Главная страница

Заполняется печатными буквами


Скачать 68,65 Kb.
НазваниеЗаполняется печатными буквами
АнкорOBRAZETs_zapolnenia_zayavlenia_na_poluchenie_bankovskoy_karty_MIR_ISIC__1.docx
Дата15.12.2017
Размер68,65 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаOBRAZETs_zapolnenia_zayavlenia_na_poluchenie_bankovskoy_karty_MI
ТипДокументы
#51763
Каталогoverhear_mspu

С этим файлом связано 50 файл(ов). Среди них: OBRAZETs_zapolnenia_zayavlenia_na_poluchenie_bankovskoy_karty_MI, Raspisanie-uchebnyih-zanyatiy-na-1-semestr-2017-2018-uchebnogo-g, open_day.pdf, FAQ.pdf, объявление о киноклубе.doc, Grafik_provedenia_fakultetskikh_DOD_vesna2014.docx, Информация о Г.Русакове.doc, Polozhenie_Miss_Molodezh_ofits.pdf, Студсовет решение с правками.docx, img079_1.pdf и ещё 40 файл(а).
Показать все связанные файлы

Заполняется печатными буквами
50






(Код отделения)



Газпромбанк” (Акционерное общество)

Заявление на получение банковской карты "Зарплатная" Банка ГПБ (АО)
Я, _Иванов Иван Иванович____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

Прошу выдать мне расчетную (дебетовую) банковскую карту Банка ГПБ (АО)

МИР-Maestro Classic + MasterCard Standard ISIC-РЖД «Зарплатная»




Имя и фамилия латинскими буквами (как в общегражданском заграничном паспорте гражданина Российской Федерации или ином документе, удостоверяющем личность и предназначенном для использования на территории иностранного государства, при отсутствии такового – по выбору клиента):


























































Доверяю Банку указать самостоятельно

V

(не более 19 символов)

ЛИЧНЫЕ И СЛУЖЕБНЫЕ ДАННЫЕ

Дата рождения

01/01/1995

Пол

V

Муж.




Жен.

Гражданство

РФ

Место рождения

Владимирская область, г. Александров




СНИЛС (Страховой номер индивидуального лицевого счета) (при наличии)

1

2

3

-

4

5

6

-

7

8

9

-

1

0




ИНН (Идентификационный номер налогоплательщика)

(при наличии)

1

2

7

4

8

7

3

5

4

4

6

9

Адрес регистрации по месту жительства

Индекс:

112244

код города


Владимирская обл, г. Александров, ул. Кирова, д.1, корп.1, кв.5

Адрес фактического проживания

Индекс:

115444




Г.Москва, ул. Тверская, д.16, кв.56

Наименование учебного заведения

МПГУ


Подразделение, должность

(для преподавателей)




Форма обучения,

Курс (для студентов)


Очная, 1

Номер студенческого билета



Домашний телефон




E-mail

qwerty@mail.ru

Мобильный телефон

8(903)111-22-33

Паспорт гражданина РФ

(Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность)


Серия Номер Выдан: Когда Кем

1122 334455 ОВД Химки 11.02.2015г.

Реквизиты миграционной карты и документа, подтверждающего право пребывания (проживания) на территории Российской Федерации (для иностранных граждан и лиц без гражданства)

Серия Номер Выдан:

КОНТРОЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Укажите любое ключевое слово для идентификации Вас как Держателя карты (например, девичью фамилию матери) и запомните его

М

А

Т

Р

Е

Ш

К

А






















































Банк





Клиент

(подпись)


Подтверждаю, что НЕ ЯВЛЯЮСЬ НАЛОГОВЫМ РЕЗИДЕНТОМ США и НЕ ОБЛАДАЮ НИ ОДНИМ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ НИЖЕ ПРИЗНАКОВ НАЛОГОВОГО РЕЗИДЕНТА США:

(в целях соблюдения Банком требований Федерального закона от 28.06.2014 № 173-ФЗ «Об особенностях осуществления финансовых операций с иностранными гражданами и юридическими лицами, о внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях и признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации» (далее – Федеральный закон):

