Главная страница
qrcode

Топографическая анатомия и оперативная хирургия областей плеча и плечевого сустава


НазваниеТопографическая анатомия и оперативная хирургия областей плеча и плечевого сустава
Дата16.10.2019
Размер0.98 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаTA_i_OPKh_oblastey_plecha_i_plechevogo_sustava.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#157857
Каталог
Топографическая анатомия и оперативная
хирургия областей плеча и плечевого сустава
Невструева В.В., Забавина А.М., Красильникова К.М.
Под редакцией д.м.н. Вищипанова А.С.
Плечевой сустав
Образован:
головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки
Суставная капсула прикрепляется:
• по наружному краю суставной губы и по анатомической шейки.
• На внутренней поверхности плечевой кости капсула доходит до хирургической шейки. Капсула тонкая, укрепляется Lig. сoracohumerale и Ligg. Glenohumeralia.
• Нижнемедиальный участок сустава капсулы не прикрыт мышцами, поэтому там часто бывают вывихи.
К суставной капсуле прилежат: o Спереди -m. subscapularis, m. coracobrachialis, caput breve m. bicipitis brachii. o Сзади -m.supraspinatus, m.infraspinatus , m. teres minor. o Снаружи и сверху сустав покрыт - m. deltoideus. o Снизу находится -caput longum m. tricipitis brachii.
Синовиальные сумки
(уменьшают силу трения и предупреждает повреждение сухожилий и мышц при
движении у выступающих костных структур):
- подсухожильная подлопаточная сумка
- сумка клювовидно-плечевой мышцы
-межбугорковое синовиальное влагалище
-поддельтовидная синовиальная сумка
-подакроминальная
Завороты:
§
Подмышечный -между подлопаточной мышцей и началом длинной головки трехглавой мышцы
§
Межбугорковый синовиальное влагалище
1
Вищипанов А.С.
сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча
§
Подлопаточный -синовиальная сумка подлопаточной мышцы
Кровоснабжение плечевого сустава: aa.circumflexa humeri anterior et pоsterior и a. thoracoacromialis.
Венозный отток: по одноименным венам, сопровождающим артерии
Лимфоотток: в надключичные и подмышечные лимфатические узлы
Иннервация: n. аxillaris и n.suprascapularis
Особенности у детей: недоразвитие суставных поверхностей и суставной губы.
Суставная капсула плотная, натянутая, в области подмышечного заворота образует складки.
Пункция сустава
2
Вищипанов А.С.
Область плеча
I. ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА
Внешние ориентиры:
Места прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышцы спины, двуглавая мышца плеча, внутренний и наружный надмыщелки плеча, медиальная и латеральная борозды у соответствующих краев двуглавой мышцы плеча.
Границы:
ü
Верхняя граница области проходит по линии, соединяющей точки прикрепления к плечу большой грудной и широчайшей мышцы спины
ü
Нижняя граница проводится через точки, расположенные на 4 см выше надмыщелков плеча
ü
Боковые границы соответствуют вертикальным линиям, проведенным вверх от надмыщелков.
Послойное строение:
1. Кожа (n. cutaneus brachii medialis, из медиального пучка плечевого сплетения)
2. ПЖК рыхлая
3. Поверхностная фасция.
Подкожные образования:
v
С медиальной стороны (вдоль sulcus bicipitalis medialis) в нижней трети плеча располагается медиальная подкожная вена руки, v. basilica, а рядом с ней ветви n.
cutaneus antebrachii medialis. v
С латеральной стороны, вдоль sulcus bicipitalis lateralis, на всем ее протяжении проходит латеральная подкожная вена руки, v. cephalica, которая у верхней границы области переходит в sulcus deltopectoralis.
4. Собственная фасция.
От внутренней поверхности собственной фасции с медиальной и латеральной стороны к плечевой кости отходят межмышечные перегородки (septa intermusculare laterale et
mediale), в результате чего на плече образуются два фасциальных ложа: переднее и заднее.
Содержимое переднего ложа:
• лежащие глубже клювовидно-плечевая (верхняя треть плеча), короткая головка двуглавой мышцы плеча и плечевая (две нижние трети плеча),
• а поверхностно — длинная головка двуглавой мышцы плеча. Плечевую мышцу, или мышцу Кассериб [Casserio], покрывает глубокая фасция.
Главный сосудисто-нервный пучок
—
срединный нерв
. На плече ветвей не дает. В верхней трети плеча нерв лежит кнаружи от плечевой артерии; в нижней трети проходит медиальней артерии
3
Вищипанов А.С.
—
плечевая артерия
: в верхней трети плеча от артерии отходит глубокая артерия плеча (вместе с лучевым нервом уходит в заднее фасциальное ложе); в средней трети от нее отходит верхняя коллатеральная артерия; в нижней трети- нижняя коллатеральная локтевая артерия.
Проекции на кожу главных сосудисто-нервных образований
Проекция a. brachialis и n. medianus проводится от точки на границе передней и средней трети линии, определяющей верхнюю границу области, до середины локтевого сгиба или, точнее, на 1 см медиальнее сухожилия двуглавой мышцы плеча.
*Если sulcus bicipitalis medialis хорошо выражена, то проекционная
линия плечевого сосудисто-нервного пучка с ней совпадает. По этой
же линии проецируется v. basilica.
Проекция n. ulnaris в верхней трети плеча соответствует проекции основного сосудистонервного пучка, а от точки между верхней и средней третью уклоняется в медиальную сторону до точки, расположенной на 1 см латеральнее верхушки медиального надмыщелка (у основания надмыщелка).
Проекция n. radialis проецируется на кожу передней поверхности в нижней трети плеча по ходу латеральной борозды.
Связь клетчатки передней области плеча с соседними областями
ü
