Главная страница

Учебная история болезни


Скачать 182,5 Kb.
НазваниеУчебная история болезни
АнкорIstoria_bolezni 4.doc
Дата15.11.2016
Размер182,5 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаIstoria_bolezni_4.doc
ТипДокументы
#4555
Каталогid160213200

С этим файлом связано 5 файл(ов). Среди них: predkontrol_6.docx, Shtulman_D_R_Levin_O_S_-_Nervnye_bolezni.djvu, S2_L2_2_DE.ppt, Istoria_bolezni_4.doc.
Показать все связанные файлы

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

Кафедра пропедевтики внутренних болезней


Учебная история болезни

Выполнил:

студент 7 ф-та

Ярушин К. А.

Проверил:

к.м.н Коханский М.Е.

Санкт - Петербург

2012 г.
Паспортная часть

Ф.И.О. : Бурский Петр Юрьевич
Дата рождения: 09.03.1961 г.( 51 год)
Место жительства: г. Сертолово, ул. Молодежная, д. 7, кв. 129
Образование: высшее военное
Контингент: пенсионер МО РФ
Воинское звание: подполковник
Дата поступления: 26.04.2012 г. в 12 час. 15 мин.

Жалобы
При поступлении предъявлял жалобы на: нарастание инспираторной одышки при минимальных физических нагрузках, головные боли, головокружения, приливы крови к лицу, мелькание мушек перед глазами, эпизоды сердцебиений, давяще-сжимающие боли в левой половине грудной клетки, потливость, повышенную утомляемость, эмоциональную лабильность, увеличение веса, сухость во рту, слабость в ногах, отеки стоп, голеней, выраженные трофические изменения кожи стоп, голеней.
Анамнез жизни
Место рождения: г. Веймар, Германия.

Образование: высшее военное.

Профессия: пенсионер МО, уволен в 2005 г. по болезни.

Условия проживания: отдельная квартира.

Семейное положение: женат, есть ребёнок.

Перенесенные травмы, операции, заболевания(даты, полученное по их поводу лечение:

-ушивание пупочной грыжи – 2006 г.;

-ожирение II степени;

-дисциркуляторная энцефалопатия II ст. – 2005 г.;

Имеющиеся сопутствующие заболевания( длительность течения, получаемое по их

поводу лечение): -сахарный диабет 2 типа с 2003 г.

-варикозная болезнь н/ конечностей с 2005 г., ст. декомпенсаторный

-индуративный отек н/ конечностей - 2005 г.;

-ГЭРБ, эрозивный гастрит 2010 г.

Наследственность: неблагоприятная - у отца ИБС, сахарный диабет 2-го типа, умер от повт. инфаркта миокарда в 72 года.

Вредные привычки: курил до 1 мая 2010 г., с 2010 – 5-6 сигарет в день);

не злоупотребляет алкоголем.

Эпидемиологический анамнез: отрицает ТБК, ВИЧ, вен.заболевания; перенес гепатит А в детстве.
Анамнез болезни.

Считает себя больным с 1999 г., когда впервые стали беспокоить перебои в работе сердца. Лечился и обследовался в 442 ОВКГ, диагностирована пароксизмальная форма ФП, ИБС, постоянное лечение не получал. Ухудшения проявились с осени 2002 г. В связи с нарастанием одышки и отеков госпитализирован в 442 ОВКГ в 2003 г. Диагностирована ИБС. Ишемическая кардиомиопатия (ФВ = 23-24%), постоянная форма ФП, постинфарктный кардиосклероз (предположительно с декабря 2012 г.) После выписки получал постоянное комплексное лечение. Однако ХСН нарастала до IIIА стадии, асцита, дистрофических нарушений. Постоянно 3-4 раза в год лечился в 442 ОВКГ. Однократно выполнялся парацентез, получал активную мочегонную терапию. В 2005 г. был признан негодным к службе в ВС (категория «D»). С 2006 г. инвалид I группы.