1) не имею гражданство США (в том числе в случае наличия двух и более гражданств), 2) не имею разрешение на постоянное пребывание в США (карточка постоянного жителя (форма I-551 «Green Card»), 3) не соответствую критерию «Долгосрочного пребывания» на территории США (см. примечание), 4) местом моего рождения не является территория США, 5) не имею адреса проживания и/или почтовые адреса, номер контактного телефона и/или факса на территории США, 6) не предоставлял заявление/инструкцию/платежное поручение на осуществление периодических платежей в течение какого-либо срока на перевод средств на счет в США, 7) не оформлял доверенность на распоряжение своими счетами лицу с адресом места жительства (регистрации) в США/ адресом места пребывания в США/почтовым адресом в США.

Примечание:

Уважаемый Клиент, для целей корректного указания информации в данном блоке просим Вас проанализировать дополнительную информацию.

  1. Определение налогового резидента США.

В соответствии с условиями Федерального закона, физические лица признаются налоговыми резидентами США, если выполняется одно из следующих условий:

  • Физическое лицо является гражданином США;

  • Физическое лицо имеет разрешение на постоянное пребывание в США (карточка постоянного жителя (форма I-551 («Green Card»);

  • Физическое лицо соответствует критериям «Долгосрочного пребывания».

2. Критерии «Долгосрочного пребывания» на территории США.

Физическое лицо признается налоговым резидентом США, если оно находилось на территории США не менее 31 дня в течение текущего календарного года и не менее 183 дней в течение 3 лет, включая текущий год и два непосредственно предшествующих года. При этом сумма дней, в течение которых физическое лицо присутствовало на территории США в текущем году, а также двух предшествующих годах, умножается на установленный коэффициент:

  • коэффициент для текущего года равен 1 (т.е. учитываются все дни, проведенные в США в текущем году);

  • коэффициент предшествующего года равен – 1/3;

  • коэффициент позапрошлого года – 1/6.


Пример:

Вы провели на территории США в 2014 г. 130 дней, в 2013 г. – 120 дней, в 2012 г. – 120 дней. Таким образом, подсчет будет произведен следующим образом: (130 + 120*1/3 + 120*1/6)=190. Поскольку общее количество дней превышает в сумме 183, и в текущем году Вы провели более в США более 31 дня, то в 2014 г. Вы будете признаны налоговым резидентом США.

ЕСЛИ КЛИЕНТ ВЫБРАЛ ВАРИАНТ ОТВЕТА «НЕТ, не подтверждаю», ТО КЛИЕНТУ НЕОБХОДИМО ДОПОЛНИТЕЛЬНО ЗАПОЛНИТЬ «ПОДРОБНУЮ ФОРМУ САМОСЕРТИФИКАЦИИ ДЛЯ КЛИЕНТОВ – ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ, ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ И ЛИЦ, ЗАНИМАЮЩИХСЯ ЧАСТНОЙ ПРАКТИКОЙ» И ФОРМУ W-9 (ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ НА ОСНОВАНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ЗАПОЛНЕНИЯ ПОДРОБНОЙ ФОРМЫ).
V ДА, подтверждаю НЕТ, не подтверждаю
Я подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем блоке, являются достоверными и полными.

Я понимаю, что я несу ответственность за предоставление недостоверных и неполных сведений о себе в соответствии с применяемым законодательством.

Я понимаю, что в случае моего отказа от предоставления Банку в течение 15 рабочих дней информации, запрашиваемой Банком в целях соблюдения требований Федерального закона, Банк имеет право принять решение об отказе от совершения операций, осуществляемых в мою пользу или по моему поручению по договору, предусматривающему оказание финансовых услуг, и расторгнуть в одностороннем порядке договор, предусматривающий оказание финансовых услуг, в случаях, предусмотренных Федеральным законом.

