Главная страница

Бутов М.А., Кузнецов П.С. - Обследование больны... Учебное пособие по пропедевтике внутренних болезней для студентов 3 курса лечебного факультета


Скачать 2,43 Mb.
НазваниеУчебное пособие по пропедевтике внутренних болезней для студентов 3 курса лечебного факультета
АнкорБутов М.А., Кузнецов П.С. - Обследование больны.
Дата11.05.2019
Размер2,43 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаButov_M_A__Kuznetsov_P_S_-_Obsledovanie_bolny.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипУчебное пособие
#4854
страница1 из 6
Каталогid184204929

С этим файлом связано 49 файл(ов). Среди них: Shilkin_V_V__Filimonov_V_I_-_Anatomia_po_Pirog.pdf, Soldatenko_S_A_-_Osnovy_sotsialnoy_meditsiny.pdf и ещё 39 файл(а).
Показать все связанные файлы
  1   2   3   4   5   6
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Рязанский государственный медицинский
университет имени академика И.П. Павлова
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
М.А. Бутов, П.С. Кузнецов
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ
С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Часть 1
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ
С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛУДКА
Учебное пособие по пропедевтике внутренних болезней для студентов 3 курса лечебного факультета
Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов (УМО-340 17.05.07)
Рязань 2007
УДК 616.3-07+616.33-07
Б 934
ББК 54.13+54.132
Рецензенты:
Вахрушев Я.М. – заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Ижевской государственной медицинской академии, д.м.н., профессор.
Варварина Г.Н. – заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней Нижегородской государственной медицинской академии, д.м.н., профессор.
Чернин В.В. – заведующий кафедрой факультетской терапии Тверской государственной медицинской академии, д.м.н., профессор.
Бутов М.А.
Обследование больных с заболеваниями органов пищеварения. Часть 1. Обследование больных с заболеваниями желудка: Учебное пособие по пропедевтике внутренних болезней для студентов
3 курса лечебного факультета/ М.А. Бутов, П.С. Кузнецов; под ред. М.А. Бутова; Ряз. гос. мед. ун-т.-
Рязань: РИО, РязГМУ, 2007.
Учебное пособие подготовлено для студентов 3 курса лечебного факультета в соответствии с программой по пропедевтике внутренних болезней (2003). В нем суммирован материал, представленный в различных, современных учебных и научных источниках, что существенно дополняет изданную ранее учебную литературу.
УДК 616.3-07+616.33-07
ББК 54.13+54.132
© М.А. Бутов, П.С. Кузнецов, 2007 г.
2
СОДЕРЖАНИЕ
Использованная литература ................................................................ 37 3
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ЖЕЛУДКА
Желудок (ventriculus) расположен в верхнем отделе брюшной полости. Его проекция на переднюю брюшную стенку находится в эпигастральной и частично пупочной областях. Большая часть желудка (три его четверти) находится слева от средней линии, меньшая часть (одна четверть) - справа от нее. Малая кривизна желудка ориентирована кверху и вправо, большая кривизна - книзу и влево.
Положение желудка зависит от степени наклона его продольной оси. Оно может быть вертикальным, горизонтальным или косым. Для людей астенического телосложения характерно вертикальное положение желудка.
При гиперстеническом телосложении чаще встречается горизонтальное, а при нормостеническом телосложении
- косое его положение.
Передняя стенка желудка граничит с диафрагмой, передней брюшной стенкой и нижней поверхностью печени. Задняя его стенка соприкасается с аортой, поджелудочной железой, селезенкой, верхним полюсом левой почки, левым надпочечником, а также частично - с диафрагмой и поперечно-ободочной кишкой.
Размеры желудка определяются его формой, степенью наполнения и индивидуальными особенностями. При средней степени наполнения длина желудка взрослого человека колеблется от 15 до 18 см, ширина - от 12 до 14 см. Толщина желудочной стенки колеблется от 2 до 3 мм и зависит от степени сокращения его мышечной оболочки. Емкость желудка у мужчин несколько больше, чем у женщин. В среднем она равна 1,5-2,5 литра.
Желудок имеет входное (кардиальное) отверстие, через которое в него из пищевода поступает пища. На выходе желудок имеет привратниковое (выходное) отверстие. Через него происходит эвакуация желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку.
