Главная страница

Пропедевтика Пример Истории Болезни (фрагмент 2). Зав кафедрой проф. А. В. Смирнов история болезни фрагмент N2


НазваниеЗав кафедрой проф. А. В. Смирнов история болезни фрагмент N2
АнкорПропедевтика Пример Истории Болезни (фрагмент 2).doc
Дата15.11.2016
Размер142 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаPropedevtika_Primer_Istorii_Bolezni_fragment_2.doc
ТипДокументы
#23
Каталогtopic27894380_24677365

С этим файлом связано 1 файл(ов). Среди них: 2.jpg, Propedevtika_Primer_Istorii_Bolezni_fragment_2.doc.
Показать все связанные файлы


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦ.РАЗВИТИЯ РФ
Санкт-Петербургский Государственный Университет

им. ак. И.П.Павлова
Кафедра пропедевтика внутренних болезней

Зав.кафедрой проф. А.В.Смирнов

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Фрагмент N2

Выполнил:__________________.

(Группа 3__)

Преподаватель: _____________

Пациент: ___________________

Санкт-Петербург, 2010/2011 у.г.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ:

ФИО:

Дата рождения: 25 июня 1973г. (37 лет), Ленинград

Место работы: ООО «АСК ПРО», ведущий инженер

Дата поступления: 04 марта 2011, в плановом порядке
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

Генерализованные отеки, затрудняющие движения.

Одышка при минимальной физической нагрузке (подъем на несколько ступеней). АД 150/100mmHg. Температура 37,6. Осиплость голоса, кашель. Уменьшение суточного диуреза (300-400мл). Резкое падение зрения, блеклость цветов.
ANAMNESIS MORBI:

Больным считает себя с 2006 года, когда начались рецидивирующие эритроматозные высыпания в области ладоней, стоп, поясничной областасти, зуд.

С ноября 2007 года на фоне привычных высыпаний отметил появление отёков, лица, стоп. В связи с этим госпитализирован в городскую больницу № 26, где был выявлен диагноз нефротический синдром: общий белок 30,6 г/л, альбумин 16 г/л Hb 145 г/л, холестерин 9,2 ммоль/л. Проводилась терапия дексаметазоном 2.5 мг/сут, на фоне которой значительное снижение протеинурии до 0,3 , полное исчезновение отеков. Выписан с диагнозом вторичной гломерулопатии.

Через два месяца после выписки (13.03.08) рецидив отечного синдрома, госпитализирован на первое нефрологическое отделение. При обследовании вновь выявлен нефротический синдром на основании данных анализов: белок 35 г/л альбумин 11г/л СРБ 9,3 , холестерин 13,7 ммоль/л. Выполнена нефробиопсия, выявлена болезнь минимальных изменений. С 02.04.08 начата глюкокортикостероидная терапия (метипред) 48 г/сут. 3 недели, затем альтернирующая схема со снижением по три таблетки в месяц до полной отмены в сентябре 2008 года. На фоне терапии отчетливая положительная динамика: регресс протеинурии до следовых отеков. При контрольной госпитализации в августе 2008 года в разовых ОАМ белка нет.

Ремиссия в течении 9 месяцев. С июня 2009 г. после переохлаждения стал отмечать повышенную утомляемость, нарастание общей слабости, появление отеков на лице. В анализе мочи от 26.06.09 белок 13,2 г/л , эритроциты 12-15. В связи с рецидивом заболевания госпитализирован на первое нефрологическое отделение, где был вновь определен нефротический синдром. Суточная потеря белка составляла 29,41 гр. СКФ 60-70 мл/мин, общий белок в сыворотки крови 47 г/л, альбумин 23 г/л. С 29.06.2009 назначена терапия метипредом по 14 таб./сутки. С 23.07.2009 прием по 20 через день. Выписан с рекомендациями в снижении дозы на 3 таблетки в месяц. Достигнув 8 таблеток резко отменил прием препарата (ноябрь 2009г.). Суммарный прием метипреда 5 месяцев.

3 февраля 2011 года через 2 недели после переохлаждения, погрешностей в диете (употреблял солёную и острую пищу) стал отмечать появление выраженных отеков, вплоть до того что стало неудобно сгибать ноги в суставах.