В 2008 году имелись признакинарастающей ХСН в виде инспираторной одышки вплоть до чувства нехватки воздуха, приступа удушья , увеличения живота за счёт асцита, появления жидкости в плевральной полости, полости перикарда. По жизненным показаниям было имплантировано устройство для ресинхронизирующей терапии с функцией кардиоверсии-дефибрилляции. После его установки состояние значительно улучшилось: уменьшились полостные отёки, спали отёки на ногах, уменьшилась одышка, значительно улучшилось самочувствие, повысилась толерантность к физическим нагрузкам. Ухудшения состояния требовали госпитализации 1 раз в году. В октябре 2011 года проведена реимплантация устройства для кардиоресинхранизационной терапии с функцией кардиоверсии-дефибрилляции.

26.04.2012 г. поступил в клинику ПВБ в плановом порядке с жалобами на нарастающую одышку, мелькание мушек перед глазами, перебои в работе сердца, увеличение отеков на нижних конечностях.
Объективное исследование

Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение гиперстеническое, рост 182 см, вес 117 кг, ИМТ 34.5. Питание избыточное. Опорно-двигательная система без видимых изменений. На коже голеней наблюдаются выраженные изменения в виде сухости, шелушения, мацерации с серозным отделяемым. Цвет кожи голеней багрово-синюшный, в области голеностопных суставов землистый с трофическими изменениями кожи коричневого цвета. Голени увеличены в объёме за счёт индуративного отёка. Видимые слизистые оболочки бледные, влажные, чистые. Периферические лимфоузлы не изменены, щитовидная железа не пальпируется, наблюдаются периферические отеки, варикозное расширение вен обоих голеней. При осмотре грудной клетки слева в подключичной области под кожей визуализируется кардиостимулятор прямоугольной формы.

Сердечно-сосудистая система
При осмотре визуализируется эпигастральная и загрудинная пульсации.

Пальпация: пульс равномерный, аритмичный(мерцательная аритмия) с частотой примерно 80 уд./мин, дефицита пулса не определяется, наполнение удовлетворительное, не напряжен, стенка вне пульсовой волны не пальпируется, верхушечный толчок не пальпируется.

Перкуссия: границы относительной сердечной тупости:

правая- по правому краю грудины

верхняя- по III ребру

левая- на 1.0 см кнаружи от левой среднеключичной линии

Аускультация: звуки сердца приглушены, на верхушке I тон ослаблен, на аорте II тон сильнее I тона, акцентирован; в IV точке аускультации I тон ослаблен, выслушивается систолический шум; в V точке аускультации систолический шум.

Дыхательная система
Грудная клетка правильной формы, локальной деформации нет, частота дыхания 16 в минуту, соотношение вдоха и выдоха нормальное, ритм дыхания не нарушен.

При пальпации локальная болезненность не выявляется.

При перкуссии определяется ясный легочный звук, симметричное голосовое дрожание.

При аускультации выслушивается везикулярное дыхание, в нижних отделах выслушивается ослабленное везикулярное дыхание; также выявляются единичные влажные незвучные хрипы по нижнему краю легких с обеих сторон.
Пищеварительная система
Язык влажный, чистый, установлены зубные протезы; живот обычной формы, равномерно увеличен( ожирение).

При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, перитониальных симптомов нет.

При глубокой пальпации патология не выявляется.

Край печени выступает из-под реберной дуги на 2 см, гладкий, уплотнен, безболезненный; размеры по Курлову: 12 см, 10 см, 9 см.

Селезенка не пальпируется, симптом Рагозы отрицательный.
Предварительный диагноз
Основное заболевание: ИБС. Дилатационная кардиомиопатия. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз(И.М. 2002 г.) с нарушениями ритма по типу постоянной формы фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь III ст. (нормотензия на фоне терапии).

Осложнения: ХСН IIIА ст., 4 ф. класс. Риск ССО очень высокий(4).