Желудок принято делить на 4 части:
1. Кардиальная (pars cardiaca) - примыкает к входу;
2. Привратниковая, или пилорическая (pars pyloriсa) - примыкает к выходу;
3. Средняя, или тело желудка (corpus ventriculi), - располагается между двумя вышеуказанными частями;
4. Дно желудка (fundus ventriculi) - располагается кверху и влево от кардиальной части.
Кардиальная часть подразделяется на собственно кардиальную (cardia propria), прилежащую к пищеводу, свод (fornix), или дно (fundus) желудка, и тело (corpus). В привратниковой части выделяют привратниковую пещеру (antrum pyloricus) и пилорический канал (pyloric canal). Привратник имеет сфинктер (m. sphincter pylori), отделяющий желудок от луковицы двенадцатиперстной кишки. По малой кривизне, примерно на границе тела и пилорического отдела, находится угол желудка (incisura angularis).
Форма желудка непостоянна и подвержена изменению у здоровых людей. Она определяется состоянием мышечного слоя желудка, а также внутрибрюшным давлением, тонусом и положением диафрагмы, состоянием кишечника. Форма меняется в зависимости от количества желудочного содержимого, функционального состояния желудка, положения тела, режима питания и состояния окружающих органов. В ряде случаев форма желудка изменяется в результате заболевания. Так, форму песочных часов желудок приобретает при рубцующемся язвенном процессе. Желудок в форме рога часто встречается при асците и опухолях брюшной полости. Удлиненная форма желудка наблюдается при гастроптозе (опущении желудка), который, как правило, сочетается с опущением других органов брюшной полости. При гастроптозе нижний полюс желудка может опускаться в полость малого таза.
Пищевод впадает в желудок под углом (угол Гиса), который образует кардиальную вырезку. Величина угла
Гиса чаще не превышает 90°, реже - составляет от 90° до 180°.
Вершина кардиальной части желудка имеет своеобразное затворное устройство (клапан Губарева), образующееся складкой слизистой оболочки (кардиальная складка - plica cardiaca). При сокращении желудка клапаном Губарева закрывается его кардиальное отверстие, в результате чего предотвращается забрасывание желудочного содержимого в пищевод.
Большую часть желудка составляет его тело. Расположенные вдоль малой кривизны желудочные складки имеют продольное направление и образуют так называемую желудочную дорожку. В области свода, на задней стенке и большой кривизне желудка складки располагаются поперечно или косо. Величина складок во многом зависит от тонуса muscularis mucosa.
Вблизи угловой вырезки располагается пилорическая часть желудка. К луковице двенадцатиперстной кишки прилежит канал привратника, имеющий цилиндрическую форму. Его длина составляет от 5 до 6 см. В момент релаксации он отграничивается от привратниковой пещеры и принимает шарообразную форму. В отличие от остальных отделов желудка в области канала привратника слизистая оболочка плотно соединена с мышечной. На границе с двенадцатиперстной кишкой привратниковая часть имеет окруженное сфинктером отверстие.
Ширина сфинктера до 2 см, толщина - до 1 см. Слизистая оболочка образует на свободном крае мышечного кольца привратника валикообразную складку или двустворчатую (может иметь до 3-4 створок) заслонку. Она выступает в просвет луковицы двенадцатиперстной кишки и закрывается при ее наполнении. Это предупреждает процесс регургитации, то есть обратного тока (от латинской приставки «re» - «против, обратно» и
«gurgitatus» - «хлынувший») содержимого двенадцатиперстной кишки в привратниковую часть желудка.
Стенка желудка состоит из нескольких слоев:
1. Слизистая оболочка (tunica mucosa);
2. Подслизистая (tunica submucosa);
3. Мышечная оболочка (tunica muscularis);
4
4. Серозная оболочка (tunica serosa);
Внутренний слой стенки желудка - слизистая оболочка. В ней выделяют собственный слой (tunica mucosa propria) с расположенными в нем желудочными железами и мышечный слой (tunica muscularis mucosa), за счет которого и образуются складки слизистой.