В случае изменения идентификационных сведений, представленных в рамках настоящего блока, я предоставлю обновленную информацию Банку не позднее 15 календарных дней с момента изменения сведений.

Я понимаю, что Банк оставляет за собой право запрашивать дополнительные документы, необходимые для подтверждения информации, указанной в настоящем блоке.

V ДА, подтверждаю НЕТ, не подтверждаю
Являетесь ли Вы ПДЛ или лицом, связанным с ПДЛ**?  да V нет

ЕСЛИ ВЫБРАН ВАРИАНТ ОТВЕТА «ДА», ТО ТРЕБУЕТСЯ ЗАПОЛНИТЬ ВОПРОСНИК!

** ПДЛ – физическое лицо, индивидуальный предприниматель, лицо, занимающееся в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой, независимо от его гражданства, являющееся иностранным публичным должностным лицом, должностным лицом публичных международных организаций и/или российским публичным должностным лицом.

Лицо, связанное с ПДЛ – супруг или супруга ПДЛ, его близкий родственник (родственник по прямой восходящей и нисходящей линии (родители и дети, дедушки, бабушки и внуки), полнородный и неполнородный (имеющий общего отца или мать) брат и сестра, усыновитель и усыновленный), партнер по бизнесу и личный советник/консультант, а также лицо, которое получает значительную материальную выгоду ввиду отношений с ПДЛ.
Сведения о наличии выгодоприобретателей***  да V нет

***Выгодоприобретатель - лицо, не являющееся непосредственно участником операции, к выгоде которого Вы действуете, в том числе на основании агентского договора, договоров поручения, комиссии и доверительного управления, при проведении операций с денежными средствами и иным имуществом.

ЕСЛИ ВЫБРАН ВАРИАНТ ОТВЕТА «НЕТ», то Заявитель не работает по договорам поручения, комиссии, доверительного управления, агентским договорам (либо иным гражданско-правовым договорам в пользу третьих лиц), все сделки и платежи проводит к собственной выгоде и за свой счёт. В случае заключения в дальнейшем агентских договоров, договоров поручения, комиссии, доверительного управления, осуществления платежей в пользу третьих лиц (за третьих лиц) сведения о лице(ах), в чьих интересах заключен(ы) договор(ы) либо осуществлен платеж, будут предоставлены в Банк до совершения таких операций, но не позднее 3 рабочих дней со дня совершения таких операций

ЕСЛИ ВЫБРАН ВАРИАНТ ОТВЕТА «ДА», то требуется заполнить Анкету выгодоприобретателя!
Наличие бенефициарных владельцев****  да V нет

ЕСЛИ ВЫБРАН ВАРИАНТ ОТВЕТА «ДА», ТО ТРЕБУЕТСЯ ПРЕДОСТАВИТЬ СВЕДЕНИЯ О КАЖДОМ БЕНЕФИЦИАРНОМ ВЛАДЕЛЬЦЕ!

****Бенефициарный владелец – физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц, в том числе через юридическое лицо, нескольких юридических лиц либо группу связанных юридических лиц) контролирует Ваши действия, в том числе имеет возможность определять решения, принимаемые Вами.

Согласие о предоставлении рекламной информации об услугах и продуктах Банка:

  1. Согласен (-на) с тем, что Банк может использовать сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении, для направления мне сообщений (в целях исполнения настоящего Договора) или предоставления мне рекламной информации (в целях продвижения Банком своих банковских услуг) путем контакта со мной с помощью средств связи.

  2. В случае если карта дает мне право на участие в акциях, проводимых Банком, / программах Банка и/или третьих лиц, даю свое согласие на участие в акциях / программах, а также поручаю Банку передавать мои персональные данные, указанные в настоящем Заявлении, вышеуказанным третьим лицам, либо компаниям, осуществляющим реализацию этих программ.