Сопутствующие патологии: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, ожирение II ст, ДЭ II ст. смешанного генеза, варикозная болезнь нижних конечностей.


Обоснование предварительного диагноза
ИБС- на основании жалоб: таких как перебои в работе сердца, давяще-сжимающие боли в левой половине грудной клетки; на основании объективного осмотра: пульс аритмичный(мерцательная аритмия), при аускультации тоны сердца приглушены, I тон ослаблен, выслушивается систолический шум на верхушке сердца.
Дилатационная кардиомиопатия – на основании анамнеза (наличие ХСН III ст., 2 фк.), объективных методов исследования (наличие полостных отёков, отёков нижних конечностей, смещение левой границы сердца на 1 см. кнаружи от срединно ключичной линии).
Атеросклероз коронарных артерий – на основании анамнеза (перенёс инфаркт миокарда в 2002 г.)
Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз - на основании анамнеза (перенёс инфаркт миокарда в 2002 г.)
ГБ III ст. - на основании анамнеза (перенесённый инфаркт в 2002 г., постинфарктный кардиосклероз, наличие постоянной гипотензивной терапии) и жалоб больного, таких как головокружение, головные боли, мелькание «мушек» перед глазами, одышка; на основании объективного осмотра, при котором выявлены признаки гипертрофии левого желудочка (смещение левой границы сердца кнаружи на 1 см. от срединноключичной линии).
Риск ССО IV- на основании факторов риска, таких как ГБ III cт., курения на протяжении многих лет, перенесённый ИМ в 2002 году, наличие установленного ресинхронизирующего устройства с функцией кардиоверсии-дефибрилляции, наличие ДЭ II ст., ожирение III ст.
ХСН IIIА ст. – наличие полостных отёков.
4 ф. класс – на основании того, что минимальная физическая нагрузка вызывает дискомфорт, который присутствует в покое и усиливается при активности.
Сахарный диабет 2 типа- на основании жалоб на повышенную утомляемость, эмоциональную лабильность, увеличение веса, сухость во рту; на основании объективного осмотра: выраженные периферические отеки и корковые образования на обоих голенях.
Ожирение II ст. – так как ИМТ = 34,5 (при норме 20 – 25,9).
Дисциркуляторная энцефалопатия II ст. – на основании наличия в анамнезе гипертонической болезни III ст., атеросклероза; на основании жалоб (головокружение, нарушение памяти, речи, повышенная утомляемость, нарушение коорднации).
Варикозная болезнь нижних конечностей – на сновании осмотра (варикозные изменения вен нижних конечностей).
План обследования

- общеклиническое исследование крови;

- биохимическое исследование крови;

- общеклиническое исследование мочи;

- электрокардиографическое исследование;

- эхокардиографическое исследование, доплеровское исследование;

- УЗИ органов брюшной полости;

Результаты допольнительных исследований

Общеклиническое исследование крови


Показатели

Норма

27.04.12

19.05.12

Эритроциты

3.8-5.8*1012

4.30

4.30

Гемаглобин

120-160 г/л

138

129

Гематокрит

350-480

403

400

Тромбоциты

180-320*109

147

162

Лейкоциты

4.0-8.8*109

4.2

5.3

Палочкоядерные

1-6%

0

1

Сегментоядерные

47-75%

57

60

Базофилы

0-1%

0

0

Эозинофилы

1-5%

0

1

Лимфоциты

21-51

37

32

Моноциты

2-9

10

6

СОЭ

2-15

25

28


Заключение:

Отмечается ускорение СОЭ ( 27.04.12- 25 мм/час, 19.05.12- 28 мм/час) и тромбоцитопения(27.04.12- 147*109/л, 19.05.12- 162*109/л).
Биохимическое исследование крови


Показатели

Норма

27.04.12

Показатели

Норма

27.04.12

Общ. холестерин

3.7-6.0(ммоль/л)