По функциональным признакам в желудке различают большую часть - фундальную, где вырабатывается резко кислый секрет, содержащий помимо соляной кислоты протеолитический фермент пепсин и желудочную слизь, и меньшую – пилороантральную, секрет которой имеет щелочную реакцию, содержит слизь и вырабатывает гормон гастрин – продукт расположенных в этом отделе эндокринных клеток (G – клеток).
Групповое расположение желудочных желез придает слизистой зернистый вид за счет образующихся желудочных полей неправильной формы размером 1-6 мм
2
, которые усеяны многочисленными мельчайшими углублениями – желудочными ямками, количество которых достигает 3 млн. Изнутри желудок выстилает однослойный высокопризматический (цилиндрический) эпителий, непрерывно выделяющий слизистый (мукоидный) секрет слабощелочной реакции, образующий тонкий слой слизи толщиной 0,5–1,5 мм, который в кислой среде желудка приобретает характер густого геля, покрывающего всю поверхность слизистой оболочки желудка. Это нерастворимая (видимая) слизь, состоящая из гликопротеинов различного состава (фуко-, сиалогликопротеины), протеогликанов, полисахаридов и белков. Вместе со слизью секретируется бикарбонат натрия, который адсорбируется на ней и образует щелочной буферный слой, нейтрализующий соляную кислоту желудочного сока. В области желудочных ямок локализуются выводные протоки трубчатых желудочных желез, количество которых достигает 14–35 млн. и более, это главные, или фундальные, железы, расположенные в области дна и тела желудка. Кроме того, различают еще кардиальные и пилорические железы, имеющие более простое строение, которые лишены обкладочных клеток. На границе между кардиальным и фундальным отделами располагается первая интермедиарная (промежуточная, пограничная) зона (0,5-1,5 см), а между фундальной и пилорической слизистой – вторая интермедиарная зона (1,5-2 см), имеющие переходное строение.
Желудочные железы содержат мукоидные и добавочные клетки. Они выделяют слизистый секрет, который вместе с продуктами переваривания видимой слизи образует так называемую растворенную фракцию муцина, входящую в состав желудочного сока и содержащую внутренний фактор Касла – железистый мукопротеин, необходимый для усвоения витамина В12 и нормального (нормобластного) костномозгового кроветворения.
Обкладочные (париетальные) клетки (гландулоциты) желудочных желез продуцируют компоненты соляной кислоты, а главные (пепсиновые) клетки вырабатывают протеолитический фермент пепсиноген, который в кислой среде желудка превращается в активный пепсин. Кроме того, в пилорической части желудка локализованы эндокринные G-клетки, продуцирующие гастроинтестинальный гормон гастрин, а по всей территории слизистой, в ее глубоких слоях выявляются аргентофильные клетки, в которых образуется предшественник серотонина. Важной особенностью слизистой желудка является ее способность к быстрому обновлению. Так поверхностный эпителий полностью обновляется в течение 1,3-1,9 дней, а гландулоциты желудочных желез – каждые 2-3 дня, причем в норме наблюдается равновесие между отторжением клеток слизистой и их обновлением.
Мышечная оболочка желудка представлена тремя слоями гладких мышц:
1. Продольные - составляют наружный слой.
2. Круговые - образуют средний слой.
3. Косые - представляют внутренний слой.
Серозная оболочка желудка образует его наружный покров. Она состоит из рыхлой соединительнотканной основы и мезателия (плоский эпителий).
Кровоснабжение желудка в основном осуществляется левой и правой желудочными артериями, левой и правой желудочно-сальниковыми артериями и короткими желудочными артериями. Левая желудочная артерия - самый крупный из всех питающих желудок сосудов. Диаметр ее в начале основного ствола составляет 2-4 мм.
Является ветвью чревной артерии, иногда может отходить непосредственно от аорты или от селезеночной артерии. В самом начале она направляется вверх и влево по забрюшинной клетчатке и, входя в желудочноподжелудочную связку, дугообразно изгибается, на уровне верхней трети желудка подходит к малой кривизне и опускается вдоль нее между листками малого сальника. Левая желудочная артерия отдает ряд ветвей: 1) задняя пищеводная артерия направляется вверх, к задней стенке пищевода, и поднимается в средостение; 2) восходящая ветвь отходит от артерии на вершине образуемой ею дуги и идет к передней поверхности кардиальной части желудка; 3) нисходящая часть основного ствола артерии делится на две ветви: переднюю, разветвляющуюся на передней стенке желудка, и заднюю, которая обычно анастомозирует с правой желудочной артерией. Задняя и передняя нисходящие ветви отдают к желудку до 6 вторичных ветвей каждая.
