Главная страница

История болезни по травматологии. Сросшийся пер... Возраст 36 лет Место жительства г. Москва


НазваниеВозраст 36 лет Место жительства г. Москва
АнкорИстория болезни по травматологии. Сросшийся пер.
Дата15.11.2016
Размер60 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаIstoria_bolezni_po_travmatologii_Srosshiysya_per.doc
ТипДокументы
#21
Каталогmedlivebooks

С этим файлом связано 3 файл(ов). Среди них: Istoria_bolezni_po_travmatologii_Sotryasenie_go...doc, Istoria_bolezni_po_Detskim_boleznyam_na_temu_Ost.doc, Istoria_bolezni_po_travmatologii_Srosshiysya_per.doc, Istoria_bolezni_po_travmatologii_zakryty_perel.doc.
Показать все связанные файлы

www.appendektomia.narod.ru

Ф.И.О.

Возраст: 36 лет

Место жительства: г. Москва

Профессия: водитель

Дата поступления: 09.09.02

Жалобы на день курации (14.09.02): выраженное ограничение подвижности в левом коленном суставе.

Диагноз при поступлении: контрактура левого коленного сустава.
Anamnesis morbi

10.04.02 больной катался на мотороллере, в результате резкого торможения, упал с транспортного средства. Сознание не терял, самостоятельно передвигаться не мог из-за выраженной болезненности в области левого коленного сустава. Доставлен друзьями в ближайший травмпункт, где больному был сделан обезболивающий укол (какой именно препарат вводился, больной не знает) и иммобилизация конечности шиной Дитерихса. Машиной скорой помощи был доставлен в больницу № 67. На момент поступления предъявлял следующие жалобы: боль в области коленного сустава и верхней трети голени, ограничение подвижности в коленном суставе. При осмотре отмечался выраженный отек в указанной области, болезненность при попытке пассивного и активного движения, ограничение подвижности в коленном суставе, боль при пальпации верхней трети голени. По данным обследования и рентгенографии больному был поставлен диагноз: внутрисуставной компрессионный перелом левой большеберцовой кости со смещением.

Конечность находилась на вытяжении в течение двух недель до исчезновения отека. Затем была произведена операция по наложению металлической пластины на область мыщелков левой большеберцовой кости – металлосинтез. После операции металлосинтеза были назначены антибиотики внутримышечно. В течение двух недель больной находился в стационаре, затем, после наложения гипсовой повязки от кончиков пальцев стопы до ягодичной складки, был выписан.

10 августа повязка снята в районной поликлинике. Больной отметил выраженное ограничение подвижности в области коленного сустава - невозможность согнуть ногу. В течение последующих трех недель "разрабатывал" ногу самостоятельно, однако, безрезультатно. В связи с чем обратился и был госпитализирован с диагнозом состояние после металлосинтеза, посттравматическая контрактура коленного сустава. В стационаре назначен курс ЛФК.

Anamnesis vitae

Больной рос и развивался нормально. В детстве перенес ветряную оспу, корь, страдал астмой. Рахит отрицает.

Наследственность не отягощена. Из сопутствующих заболеваний отмечает гастрит, радикулит.

Аллергия на тополиный пух и пыльцу растений.

Из вредных привычек указывает курение до десяти сигарет в день.

Условия труда и жизни хорошие.

Status communis

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое.

Кожные покровы. Окраска кожных покровов розовая, участки патологической пигментации или депигментации отсутствуют. Окраска видимых слизистых нормальная. Кожа эластичная, оволосение по мужскому типу.

Подкожная клетчатка развита хорошо, отеки отсутствуют. Лимфатические узлы не пальпируются.

Объем активных и пассивных движений в верхних конечностях полный, движения не сопровождаются болью. Сила мышц плечевого пояса, сгибателей и разгибателей плеча и предплечья – 5 баллов. Сила мышц правой нижней конечности – 5 баллов. Оценить силу мышц левой нижней конечности не удалось неподвижности в коленном суставе, функция сгибателей и разгибателей стопы в норме, сила – 5 баллов, подвижность в голеностопном суставе не нарушена.

Система дыхания. Дыхание через нос, свободное, отделяемое из носа отсутствует. Голос громкий, чистый. Форма грудной клетки цилиндрическая. Обе половины грудной клетки двигаются при дыхании синхронно. Одышка отсутствует. Ритм дыхания правильный. При пальпации грудной клетки болезненность не выявлена. Голосовое дрожание неизмененное, грудная клетка эластична. Дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют.

Система кровообращения. Жалоб нет. Артериальное давление 130/80. При аускультации тоны сердца не изменены, шумы отсутствуют. Пульс на правой и левой руках одинаковый, хорошего наполнения.

Система пищеварения. Жалоб нет, аппетит не снижен, стул регулярный.

Система мочеотделения. Болей в области почек и мочевого пузыря нет, симптом Пастернацкого отрицательный.

Нервно-психическая сфера: больной хорошо ориентирован в пространстве, времени, собственной личности. Головокружений нет, головные боли редки. Расстройств сна не отмечает.
Status localis

Положение пациента активное.