3.53

Т4

53-158(нмоль/л)




b-липопротеиды

350-650(ЕД)

470

Т3

1.0-2.8(нмоль/л)




Триглицириды

0-2.37(ммоль/л)




ТТГ

0.35-3.4(mlU/ml)




Глюкоза

4.2-6.4(ммоль/л)

10.2

СРБ

3-10 мг/л

9.86

Креатинин

53-123(мкмоль/л)

88

Сиаловые кислоты

1.9-2.5(ммоль/л)

2.1

Общий белок

65-123(мкмоль/л)




ЩФ

45-129(U/L)

78

Общий билирубин

6.8-26.0(мкмоль/л)

38.9

ГГТП

11-63(U/L)




АЛТ

11-50 U/L

54

Калий

3.40-5.60(ммоль/л)

3.13

АСТ

11-50 U/L

51

Натрий

130-150(ммоль/л)

122.8

Мочевая кислота

150-420(ммоль/л)

257

Хлор

95.0-108.0(ммоль/л)

109.8

Мочевина

2.4-8.3(ммоль/л)




HBsAG

Отриц.

Отриц.

МНО

1-2

1.20

antiHCV

Отриц.

Отриц.

ПТИ

80-105%

83

RW

Отриц.

Отриц.

Фибриноген

2.0-4.0

3.5

Ф-50

Отриц.

Отриц.


Показатели

Норма

03.05.12

10.05.12

11.05.12

14.05.12

16.05.12

Калий

3.40-5.60(ммоль/л)

3.36

3.15




3.24

3.80

Натрий

130-150(ммоль/л)

131.0

133.3










Хлор

95.0-108.0(ммоль/л)

98.7













Кальций

2.00-3.00(ммоль/л)

2.08

2.19










Глюкоза

4.2-6.4(ммоль/л)

7.4

5.3




5.1

5.96

МНО

1-2

1.70

1.43

1.20

1.50

1.28

Креатинин

53-123(мкмоль/л)




103







85

Мочевина

2.4-8.3(ммоль/л)




9.3







7.1

Общ.холестерин

3.7-6.0(ммоль/л)




3.29










Общ.билирубин

6.8-26.0(мкмоль/л)




26.7










Прям.билирубин

0-7(мкмоль/л)




3.6










АЛТ

11-50 U/L




41










АСТ

11-50 U/L




36










ЩФ

45-129(U/L)




70











заключение:
За 27.04.12 г. повышен уровень глюкозы(10.2 ммоль/л), общего билирубина(38.9 ммоль/л), хлора(109.8 моль/л). Повышен уровень АЛТ(54 U/L), АСТ(51U/L). Снижен уровень калия(3.13 ммоль/л) и натрия(122.8 ммоль/л)
За 03.05.12 г. снижен уровень калия (3.36 ммоль/л) и повышен уровень глюкозы(7.4 ммоль/л).
За 10.05.12 г. снижен уровень калия (3.15 моль/л). Повышен уровень мочевины (9.3 ммоль/л) и общего билирубина(26.7 мкмоль/л).
За 14.05.12 г. снижен уровень калия (3.24 ммоль/л)

За 16.05.12 г. показатели в пределах нормы.

Общеклиническое исследование мочи



Показатели

Норма

27.04.12

03.05.12

14.05.12

Цвет

солом.- желтый

желт.

желт.

желт.

Прозрачность

прозрачная

прозр.

прозр.

прозр.