Правая желудочная артерия - ветвь собственной печеночной артерии. Идет сверху вниз и справа налево в печеночно-двенадцатиперстнокишечной связке, направляясь к малой кривизне желудка между листками малого сальника, и обычно анастомозирует с ветвями левой желудочной артерии.
Правая желудочно-сальниковая артерия отходит от желудочно-двенадцатиперстнокишечной артерии там, где последняя, огибая заднюю поверхность двенадцатиперстной кишки, подходит к нижнему ее краю. Отсюда правая желудочно-сальниковая артерия направляется влево между листками желудочно-ободочной связки вдоль большой кривизны желудка, посылая к его стенке 10-15 идущих под прямым углом коротких ветвей. Эти ветви снабжают как переднюю, так и заднюю стенки желудка. Одновременно артерия посылает несколько более длинных ветвей в большой сальник. Эти ветви анастомозируют в сальнике между собой и часто с сальниковы
5
ми ветвями левой желудочно-сальниковой артерии, образуя при этом сальниковую дугу Галлера. Ветви ее обычно оканчиваются в средней трети большой кривизны желудка.
Левая желудочно-сальниковая артерия - ветвь селезеночной артерии. Начинаясь у ворот селезенки, эта артерия направляется вниз и вправо вдоль большой кривизны между листками желудочно-селезеночной связки навстречу правой желудочно-сальниковой артерии, с ветвями которой она часто анастомозирует.
Кроме левой желудочно-сальниковой артерии к верхней части большой кривизны и к дну желудка из системы ветвей селезеночной артерии направляется ряд так называемых коротких сосудов желудка, идущих в желудочно-селезеночной связке.
Кроме указанных сосудов в кровоснабжении желудка принимают участие диафрагмальные сосуды, которые посылают к кардиальному отделу желудка ветви, идущие вдоль стенки пищевода или в клетчатке справа и слева от него.
Таким образом, кровоснабжение проксимальных отделов желудка в основном обеспечивается левой желудочной артерией и ветвями селезеночной артерии, кровоснабжение дистальных отделов - правой желудочной и правой желудочно-сальниковой артериями.
Вены желудка образуют сплетение в подслизистом слое. Отсюда кровь по правой желудочно-сальниковой вене, идущей вдоль дистального отдела большой кривизны, направляется в верхнебрыжеечную вену; по левой желудочно-сальниковой вене и коротким желудочным венам - в селезеночную вену; по венечной вене, идущей соответственно левой желудочной артерии, кровь направляется непосредственно в воротную вену. У кардии венечная вена анастомозирует с венами пищевода, а в дистальном отделе часто имеется анастомоз с веной привратника, которая также впадает в воротную вену.
Лимфатическая система. Вдоль кровеносных сосудов проходят лимфатические сосуды желудка, посредством которых происходит лимфоотток в регионарные лимфатические узлы первого порядка из лимфатических капилляров и сосудов, находящихся в стенке желудка. Лимфоотток от большей части малой кривизны и прилежащих к ней отделов, а также от правой половины дна желудка, идет к левым желудочным лимфатическим узлам (nodi lymphatici gastrici sin), расположенным на малой кривизне.
От левой части дна желудка и левой половины большой кривизны и прилежащих к ней участков тела желудка лимфа поступает к панкреатоселезеночным лимфатическим узлам (nodi lymphatici pancreaticolienalis), расположенным на верхней поверхности поджелудочной железы и в воротах селезенки. В правые желудочно - сальниковые (nodi lymphatici gastrici dext.) и привратниковые (nodi lymphatici pylurici) лимфатические узлы происходит отток лимфы от правой половины большой кривизны и прилежащих участков тела желудка. В печеночные (nodi lymphatici hepatici) и привратниковые лимфатические узлы доставляется лимфа от небольшого участка левой части малой кривизны.
Из всех перечисленных выше лимфатических узлов первого порядка лимфа поступает в чревные лимфатические узлы (nodi lymphatici celаici).
