкоз)
    Бета-2 МГ (неоплазмы)



Механизмы протеинурии


2. Клубочковая


    Диаметр пор
    Отр. Заряд ГБМ
    Глом.давление
    Нарушения цитоскелета подоцитов и щелевой диафрагмы

    3. Канальцевая



    Реабсорбция белка



4. Тканевая протеинурия (воспаление/опухоли эпителия МВП)



Величина протеинурии при разных ее вариантах



Электрофоретическая картина распределения белков мочи при различных видах протеинурии [R.A. Lafayette et al., 2001]



альбуминурия


Норма


    <30 мг/сутки

    Количественно - требует специальной лаб.техники (относительно дорогостоящей)


    Полуколичественно -Тест-полоски




Пиурия-лейкоцитурия (Pyuria /leucocyturia)


5 лейкоцитов в п/з (X400)


Причины


    Инфекционное воспаление МВП (верхние, нижние) – обычно сопровождается дизурией/бактериурией
    «Стерильная» лейкоцитурия (+proteinuria/hematuria) может отражать аутоиммунное воспаление почек



Pyuria (leucocyturia)



Бактериурия


>100000 микробных колоний


> 100 достаточно при наличиии симптоматики


Указывает на микробную контаминацию мочи






(d) Сквамозные клетки (фазово-контрастная микроскопия 400×).





Диагностическое значение


(d) Сквамозные клетки





Цилиндрурия


мочевые цилиндры состоят из матрикса ( Tamm-Horsfall mucoprotein) в форме дистального канальца, где они и образуются


Гиалиновые


Зернистые (гранулярные)


восковидные


эритроцитарные


лейкоцитарные


Из клеток канальцевого эпителия





Гиалиновый ц. (только mucoprotein) может быть у здоровых и при различной патологии почек



Зернистый/гранулярный (гранулы м.б. образованы плазменными белками (мелкие) и вставленными в этот матрикс клетками с дегенерацией (крупные)



Восковдные (широкие) ц. – образуются в дилатированных канальцах из-за атрофии на фоне ОПН/ХПН



Цилиндры


(a) эритроцитарный (Hb)


(b) Лейкоцитарный


(c) Эпителиальный


(d) Жировой (липидные капли)


(phase-contrast microscopy, original magnification 400×).





Эритроцитарные цилиндры – заболевания почек=клубочки



Лейкоцитарные цилиндры = лейкоциты + белковый матрикс Диагностическое значение: ТИИ (инфекция ВМВП)



Ц. из эпителиальных клеток канальцев -плотные аггломераты слущенных эпителиоцитов в гиалиновом матриксе









Pathophysiologic factors most frequently implicated in the development of hypertension. These factors represent a combination of genetic and environmental influences







Почечная артериальная гипертензия



Основные механизмы почечной гипертензии


Задержка Na+ и воды (объемзависимая АГ)


Активация прессорных систем организма





Патогенез объемзависимой почечной паренхиматозной АГ



Активация прессорных систем при почечной АГ


Активация симпатической нервной системы


Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)


выработки эндотелина-1 и/или ухудшение его почечного клиренса





Ренин-ангиотензин-альдостероновая система


Ферменты


    Ренин
    Ангиотензинпревращающий фермент (кининаза II или диспептидилкарбоксипептидаза)

    Гормоны



    Ангиотензин I
    Ангиотензин II
    Альдостерон

    Рецепторы



    Ангиотензиновые рецепторы I (АТ1)
    Ангиотензиновые рецепторы II (АТ2)



Регуляция секреции ренина ЮГА почек


Снижение перфузионного давления


 концентрации Na+ и Cl- в дистальных канальцах


 тонуса симпатической нервной системы





Участие РААС в патогенезе АГ



Гломерулярная гиперфильтрация/гипертензия –важный неиммунный мех-зм прогрессирования ХБП




Снижение выработки простагландинов мозговым веществом почки (PGA, PGE)


Снижение выработки NO (ингибирование NO-синтетазы)





Вазоренальная гипертензия


Одно- или двухсторонний стеноз a. renalis


Атеросклероз


Фибромускулярная дисплазия







Клинические симптомы, подозрительные на наличие вазоренальной гипертензии


Начало АГ в возрасте до 30 лет или после 55 лет


Внезапное начало высокой АГ (за год до обращения к врачу)


Злокачественная гипертензия с тяжелой ретинопатией


Резистентная артериальная гипертензия


Внезапное ухудшение в течении АГ


Отсутствие семейного анамнеза в отношении АГ


Существенная асимметрия размеров почек по данным УЗИ






Клинические


Артериальная гипертензия


Отеки


Боли в поясничной области


Дизурические расстройства






слабость, недомогание, головная боль, боли в мышцах, гиперемия кожных покровов


лихорадка


Диспепсия


Лабораторные симптомы


лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ, токсическая зернистость нейтрофилов


12-глобулинов и фибриногена


СРБ






Клинические


Артериальная гипертензия


Отеки


Боли в поясничной области


Дизурические расстройства







Основные признаки боли при постепенном развитии отека почечной паренхимы (аутоиммунное воспаление)


Интенсивность –дискомфорт/тяжесть


Локализация поясница с 2-х сторон


Иррадиация - нет


Постоянная


Спазмолитики не дают эффекта





Структура клубочка



Гломерулярно-базальный барьер



перейти в каталог файлов


связь с админом