Глюкоза

нет

55ммоль/л

нет

нет

Билирубин

нет

нет

нет

+

Кетоны

нет

нет

нет

нет

Отн. плотность

1.012-1.025 г/см3

1.020

1.015

1.020

Эритроциты

нет

нет

нет

нет

рН

4.5-8.0

5.5

5.0

5.5

Белок

нет

нет

нет

нет

Уробилиноген

umol/L

16

3.2

3.2

Нитраты

нет

нет

нет

нет

Лейкоциты

нет

нет

нет

нет


Заключение:

Показатели в норме, только наблюдается содержание в моче билирубина(14.05.12г.),

глюкозы( 27.04.12- 55 ммоль/л) и уробилиногена(27.04.12- 16 ммоль/л)
Электрокардиографическое исследование
ЭКГ от 26.04.12 г. работа ЭКС на фоне фибрилляции предсердий с ЧСЖ 80 уд в мин. ЭОС резко отклонено вправо. Блокада передней ветви левой ножки п. Гиса. Обращает внимание сглаженность зубца Т в отвед-х I, II, III, AvF, AvL, V5-V6 и зубец Q в отв. AvL.
ЭКГ от 14.05.12 г.: регистрируется эффективная работа ЭКС с ЧСЖ 64 уд в мин. Обращает внимание изменение зубца Т от положительного до отрицательного в отв. V5-V6.
Эхокардиографическое исследование
02.05.12 г.


Конечно-диастолический размер(см)

6.9

4.0-5.6

Конечно-систолический размер(см)

5.9

2.0-3.6

Толщина МЖП в диастолу(см0

1.2

0.8-1.1

Толщина задней стенки в диастолу(см)

1.2

0.8-1.1

Масса миокарда ЛЖ(г)

598

<180/140

Индекс массы миокарда ЛЖ9г/м2)

247

<125/110

Фракция укорочения(%)

14

28-41

Фракция выброса по Тейхольцу(%)

30

55-90
Левый желудочек:

Аорта:


Восходящая аорта-диаметр(см)

3.8

2.1-3.4

Левое предсердие:

Передне-задний размер(см)

5.7

2.5-4.0


Правый желудочек:

Передне-задний размер(см)

3.8

3.0

Толщина передн.стенки в диаст.(см)

0.6

<0.6


Легочная артерия:

Диаметр на уровне клапана(см)

2.5

1.2-2.2


Правое предсердие:

Поперечный размер(см)

6.2

2.9-4.6



Доплеровское исследование:

Клапан

Пик.скорость-Vmax(м/с)

Норма Vmax

Макс.градиент

(ммHg)

Регургитация(ст.)

N

Пульмональный

1.0

0.6-0.9







0.1

Аортальный

1.2

1.0-1.7







0

Митральный(Ve/Va)

1.0




0.6-1.3




1-2

0-1

Трикусп-ный(Ve/Va)

0.7




0.3-0.7




2-3

0-1


заключение:

Атеросклеротический и постинфарктный (перенес ИМ в 2002г. состояние после установки ресинхронизирующего устройства в 2011г.) кардиосклероз. Дилятационная кардиомиопатия. Гипертрофия ЛЖ. Снижение насосной функции ЛЖ. Перикард без особенностей. Нарушение глобальной и локальной сократимости левого желудочка.
УЗИ органов брюшной полости.
Печень:


Косой верт.размер правой доли(см)

14.1

13.0-15.0

Край правой доли ниже реб.дуги на см)

0

1.2-2.0

Воротная вена (см)

1.0

<1.5

Холедох(см)

0.4

<0.7


Расположение печени обычное, контур ее ровный. Паренхима повышенной эхогенности, однородная, мелкозернистая. Сосудистый рисунок размыт. Очаговых образований не выявлено.
Желчный пузырь:


Длина(см)

8.2

7-10

Диаметр(см)

2.3

<3.6

Стенки(см)

0.4

<0.3


Расположение, форма и объем пузыря нормальные, стенки не изменены. Камней, других образований в полости не выявлено.
Поджелудочная железа:


Головка(см)

3.2

1.7-2.5(3.0)

Тело(см)

1.0

0.6-1.7(2.0)

Хвост(см)

1.7

1.5-2.8


Контур неровный, четкий, размеры нормальные. Эхогенность повышена, структура однородная, без очаговых изменений. Вирсунгов проток не расширен.