Иннервация желудка обеспечивается блуждающими, чревными и диафрагмальными нервами и интрамуральной нервной системой. Левый блуждающий нерв, спускаясь к желудку по передней поверхности пищевода, отдает ветвь к печени и, разветвляясь на передней поверхности желудка, образует вместе с ветвями симпатического нерва, которые направляются сюда от солнечного сплетения по питающим желудок сосудам, переднее желудочное сплетение. Ветви этого сплетения, проникая под серозный покров, идут к внутристеночным (интрамуральным) сплетениям.
Правый блуждающий нерв разветвляется на задней поверхности желудка, образуя ветви, снабжающие кардию, малую кривизну, тело и привратниковый отдел желудка. На задней поверхности желудка также образуется нервное сплетение за счет ветвей блуждающего нерва и волокон симпатического нерва, подходящих сюда вдоль всех желудочных сосудов.
Интрамуральная нервная система состоит из трех нервных сплетений: 1) субсерозного (воробьевского); 2) межмышечное (ауэрбахово), которое связано с субсерозным; 3) подслизистого (мейснерового), связанного с межмышечным. Эти сплетения соответствуют таким же, имеющимся и в других отделах пищеварительного тракта. В их образовании принимают участие ветви блуждающего и симпатического нервов.
Чувствительная иннервация желудка осуществляется посредством спинномозговых нервов, образующих разнообразные рецепторы в стенке желудка.
ОСНОВНЫЕ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА
В желудке происходит химическая и физическая обработка пищи, а также депонирование и постепенная эвакуация в кишечник химуса (пищевая кашица; от греч «chymos» - «сок»). В желудке экскретируются продукты метаболизма, в том числе продукты белкового обмена, после гидролиза которых происходит их последующая утилизация организмом. Таким образом, желудок участвует в межуточном обмене веществ.
Желудок играет важную роль в процессах гемопоэза, водно-солевого обмена и поддержания постоянства рН крови.
Железы желудка секретируют желудочный сок, обеспечивающий выполнение пищеварительной функции за счет гидролиза ряда белков, набухания и денатурации разнообразных веществ и клеточных структур пищи. Желудочные железы выделяют секрет, состоящий из органических (желудочная слизь) и неорганических (K
+
, Ca
2+
,
Cl
¯
, HCO
3
¯
) компонентов. Желудочная слизь выполняет защитную функцию. Она имеет слабощелочную реак
6
цию, гелеобразную консистенцию и защищает слизистую оболочку желудка от химических и механических воздействий. Стимуляция секреции желудочной слизи происходит при механическом и химическом раздражении слизистой оболочки желудка, при ее удалении со слизистой оболочки, а также при раздражении чревного и блуждающего нервов. Натощак секреция желудочной слизи минимальна.
Желудочные железы секретируют две иммунологически гетерогенные группы пепсиногенов, состоящие из восьми фракций. Эти группы пепсиногенов связаны с разными отделами желудка. Пепсиногены первой группы синтезируются в его фундальной части, а пепсиногены второй группы - в антральной части желудка и проксимальной части двенадцатиперстной кишки. Активация пепсиногенов стимулирует образование ряда протеаз, активных в кислой среде.
Максимальная протеолитическая активность желудочного сока проявляется в диапазонах рН от 1,5 до 2,0 и от 3,2 до 3,5. В зависимости от величины рН реализация протеолитической активности осуществляется разными ферментами: при рН 1,5-2,0 - пепсином, при рН 3,2-3,5 - гастрином. Соотношение содержания в желудочном соке пепсина и гастрина определяется рН желудочного сока и ходом желудочной секреции. Оно колеблется от
1:1,5 до 1:6 и меняется в динамике нормального процесса пищеварения, а также при его патологии.
Два вышеназванных фермента обеспечивают до 95% протеолитической активности желудочного сока.
Желудочная секреция представляет собой сложный физиологический процесс, регуляция которого осуществляется посредством взаимодействия гормональных и нервных механизмов.
Принято выделять две стадии процесса желудочной секреции:
1. Межпищеварительную (базальную).
2. Пищеварительную (стимулированную).
Пищеварительная стадия в свою очередь подразделяется на три фазы:
1. Фаза мозговой стимуляции.