По ходу клетчатки, окружающей главный сосудисто-нервный пучок, клетчатка переднего фасциального ложа плеча проксимально связана с клетчаткой подмышечной ямки.
ü
В дистальном направлении она связана с клетчаткой передней локтевой области.
ü
По ходу лучевого нерва - с задним фасциальным ложем плеча.
ü
Через канал Пирогова — с подкожной жировой клетчаткой.
II. ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА
Внешние ориентиры.
Широчайшая мышца спины, где она прикрепляется к плечу, дельтовидная мышца, выпуклость трехглавой мышцы плеча, медиальный и латеральный надмыщелки плечевой кости.
Границы.
Верхняя граница проходит косо по заднему краю дельтовидной мышцы до широчайшей мышцы спины.
Нижняя расположена на 4 см выше надмыщелков плечевой кости.
Боковыми границами являются вертикальные линии, идущие вверх от надмыщелков.
4
Вищипанов А.С.
Послойное строение:
1.Кожа толще, чем на передней области
2. ПЖК (проходят кожные нервы: n. cutaneus brachii lateralis
superior (от n. axillaris), n.
cutaneus brachii lateralis inferior и задний кожный нерв плеча, n.
cutaneus brachii posterior (от n.
radialis), иннервирующие заднелатеральную поверхность плеча. На границе задней области плеча и задней локтевой области через собственную фасцию выходит задний кожный нерв предплечья, n. cutaneus antebrachii posterior (от n. radialis)
3. Поверхностная фасция.
4.Собственная фасция
(вместе с уже упоминавшимися медиальной и латеральной межмышечными перегородками собственная фасция образует заднее фасциальное ложе плеча).
Содержимым заднего фасциального ложа являются m. triceps brachii и лучевой нерв с сопровождающей его глубокой артерией плеча. В нижней трети плеча в заднем ложе проходят n. ulnaris и а. collateralis ulnaris superior.
Топография сосудисто-нервного пучка
Лучевой нерв приходит на заднюю поверхность плеча из переднего фасциального ложа через промежуток между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы. Далее он располагается в плечемышечном канале, canalis humeromuscularis, спиралевидно огибающем плечевую кость в ее средней трети. Одна стенка канала образована костью, другая - латеральной головкой трехглавой мышцы
5
Вищипанов А.С.
Вместе с нервом идет глубокая артерия плеча, a. profunda brachii, которая вскоре после начала отдает важную для коллатерального кровообращения между областями надплечья и плеча ramus deltoideus,анастомозирующую с дельтовидной ветвью грудоакромиальной артерии и с артериями, огибающими плечевую кость. В средней трети плеча a. profunda
brachii делится на две конечные ветви: a.
collateralis radialis и а. collateralis
media. Лучевой нерв вместе с а. collateralis
radialis на границе средней и нижней трети области прободает латеральную межмышечную перегородку и возвращается в переднее ложе плеча, а затем в переднюю локтевую область. Там артерия анастомозирует с a. recurrens radialis. А. collateralis media
анастомозирует с a. interossea recurrens.
В нижней трети плеча в заднем фасциальном ложе проходит локтевой нерв с a. collateralis
ulnaris superior.Далее они направляются в заднюю локтевую область.
Проекция
n. radialis соответствует спиральной линии, проведенной от нижнего края m.
latissimus dorsi до точки, расположенной на границе средней и нижней трети латеральной границы области.
Связь клетчатки задней области плеча с соседними областями
1. По ходу лучевого нерва проксимально клетчатка связана с клетчаткой переднего фасциального ложа плеча.
2. Дистально - с клетчаткой локтевой ямки.
3. По ходу длинной головки трехглавой мышцы плеча она связана с клетчаткой подмышечной ямки.
Оперативный доступ к плечевой артерии
Положение больного:
на спине, рука отведена под прямым углом и ротирована кнаружи.
Хирургический доступ
:
Во избежание сдавления срединного нерва послеоперационным рубцом, обнажать плечевую артерию желательно не разрезом по проекционной линии (внутренняя борозда плеча), а отступя на 1 см от нее в наружную сторону, т.е. через фасциальное влагалище двуглавой мышцы плеча.
6
Вищипанов А.С.
Ø
разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции длиной 6 см.;
Ø
рассекается передняя стенка фасциального влагалища двуглавой мышцы плеча.
Затем мышца отводится кнаружи. Потом по желобоватому зонду вскрывается задняя стенка фасциального влагалища двуглавой мышцы плеча, через которую просвечивает сопровождающий плечевую артерию срединный нерв.
Ø
плечевая артерия выделяется из окружающих тканей. При этом следует учитывать, что срединный нерв:
§
в верхней трети плеча — лежит снаружи от плечевой артерии;
§
в средней трети плеча — пересекает ее спереди;
§
в нижней трети плеча — лежит кнутри от плечевой артерии.
Коллатеральный кровоток при перевязке плечевой артерии
Перевязка плечевой артерии выше отхождения глубокой артерии плеча неприемлема из-за отсутствия возможностей для развития окольного кровообращения.
При перевязке плечевой артерии ниже отхождения глубокой артерии плеча и верхней сообщающейся локтевой артерии, вплоть до ее деления на локтевую и плечевую артерии, кровообращение дистальнее места перевязки осуществляется по двум основным путям:
1. Глубокая артерия плеча → средняя коллатеральная артерия → сеть локтевого сустава → лучевая возвратная артерия → лучевая артерия;
2. Плечевая артерия (в зависимости от уровня перевязки) → верхняя или нижняя коллатеральная локтевая артерия → сеть локтевого сустава → передняя и задняя локтевая возвратная артерия —» локтевая артерия.
7
Вищипанов А.С.

перейти в каталог файлов


связь с админом