V согласен  не согласен
Согласие на обработку персональных данных и передачу персональных данных третьим лицам:

  1. В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» выражаю свое согласие свободно, своей волей и в своем интересе что:

- «Газпромбанк» (Акционерное общество), зарегистрированный по адресу: 117420, Москва, ул. Наметкина, дом 16, корпус 1 (далее – Банк) вправе осуществлять обработку моих персональных данных, указанных в настоящем Заявлении, а также вправе поручить обработку моих персональных данных, указанных в настоящем Заявлении, третьему лицу в целях заключения и исполнения настоящего «Договора об открытии банковского счета, об эмиссии и использовании банковских карт Банка ГПБ (АО)» (далее – Договор), а именно:

- ООО "Газкардсервис", расположенному по адресу: Россия, г. Москва, ул. Обручева, дом 27, корпус 2;

- ООО «Спутник-АЙСИК», расположенному по адресу: Россия, г. Москва, ул. Косыгина, д. 15; - Акционерное общество "Федеральная пассажирская компания", расположенному по адресу: Россия, г. Москва, ул. Маши Порываевой, 34. (далее – Компании); а также

- правоохранительные органы и страховые компании, участникам платежной системы необходимую информацию о персональных данных Клиента и операциях (попытках проведения операций), в том числе попадающую под определение банковской тайны, если это требуется в целях проведения расследования по факту несанкционированного использования Карты или спорной операции.

V согласен  не согласен
2. Под «обработкой персональных данных» понимается любое действие (операция) или совокупность действий (операции), совершаемых Банком и Компанией (-ями) с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ, включая трансграничную передачу), от Банка / Компании(-й) в Компанию(-и) / Банк, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение с средств автоматизации моих персональных данных в информационных системах персональных данных Компании(-й) и Банка. Я подтверждаю, что мне разъяснено значение всех перечисленных в настоящем пункте терминов и их соответствие Федеральному закону от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

3. Обработка моих персональных данных, указанных в Заявлении, проводится Банком и Компанией(-ями) с целью заключения и исполнения Банком своих обязательств по настоящему Договору.

4. Согласен(-на) с тем, что обработка моих персональных данных будет прекращена Банком по истечении 5 (пять) лет после окончания срока действия настоящего Договора при условии, что это не будет нарушать нормы законодательства Российской Федерации. Обрабатываемые персональные данные подлежат уничтожению либо обезличиванию по достижении целей обработки или в случае утраты необходимости в достижении этих целей, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Согласие предоставляется с даты подписания настоящего Заявления и действует в течение срока действия Договора и срока исковой давности.

5. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в соответствии с ч. 2 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

В случае отзыва согласия на обработку персональных данных Банк вправе продолжить обработку персональных данных без согласия клиента при наличии оснований, указанных в п. 2-11 ч. 1 ст. 6, ч. 2 ст. 10, ч. 2 ст. 11 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

V согласен  не согласен


Согласие в рамках заключения настоящего Договора:

1. Достоверность содержащихся в настоящем Заявлении сведений подтверждаю. Согласен(-на) с тем, что Банк имеет право проверить содержащиеся в настоящем Заявлении сведения.

2. С «Условиями использования банковских карт Банка ГПБ (АО)», «Правилами использования расчетных банковских карт «Газпромбанк – Экспресс Кард» и соответствующими тарифами Банка по обслуживанию банковских карт Банка, указанных мною в настоящем Заявлении, ознакомлен (-а) и  обязуюсь их выполнять.

3. Уведомлен (-а) о том, что «Условия использования банковских карт Банка ГПБ (АО)» и тарифы Банка размещены на web-сайте Банка и в подразделениях Банка.

4. Уведомлен(-а) о том, что информационные материалы (памятка) по безопасности использования карт, включая информацию о возможных ограничениях способов и мест использования и случаях повышенного риска использования карт, размещены на сайте Банка www.gazprombank.ru в подразделе «Ваша безопасность» раздела «Банковские карты» рубрики «Частным клиентам», а также в подразделениях Банка.

5. Подтверждаю, что ознакомлен(-а) с содержанием памятки.