2. Фаза желудочной стимуляции.
3. Фаза кишечной стимуляции.
Все три фазы пищеварительной стимуляции контролируются гормональными и нервными факторами.
Секреция соляной кислоты стимулируется гистамином, гастрином и возбуждением холинергических рецепторов. Эта стимуляция блокируется антихолинергическими веществами и антагонистами Н
2
-рецепторов.
Выделение гастрина стимулируется появлением частично переваренных в желудке белков и под влиянием нервных импульсов. Кислота в желудке тормозит выделение гастрина. Продукты пептического переваривания пищи связывают кислоту и тем самым увеличивают рН желудочного содержимого, в результате чего стимулируется выделение гастрина. Растяжение желудка при поступлении в него пищи вызывает выделение гастрина и стимулирует желудочную секрецию.
Кроме того, в процессе стимуляции секреции кислоты принимают участие гастрин из двенадцатиперстной кишки, бомбезин, а также энкефалины, находящиеся в двенадцатиперстной кишке и желудке.
Угнетающее действие на желудочную секрецию оказывают наличие кислоты в желудке и поступление в тонкую кишку жира или гипертонических растворов с последующим развитием гипергликемии. Блокаторами секреции кислоты выступают гастрон, соматостатин, секретин, глюкагон и желудочный ингибиторный пептид.
Продукция ферментов желудочного сока зависит от фазы его секреторной деятельности. Натощак секретируется небольшое количество пепсиногена. Его продукция увеличивается в фазе активной секреторной деятельности.
Ферментативная деятельность желудка в большей мере стимулируется блуждающим нервом (через действие ацетилхолина), а также гастрином. Симпатическая нервная система в меньшей мере влияет на процесс выработки ферментов желудочного сока.
Кислотность желудочного сока непостоянна. Она варьирует в широких пределах. У детей первых месяцев жизни кислотность желудочного сока очень низкая. Она увеличивается к концу года, а в возрасте 7-12 лет достигает показателей, характерных для взрослых.
Секреция соляной кислоты в норме стимулируется через холинергические нервные волокна гастрином и гистамином, а тормозится посредством адренергических нервных волокон секретином и системой холецистокинин – панкреозимин.
Регуляция секреторной деятельности желудочных желез является сложным процессом, состоящим из рефлекторного и гуморального механизмов. Начальная (запальная) секреция стимулируется условнорефлекторно через корковые и подкорковые центры головного мозга с экстерорецепторов. Гуморальные влияния проводятся блуждающим нервом, который через ацетилхолин, гастрин и гистамин стимулирует секрецию высокоактивного желудочного сока с высокой переваривающей силой и кислотностью. В стимуляции секреции желудочного сока участвует также эфферентный механизм, связанный с раздражением рецепторов ротовой полости.
В последующий период стимуляция секреции желудочного сока осуществляется за счет раздражения механо- и хеморецепторов желудка путем интерорецепторного условного и безусловного рефлексов под контролем центральной нервной системы.
Все вышеописанные процессы составляют сложнорефлекторную фазу секреции. Начальная часть этой фазы обеспечивает пусковое влияние на железы желудка, при этом их секреторная активность в определенной мере зависит от количества и качества принятой пищи, но в большей мере определяется возбудимостью пищевого центра.
7
Далее к сложнорефлекторной фазе присоединяется нейрогормональная, в которой ведущую роль играет гастрин – гормон, имеющийся в клетках слизистой оболочки антрального отдела желудка. Гастрин высвобождается под влиянием центральных воздействий, проводником которых является блуждающий нерв, а также в результате раздражения механо- и хеморецепторов антрального отдела желудка продуктами гидролиза, кофеином, экстрактивными веществами, разбавленным этанолом. В качестве механических раздражителей, провоцирующих высвобождение гастрина, выступают жиры и углеводы. При действии на слизистую оболочку антральной части желудка кислых растворов высвобождение гастрина ингибируется. Этот механизм лежит в основе саморегуляции величины рН желудочного содержимого. Особое значение он приобретает в конце желудочного пищеварения, когда большая часть желудочного содержимого эвакуируется и кислотность повышается. Ощелачивание желудочного содержимого усиливает выделение гастрина по тому же механизму.