С 28 февраля отметил повышение температуры до 37,6С, 01 марта температура 38,4 осиплость голоса, сухой кашель. В течение нескольких дней выраженная одышка при минимальной физической нагрузке (подъем на несколько ступеней), нарастание отёков до анасарки, замечал значительное уменьшение количества мочи. Самостоятельно принимал НПВС (со слов кеторал по 2 таблетки 2 раза в дени один день). Белок разовой мочи от 02.03.2011 7,35 г/л. АД 150/100 Госпитализирован в первое нефрологическое отделение, назначение диуретиков (лазикс), начало курса глюкокортикостероидов.
ANAMNESIS VITAE:

Биографические данные: Место рождения – г.Ленинград, условия жизни в детстве удовлетворительные. Образование – высшее, звукорежиссура, начало трудовой деятельности с 22 лет, работает по сей день, по специальности инженер.

Перенесенные заболевания:

2008г – оперативное вмешательство: нефробиопсия.

2008г – Поставлен диагноз хронический атрофический гастрит.

2002г – перелом лучевой кости на правой руке.

В детстве: краснуха, дизентерия

Хронические интоксикации: прием алкоголя, наркотиков, курение, проф.вредности отрицает.

Эпиданамнез: Туберкулез, гепатит, малярию, венерические, заболевания отрицает. В последние шесть месяцев за пределы Ленобласти не выезжал. Посещение стоматолога месяц назад, кариозных зубов не обнаружено.

Аллергологический анамнез: Непереносимости лекарственных препаратов нет, бытовую, пищевую аллергию отрицает.

Опрос о родственниках: родители живы. Хроническими заболеваниями не страдают.

Социально-бытовой анамнез: условия жилья удовлетворительные. Качественное, регулярное питание.

Страховой анамнез: Последние 12 месяцев листками нетрудоспособности не пользовался.

ОПРОС ПО СИСТЕМАМ И ОРГАНАМ:

Центральная нервная система: общая работоспособность нормальная, отмечает бессонницу. Периодические головные боли в области висков, при переутомлении. Головокружения, галлюцинации отсутствуют. Зрение 1 на оба глаза, при последнем обострении заболевания значительно снизилось, нарушилось восприятие цветов. После приема диуретиков зрение нормализовалось. Слух нормальный.

Сердечно-сосудистая система: болевые ощущения в левой половине грудной клетки не наблюдает. Одышка при минимальной физической нагрузке – подъем на несколько ступеней. Генерализованные отеки.

Система органов дыхания: Боль в грудной клетке при дыхании отсутствует, кашель сухой непродуктивный. Кровохарканье отрицает.

Система органов пищеварения: состояние аппетита хорошее, дисфагические, диспептические явления, боли в животе отрицает.

Мочевыделительная система: Мочеиспускание удовлетворительное, 5-7 раз в сутки, безболезненное. Принимает диуретик(Лазикс).

Опорно-двигательная система: общее развитие мышечной системы удовлетворительное, болезненности при ощупывание мышц нет, атрофии и дефектов не обнаружено. Кости черепа, позвоночника и конечностей без деформаций. Конфигурация суставов не изменена. Движения в суставах ограничены выраженными отеками.
STATUS PRAESENS:

Общий осмотр

Состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Контакт сохранен. Положение в постели активное. Внешний возраст соответствует паспортному. Нормостеническое телосложение, рост 168см, вес 80кг.

Кожные покровы чистые, бледные умеренной влажности, тургор и эластичность снижены. Высыпаний, расчесов, рубцов нет. Дермографизм белый нестойкий. Цианоза и отеков нет. Варикозное расширение вен нижних конечностей не определяется. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволосенение по мужскому типу.

Подкожно жировой слой развит нормально, распределен равномерно.

Периферические лимфоузлы (поднижнечелюстные, шейные, локтевые подмышечные, паховые) не увеличены, безболезненные, легко смещаемы.

Мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус в норме.

Кости черепа, позвоночника и конечностей без деформаций. Конфигурация сустава не изменена. Боль в суставах ног, движение ограниченное, связано со значительными отеками.

Щитовидная железа не увеличена.

Зрачки симметричные, реакция на свет прямая, живая, содружественная. Ригидности затылочных мышц нет. Симптом Кернига отрицательный.
Сердечно-сосудистая система:

Пульс на aa.radiales ритмичный, 82уд/мин, удовлетворительного напряжение и направления, правильной формы, симметричный. Стенка артерии вне пульсовой волны мягкая.