Почки:

Правая:

Длина(см)

9.8

8.5-12(13)

Толщина(см)

3.7

4.5-6.5

Левая:

Длина(см)

9.2

8.5-12(13)

Толщина(см)

4.2

4.5-6.5


Расположение обеих почек обычное, их размеры нормальные. Паренхима обеих почек нормальной толщины и структуры, камней не выявлено. ЧЛС с обеих сторон не расширена, уплотнена. Околопочечная клетчатка без особенностей.
Заключение: диффузные изменения печени и поджелудочной железы.
Окончательный диагноз.
Основное заболевание: ИБС. Дилатационная кардиомиопатия. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз(И.М. 2002 г., состояние после установки ресинхронизирующего устройства в 2011 г.) с нарушениями ритма по типу постоянной формы фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь III ст. (нормотензия на фоне терапии).

Осложнения: ХСН IIIА ст., 4 ф. класс. Риск ССО очень высокий(4).

Сопутствующие патологии: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, ожирение II ст, ДЭ II ст. смешанного генеза, варикозная болезнь нижних конечностей.
Обоснование окончательного диагноза

ИБС- на основании объективного исследования (систолический шум в IV т. а.) и результатов дополнительных методов исследования (ЭКГ: сглаженность зубца Т в отведениях I, II, III, AvF, AvL, V5-V6 и зубец Q в отв. AvL).
Дилатационная КМП – на основании дополнительных методов исследования (при ЭхоКГ: переднее-задний размер лев. предс. = 5.7 см. при норме 2.5-4.0 см., поперечный размер прав. предс. = 6.2 см. при норме 2.9-4.6 см., передне-задний размер прав. жел. = 5.7 см. при норме 2.5-4.0 см.
Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз – на основании заключения УЗИ.
ГБ III ст.-объективного осмотра (отёки на ногах, смещение левой границы сердца кнаружи на 1 см. ) и дополнительных методов исследования (при ЭхоКГ: дилятационная КМП – переднее-задний размер лев. предс. = 5.7 см. при норме 2.5-4.0 см., поперечный размер прав. предс. = 6.2 см. при норме 2.9-4.6 см., передне-задний размер прав. жел. = 5.7 см. при норме 2.5-4.0 см.; гипертрофия ЛЖ – масса МК ЛЖ = 598 г. при норме < 180-140 г. Диффузные изменения печени и поджелудочной железы при УЗИ брюшной полости).
Риск ССО IV - на основании факторов риска, таких как ГБ III cт., курения на протяжении многих лет, перенесённый ИМ в 2002 году, наличие установленного ресинхронизирующего устройства с функцией кардиоверсии-дефибрилляции, наличие ДЭ II ст., ожирение III ст.
ХСН IIIА ст. – на основании объективного обследования (бледность видимых слизистых оболочек) и результатов дополнительных методов исследования (ЭхоКГ: фракция укорочения ЛЖ = 14% при норме 28-41%, фракция выброса по Тейхольцу = 30% при норме 55-90 %).
4 ф. класс – на основании того, что минимальная физическая нагрузка вызывает дискомфорт, который присутствует в покое и усиливается при активности.
Сахарный диабет 2 типа - на исследований таких, как биохимический анализ крови (глюкоза - 10.2 моль/л при норме 4.2-6.4 моль/л), общеклинического анализа мочи (глюкоза - 55ммоль/л при норме 0).
План лечения
Режим, диета, гипотензивная, фибринолитическая и антиагрегантная, коронаролитическая (бета-адреноблокаторы), метаболическая терапия, статины. Для контроля над ЧСЖ и с целью ангиопротекции больному показаны бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды. С органопротективной целью показаны ингибиторы АПФ. Рекомендован подбор дозы селективных БАБ с коррекцией гипотензивной терапии под контролем АД, коррекция электролитных нарушений. Рекомендован подбор сахароснижающей терапии, симптоматическое лечение осложнений сахарного диабета( берлитион в/в капельно).
Дневники наблюдения
02.05.2012 г. Общее состояние удовлетворительное, предъявляет жалобы на перебои в работе сердца, инспираторную одышку, на фоне проводимой инфузионной терапии отмечается уменьшение отеков голеней, стоп, уменьшились трофические изменения на голенях. Отёти сохраняются на 2/3 голеней и на стопах. Пульс аритмичный, 74 уд/мин, АД 115/75 мм. рт. ст., тоны сердца приглушены, над легкими жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются, живот мягкий, безболезненный.