Гастрин, и в некоторой мере гистамин, образующиеся в слизистой оболочке желудка, обеспечивают реализацию желудочной фазы секреции.
После перехода желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку в последней происходит образование гормональных веществ, влияющих на деятельность органов пищеварительной системы и, в частности, желез желудка. Всосавшиеся в начальных отделах тонкого кишечника продукты гидролиза питательных веществ поступают в кровь и лимфу. При этом происходит непосредственное возбуждающее действие на железы желудка, а также опосредованное влияние через гистамин, холецистокинин - панкреозимин и секретин, а также энтерогастрин. Секреция, регуляция которой осуществляется двенадцатиперстной и тонкой кишкой, обозначена как
«кишечная фаза».
Дуоденальное содержимое угнетает секреторную активность в основном париетальных гландулоцитов желудочных желез. Этот процесс зависит от рН химуса, его состава и осмотического давления. Секретин и холецистокинин - панкреозимин являются основными ингибиторами секреции соляной кислоты желудочными железами. Содержание в желудочной слизи гастрона также ингибирует образование соляной кислоты, стимулированное гастрином. Кроме того, ингибиторами секреторной активности желудочных желез являются энтерогастрон, простагландины группы А и серотонин.
Посредством нервных и гуморальных механизмов регуляции происходит коррекция деятельности желудочных желез, что обеспечивает соответствие желудочной секреции количеству и качеству принятой пищи и создает оптимальные условия для гидролитического переваривания питательных веществ в желудке и тонкой кишке.
Большое влияние на деятельность желудочных желез оказывает эндокринная система.
Благодаря моторной деятельности желудок обеспечивает депонирование пищи, смешивание ее с желудочным соком и последующее порционное поступление в двенадцатиперстную кишку. Депонирование пищи и ее гидролитическое переваривание, происходят, в основном, в теле и дне желудка. Эвакуаторная функция осуществляется его антральной частью.
Натощак желудок сокращается слабо. Величина внутриполостного давления в нем близка к внутрибрюшному. Периодически она повышается, и возникают так называемые «голодные» сокращения.
После приема пищи желудок расслабляется (рецептивная пищевая реакция); сокращения его становятся очень слабыми, напоминающими пульсацию. Через некоторое время, продолжительность которого зависит от вида принятой пищи, сокращения желудка усиливаются, приобретая наибольшую силу в антральной части.
После приема пищи в желудке возникают три основных вида движений: перистальтические волны, систолические сокращения пилорической части и уменьшение размера полости дна и тела желудка. В минуту возникает около трех перистальтических волн. Их частота определяется влиянием нервных и гуморальных факторов.
Перистальтическая волна распространяется со скоростью около 1 см в секунду и длится около 1,5 секунд.
В течение первого часа перистальтические волны слабы. В дальнейшем они усиливаются, приобретая большую величину и скорость в антральной части желудка. При этом происходит проталкивание химуса по направлению к выходу из желудка. Давление внутри желудка повышается, открывается сфинктер привратника, и небольшая часть пищевой кашицы поступает в двенадцатиперстную кишку. Большая часть химуса, оставшаяся в желудке, отбрасывается в проксимальный отдел его пилорической части, и пищевая кашица дополнительно перемешивается с желудочным соком.
Переход содержимого желудка в кишечник находится под влиянием ряда факторов: 1) объема желудочного содержимого; 2) разницы давления между антральным отделом желудка и двенадцатиперстной кишки; 3) консистенции желудочного химуса и размера пищевых комочков в нем; 4) осмотического давления химуса; 5) его температуры; 6) рН. На скорость эвакуации влияют физические и химические показатели содержимого.
Моторика желудка регулируется нервными и гуморальными механизмами. Двигательная активность желудка усиливается при раздражении блуждающего нерва. Раздражение симпатических нервов вызывает обратный эффект - угнетает моторную деятельность желудка.
Посредством раздражения рецепторов ротовой полости, пищевода, желудка, двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишок осуществляется рефлекторная регуляция двигательной активности желудка. При раздражении хемо- и механорецепторов двенадцатиперстной и тощей кишок угнетается моторная функция желудка и эвакуация химуса.
8
  1   2   3   4   5   6

перейти в каталог файлов
связь с админом