6. Согласен (-на) с тем, что Банк не несет ответственности за выполнение обязательств третьими лицами по предоставлению услуг, сервисов, специальных предложений (в том числе скидок) по картам, держателем которых я являюсь.

7. В случае если карта дает мне право на участие в программах Банка и/или третьих лиц, то неотъемлемой частью настоящего Заявления является соответствующая программа для данного типа банковских карт/ правила участия в программах для данного типа банковских карт. С условиями соответствующей программы ознакомлен (-а) и согласен (-на).

8. Согласен(-на) с тем, что оплата проходов через турникеты транспортного оператора, совершенных с использованием карты «Газпромбанк – Экспресс Кард», включая связанные с ней платежи, будут производиться с моего банковского счета, открытого на основании настоящего Договора.

V согласен  не согласен





Подпись заявителя

(подпись)

Дата



Фамилия, инициалы и должность работника Банка, принявшего Заявление __________________________
Подпись, дата____________
________________

Отметки для служебного пользования


Контроль по FATCA (заполняется работником Банка, принявшим Заявление):

НЕ требуется: подтверждаю полноту и корректность заполнения клиентом Заявления, а также отсутствие противоречий между данными о клиенте, предоставленными клиентом в Заявлении и имеющимися в Банке (в том числе ранее представленным клиентом в ходе его идентификации по FATCA).

Требуется.

Фамилия, инициалы и должность работника Банка, принявшего Заявление и уполномоченного на заключение Договора _________________________________Подпись, дата__________ _________________


БЛАНК СОГЛАСИЯ (АКЦЕПТ)

Согласие на списание средств (заранее данный акцепт) со счета

банковской карты Банка ГПБ (АО)

Настоящим я, Иванов Иван Иванович паспорт 1122 334455 выдан ОВД Химки 11.02.2015 г.,

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) и паспортные данные держателя банковской карты - сотрудника Организации) (далее – Плательщик) предоставляю «Газпромбанк» (Акционерное общество) (далее – Банк) на весь период действия Договора об открытии банковского счета, об эмиссии и использовании банковских карт Банка ГПБ (АО), заключенного между мной и Банком, безусловное и безотзывное право (заранее данный акцепт) без моего дополнительного распоряжения списывать со Счета банковской карты «Зарплатная» (далее – Счет карты) денежные средства по платежным требованиям, предъявленным к Счету карты указанным ниже получателем денежных средств (далее – Получатель).
Сведения о Получателе и условия заранее данного акцепта:

Сумма акцепта (или порядок ее определения)

В сумме, указанной в платежном требовании Получателя средств

Сведения о Получателе, имеющем право предъявлять распоряжения к Счету карты


МПГУ, ИНН7704077771

(наименование Получателя, ИНН)

Сведения об обязательстве Плательщика и основном договоре

Возврат излишне/ошибочно перечисленных Получателем денежных средств в рамках исполнения условий заключенного со мной трудового договора (контракта) _____________________________________________

______________________________________________

(указываются реквизиты трудового договора (контракта)

Частичное исполнение платежного требования не допускается. При недостаточности денежных средств на Счете карты платежное требование подлежит возврату Получателю без исполнения.

При достаточности денежных средств на Счете карты платежное требование Получателя исполняется не позднее дня, следующего за днём его поступления в Банк.

Банк направляет Плательщику sms-уведомление об исполнении требования Получателя не позднее рабочего дня, следующего за днем исполнения платежного требования.

При несоответствии условий платежного требования условиям заранее данного акцепта, содержащимся в настоящем Заявлении либо невозможности проверки Банком данных условий, по независящим от Банка причинам, платежное требование подлежит возврату Получателю средств без исполнения.

Я согласен с тем, что споры, возникающие с Получателем средств по вопросам списания денежных средств по исполненным Банком платежным требованиям Получателя, Банком не рассматриваются.


Подпись

(ПОДПИСЬ)

Дата: _____________

Заявление принял ______________________________________________________

Должность Фамилия, инициалы Подпись

Дата: ____________
перейти в каталог файлов
связь с админом