03.05.2012 г. Пациент жалуется на инспираторную одышки после незначительной физической активности. Общее состояние удовлетворительное, Пульс аритмичный, 76 уд/мин., АД 115/70 мм. рт. ст. , тоны сердца равномерно приглушенны. Отёки захватывают 2/3 голеней. Над легкими выслушивается жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.


04.05.2012 г. Общее состояние удовлетворительное, отмечается уменьшение одышки, слабости; сохраняются жалобы на перебои в работе сердца, сердцебеения, отеки ног до средней 1/3 голеней; сухость во рту, жажды нет. Пульс 76 уд\мин., аритмичный(мерц. аритмия), АД 110/70 мм. рт. ст., тоны сердца приглушены дыхание жесткое, живот мягкий, безболезненный.
11.05.2012 г. Пациент жалоб активно не предъявляет, общее состояние удовлетворительное. Повысилась резистентность к физической нагрузке. Пульс аритмичный, 75 уд/мин, АД 110/70 мм. рт. ст., тоны сердца приглушенны, дыхание жесткое, хрипов нет, живот мягкий, безболезненный.
16.05.2012 г. Пациент жалоб активно не предъявляет, общее состояние удовлетворительное. Отёки спали. Пульс аритмичный, 60 уд/мин., АД 100/60 мм. рт. ст., дыхание жесткое , хрипов нет, живот мягкий, безболезненный.

Выписной эпикриз


Ф.И.О. : Бурский Петр Юрьевич
Дата рождения: 09.03.1961 г.( 51 год)
Находился на стационарном лечении в клинике пропедевтики внутренних болезней ВМА с 26 апреля по 17 мая 2012 г. Убыл из ВМА 17 мая 2012 г.

Всего проведено дней лечения 21.

Окончательный диагноз установился 28 апреля 2012 г.
Основное заболевание: Ишемическая болезнь сердца. Ишемическая кардиомиопатия. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Атеросклеротический и постинфарктный (2002г.) кардиосклероз с нарушением сердечного ритма по типу постоянной формы мерцательной аритмии, тахисистолическая форма. Состояние после установки ресинхронизирующего устройства в режиме DDDRV (октябрь 2011г.). Гипертоническая болезнь III ст. (нормотензия на фоне терапии).

Фоновое заболевание: СД II типа, средней степени тяжести, фаза декомпенсации.

Осложнения: Нарушением ритма по типу постоянной формы фибрилляции предсердий,

ХСН IIА стадии, III ФК. Дистальная симметричная сенсорная диабитическая полинейропатия нижних конечностей. Нефропатия смешанного генеза ( атеросклеротического, гипертоническая, диабитическая), микроальбуинурическая стадия, ХБП 1 стадии. Риск ССО 4.

Сопутствующие заболевания: Дисциркуляторная энцефалопатия II стадии, смешанного генеза. Жировой гепатоз. Хронический панкреатит, фаза неполной ремиссии. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Хронический эрозивный гастрит, фаза обострения. Ожирение I степени, алиментарно-конституционный тип, стабильная стадия, СОАС средней степени тяжести. Распространенный остехондроз позвоночника. Варикозная болезнь нижних конечностей, стадия декомпенсации. Несостоятельность клапанного аппарата магистральных, поверхностных и глубоких вен. Индуративный дерматит голеней и стоп.
Результаты специальных исследований( рентгенологических, лабораторных, инструментальных и т.д.):



  1. Общий анализ крови: за 16.05.12г. СОЭ ускорен, остальные показатели в норме.