Кожные покровы нормальной окраски, без ссадин и гематом. В области коленного сустава, снаружи имеется постоперационный рубец, белого цвета, баз патологических изменений, переходящий на голень. Длина рубца - 10 см. На протяжении всей конечности пульсация артерий нормальная, не отличается от пульсации соответствующих артерий на здоровой конечности. Болевая, температурная, глубокая чувствительность конечности не изменена. Конечность согнута в коленном суставе под углом 25 градусов. Пассивное сгибание и разгибание конечности произвести не удалось. Отмечается кажущееся, или функциональное укорочение левой нижней конечности (длина бедра – 47 см, длина голени- 45 см, длина конечности от передней верхней подвздошной ости до лодыжки – 79 см ) за счет имеющейся контрактуры коленного сустава.

Дневники
17.09.02

Жалоб на общее самочувствие пациент не предъявляет АД = 130 / 80 мм рт. ст.

Пульс – 75 ударов/ мин. Живот при пальпации безболезненный. Дыхание везикулярное.

Положение активное. Левый коленный сустав безболезнен, подвижность в нем резко ограничена.
19.09.02

Жалоб нет. АД= 120 / 80 мм рт. ст, пульс- 70 уд/ мин. Живот при пальпации безболезнен, мягкий. Дыхание везикулярное. Подвижность в левом коленном суставе по-прежнему ограничена.
Лабораторные исследования
Общий анализ крови
WBC 7,83*10^9 4-9*10ˆ9

NE 50,25 % 45-72 %

LY 37,45 % 19-37 %

MO 8,86 % 3-11 %

EO 2,77% 0,5-5 %

BA 0,70 % 0-1 %
RBC 5,227* 10ˆ12/л 4-5,1*10ˆ12

HGB 146,5 г/л 130-160 г/л

HCT 43,36% 40-48 %

MCV 82,90 fl 80-94 fl

MCH 18,03 пг 27-31 пг

MCHC 33,79г/дл 33-37 %

Цветовой показатель 0,85 0,80-1,05

СОЭ 10мм/ч 1-10мм/ч


Биохимический анализ крови
Общ Хс 215 мг/дл 150-250мг/дл

Общ. белок 7,72 % 6,0 – 8,0%

Белковая фракция альбуминов 56,7 % 54-62%

В 14,7 % 11,7-15,3%

Г 15,1 % 15,6-21,4%

Креатинин 1,0 мг% 0,7-1,4мг%

Глк 101 мг% 80,0-120,0 мг%

Азот мочевины 12 мг% 10-20мг%

Общ. билирубин 0,6 мг% 0,1-1мг%

Прямой билирубин 0,2 мг% 0,0-0,3 мг%

ГГТ 68,3 ед/л 7-49 ед/л

АСТ 16,8 ед/л 0-40 ед/л

АЛТ 7,7 ед/л 0-40 ед/л

Na 143 мэкв/л 135-145 мэкв/л

К 4,7 мэкв/л 3,5-5,0 мэкв/л


Анализ мочи

Количество 100 мл

Цвет соломенно-желтый

рН 6

Уд. Вес 1017

Сахар отс.

Лейкоциты 0-0,1 в п/з

Соли оксалаты умеренн.

Слизь много
Предварительный диагноз: контрактура левого коленного сустава.

Данные рентгенографии
От 10.04.02: На снимке в двух проекциях виден внутрисуставной компрессионный перелом латерального мыщелка большеберцовой кости со смещением костного отломка вниз и кпереди.
От 27.04.02: На снимке определяется смещенный отломок мыщелка большеберцовой кости.
От 28.04.02: На снимке – результат остеосинтеза: на передней поверхности большой берцовой кости – металлическая пластина, фиксирующая мыщелок к кости. Суставная поверхность большеберцовой кости восстановлена без деформаций. Конечность – в состоянии сгибания под углом 10 градусов, гипсовая повязка.
От 09.09.02: Металлическая пластина в области мыщелка большеберцовой кости. В области перелома – признаки костной мозоли. Конечность в положении сгибания под углом 25 градусов.
Окончательный диагноз:

Сросшийся перелом мыщелка большеберцовой кости. Состояние после остеосинтеза. Посттравматическая контрактура левого коленного сустава.

План лечения


  1. Проведение дополнительного рентгеновского и УЗИ - исследования сустава для выяснения причины контрактуры

  2. назначение курса ЛФК

  3. курс физиотерапии - электрофорез с лидазой, которая приводит к увеличению проницаемости тканей и улучшению движения межтканевых жидкостей и рекомендована при любых видах контрактур и других поражениях суставов

  4. массаж мышц бедра и голени.

5) при отсутствии результатов в течение трех недель – проведение мобилизирующей операции, объем которой будет определен в зависимости от механизма возникновения контрактуры.
Прогноз: При эффективности консервативной терапии прогноз благоприятный, больной будет выписан из стационара и сможет продолжить занятия ЛФК до полного восстановления подвижности конечности в коленном суставе. При необходимости могут быть назначены амбулаторно массаж и электрофорез. Трудоспособность восстановится в пределах трех-пяти месяцев.

При неэффективности лечения, больному будет проведена мобилизирующая операция на коленном суставе. Швы будут сняты на пятый - седьмой день после операции, мобилизация сустава с использованием комплекса специальных физических упражнений (ЛФК) будет начата на второй – третий день после операции. Трудоспособность восстановится в пределах одного месяца.

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. И. М. СЕЧЕНОВА

КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ



ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ВЫПОЛНИЛА:
ПРЕПОДАВАТЕЛЬ:


перейти в каталог файлов
связь с админом