  2. Общий анализ мочи: за 03.05.12 г и 14.05.12 г. показатели в пределах нормы.

  3. Биохимический анализ крови: за 27.04.12 г. повышен уровень глюкозы, общего билирубина, АЛТ, АСТ. За 03.05.12г. повешен уровень глюкозы. 10.05.12г. и 16.05.12 г. показатели в пределах нормы.

  4. ЭКГ от 26.04.12 г. работа ЭКС на фоне фибрилляции предсердий с ЧСЖ 80 уд в мин. ЭОС резко отклонено вправо. Блокада передней ветви левой ножки п. Гиса.

ЭКГ от 14.05.12 г.: регистрируется эффективная работа ЭКС с ЧСЖ 64 уд в мин.


  1. Рентгеноскопия груди от 27.04.12 г.: Легкие без свежих очагов и инфильтративных изменений. Корни легких не визуализируются из-за тени сердца. Тень сердца расширена за счет всех отделов. Аорта уплотнена. Реберно-диафрагмальные синусы свободны. В полости обеих желудочков и правого предсердия визуализируется тень электродов ПЭКС.

  2. Эхокардиография от 02.05.12 г. выявлены атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, дилятационная кардиомиопатия, гипертрофия ЛЖ, выраженное снижение насосной функции ЛЖ. Перикард – без особенностей.

  3. УЗИ органов брюшной полости: выявлены диффузные изменения печени и поджелудочной железы.

  4. ФГДС от 16.05.12 г. : Эндоскопические признаки недостаточности кардии, неэрозивного рефлюкс-эзофагита I ст. . Катаральная гастропатия тела желудка. Множественные хронические(полные) эрозии антрального отдела желудка. Дуоденально-гастральный рефлюкс; Признаки хронического дуоденита.

  5. Консультация ангиохирурга 04.05.12 г.: Диагноз: несостоятельность клапанного аппарата магистральных, поверхностных и глубоких вен. Индуративный дерматит голеней и стоп.

При УЗДГ- данных за тромбоз нет. Рекомендовано: прием варфарина, ношение компрессионного трикотажа.

  1. Консультация аритмолога от 11.05.12 г.: выполнена проверка ЭКС, определяется постоянная форма ФП, низкий процент желудочковой стимуляции 30%. Рек-но: абляция АВ узла.



Проводилось лечение: режим, диета 9, конкор 7.5 мг/сут, дигоксин 0.25 мг/сут, варфарин 4.375 мг/сут, тромбо Асс 100 мг/сут, омепразол 40 мг/сут, метформин 100 мг/сут, аспаркам 6 табл/сут, гептрал в/в кап., лазикс 20 мг/сут, инфузионная терапия: NаCl, КCl, берлитион в/в кап.

На фоне проведенной терапии общее состояние улучшилось.

Пациент обследован, терапия скорректирована. Выписывается в удовлетворенном состоянии по месту жительства с рекомендациями.

Рекомендации


  1. Наблюдение у кардиолога, эндокринолога по месту жительства.

  2. Снижение массы тела.

  3. Инициация СИПАП-терапии.

  4. Диета с ограничением употребления жиров животного происхождения, поваренной соли, специй, консерваций, легко усвояемых углеводов.

  5. Контроль частоты пульса, артериального давления ежедневно. Соблюдение режима труда и отдыха.

  6. Контроль МНО и ПТИ через 3 дня с последующей консультацией кардиолога о решении вопроса о коррекции дозы варфарина.

  7. Контроль клинического и биохимического анализа крови через 3 недели.

  8. Выполнение ФГДС через 2 мес.

  9. Выполнения абляции АВ узла.




перейти в каталог файлов
связь с админом