Пульсация сосудов стоп на a.dorsalis pedis и a.tibialis anterior сохранена с обеих сторон.

При осмотре сердечный горб не обнаруживается.

Верхушечный и сердечный толчки визуально и пальпаторно не определяются.


Границы относительной сердечной тупости

Межреберье

Правая

Левая

1

l.sternalis dex

l.sternalis sin

2

l.sternalis dex

1,0 см кнаружи от l.sternalis sin

3

0,5 см кнаружи от l.sternalis dex

l.parasternalis sin

4

1,0 см кнаружи от l.sternalis dex

2,0 см кнутри от l.medioclavicul. sin

5

-

1,0см кнутри от l.medioclavicul. sin

Показатели относительной сердечной тупости в пределах нормы.




Границы абсолютной сердечной тупости

Верхняя

Нижний край IV ребра

Правая

l.sternalis sin.

Левая

l.parasternalis sin.

Показатели абсолютной сердечной тупости в пределах нормы.


При аускультации сердца тоны приглушены. I тон не изменен. II тон не изменен. Шумов нет.

Артериальное давление: 130/90mmHg
Система органов дыхания:

Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умерено выражены. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Частота дыхания 18 /мин, дыхание глубокое, ритм пра­вильный. Тип дыхания – грудной. Обе половины в акте дыхания участвуют одинаково. Симптомы Штернберга и Потенджера отсутствуют.

Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластич­ность сохранена. Голосовое дрожание ослаблена слева ниже IV межреберья.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии грудной клетки над легкими наблюдается одинаковый ясный легочный звук. Притупление слева в нижних отделах.

Топографическая перкуссия: ширина полей Кренига составляет 6 см с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди - 3 см выше ключицы; сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина корня легких 3см с обеих сторон.


Нижние границы легких

Линия

Справа

Слева

l.parasternalis

Верхний край VI ребра

-

l.medioclavicularis

Нижний края VI ребра

-

l.axillaris anterior

VII ребро

VII ребро

l.axillaris media

VIII ребро

VIII ребро

l.axillaris post.

IX ребро

IX ребро

l.scapularis

X ребро

X ребро

l.paravertebralis

XI ребро

XI ребро

Подвижность краев по l.axillaris post.

3см

4см

Границы легких не изменены


Аускультативно дыхание над всей поверхностью жесткое, хрипы не выслушиваются. Локальные изменения: ослаблено в нижних отделах.

Система органов пищеварения

Язык влажный, чистый, сосочки выражены умеренно. Небные миндалины за края небных дуг не выступают. Слизистая оболочка полости рта чистая, обычной окраски.

При осмотре живот увеличен за счет асцитической жидкости, активно участвует в дыхании. Рубцов нет. Симптомы асцита положительный. Симптом висцероптоза отрицательный. Ширина околопупочной складки 3см. При аускультации живота шумов в проекции аорты, почечных артерий, подвздошных, бедренных артерий нет.

При поверхностной пальпации мышцы передней брюшной стенки не напряжены, безболезненны.

При глубокой пальпации –

Сигмовидная кишка 2см толщиной, мягкая, безболезненная.

Слепая кишка 3см толщиной, мягкая, безболезненная.

Поперечно-ободочная кишка, большая кривизна и пилорический отдел желудка не пальпируются.

Печень при пальпации определяется на уровне края правой реберной дуги, безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край слегка заострен. Пальпация в точке желчного пузыря безболезненная.

Селезенка не пальпируется. Перкуторно граница селезенки с IX по XI межреберье.
Мочеполовая система:

Почки не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное, 5-7 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:

Клинический анализ крови от 05.03.11:

наименование

Показатель

Единицы

Норма

Гемоглобин

109

г/л

120-140г/л

Эритроциты

3.3

1012

3,9-4,7х1012

Цветовой показатель

0,99




0,85-1,05

Лейкоциты

13,8

109

4-9х109

Нейтрофилы

80,2

%

47-72%

Эозинофилы

3,6

%

0-5%

Лимфоциты

9,2

%

19-37%

Моноциты

6,5

%

3-11%

СОЭ

52

Мм/ч

2-15мм/ч

Тромбоциты

404

109

150-400

Анемия Лейкоцитоз Нейтрофилия Лимфоцитопения Повышение СОЭ



Клинический анализ крови от 17.03.11:

наименование

Показатель

Единицы

Норма

Гемоглобин

105

г/л

120-140г/л

Эритроциты

3.5

1012

3,9-4,7х1012

Цветовой показатель

0,90




0,85-1,05

Лейкоциты

17,4

109

4-9х109

Нейтрофилы

78

%

47-72%

Эозинофилы

0

%

0-5%

Лимфоциты

17

%

19-37%

Моноциты

5

%

3-11%

СОЭ

68

Мм/ч

2-15мм/ч

Тромбоциты

404

109

150-400

Анемия Лейкоцитоз Нейтрофилия Повышение СОЭ



Биохимический анализ крови от 05.03.11

наименование

показатель

Единицы

Норма

Общий белок

38

г/л

65-85 г/л

АлАТ

14

е/л

10-40

Мочевина

7

мМоль/л

3,3-6,6

Креатинин

0.200

мМоль/л

0,08-0,12

Холестерин общий

11,65

мМоль/л

3,11-6,48

Билирубин общий

5.4

Мкмоль/л

8,6-20,5

Калий

2,5

мМоль/л

3,5-5.1

Натрий

143.0

мМоль/л

135.0-148.0

Глюкоза

4,0

мМоль/л




Гипопротеинемия Мочевина↑ ХС↑ Bb↓ K↓


Биохимический анализ крови от 05.03.11

наименование

показатель

Единицы

Норма

Общий белок

44,8

г/л

65-85 г/л

АлАТ



е/л

10-40

Мочевина

15,9

мМоль/л

3,3-6,6

Креатинин

0.237

мМоль/л

0,08-0,12

Холестерин общий



мМоль/л

3,11-6,48

Билирубин общий

5.9

Мкмоль/л

8,6-20,5

Калий

5,4

мМоль/л

3,5-5.1

Натрий

144.6

мМоль/л

135.0-148.0

Глюкоза

6,0

мМоль/л




Гипопротеинемия Мочевина↑ Креатинин↑ Bb↓ K↑


Общий анализ мочи от 17.03.11

Цвет

Желтая

Прозрачность

Слегка мутная

Плотность

1.016

Белок

12.1

Глюкоза

28

pH

Норма

Лейкоциты

3-5

Эритроциты

5-7

Цилиндры

    1. гиалиновые,

    2. Ед. Зернистые

Эпителий

Переходный 1-2

Соли

+

Гистологическое исследование биоптата почки от 24.02.2008

Диффузное утолщение ножек подоцитов. Липоидный нефроз проксимальных канальцев.

Гистологическое заключение: Болезнь минимальных изменений.
УЗИ брюшной полости от 05.03.11

Почки не изменены. Увеличение почечных пирамид треугольной формы.

Асцит.
Рентгенограмма грудной полости от 04.03.11

Левосторонний гидроторакс.
Определение скорости клубочковой фильтрации от 05.03.11

СКФ выражено снижена: 57 мл/мин (Норма 115-125мл/мин)

ДИАГНОЗ:

Нефротический синдром.

Болезнь минимальных изменений почек.

ХБП III стадия.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

1.Диагноз нефротический синдром поставлен на основании данных:

Визуального осмотра:

-Генерализованные отеки по типу анасарки (асцит, правосторонний гидроторакс, периферические отеки)

Лабораторных исследований:

-Олигурия (300-400мл/сут)

-Протеинурия (белок мочи 12,1 г/сут)

-Гипопротеинемия (44г/л)

-Гиперлипидемия (ХС 11мМ/л)

2.Диагноз болезнь минимальных изменений поставлен на основании данных гистологического исследования биоптата почек: Диффузное утолщение ножек подоцитов. Липоидный нефроз проксимальных канальцев.

3.Диагноз ХБП III стадия поставлен на основании данных определения скорости клубочковой фильтрации: 57мл/мин в течении периода более трех месяцев.
ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Болезнь минимальных изменений имеет иммуновоспалительный генез. В результате образования избыточного количества циркулирующих иммунных комплексов и антигломерулярных антител происходит их сорбция на клубочковом аппарате почки и развитием воспалительной реакции. В результате изменяется структура гломерулярного фильтра, в частности уплощение ножек подоцитов, с повышением проницаемости для крупномолекулярных белков. Начинается потеря альбуминов и других онкотически активных компонентов плазмы, происходит снижение онкотического давления крови, что провоцирует выход воды из капиллярного русла в интерстиций с развитием генерализованных отеков. Уменьшенный объем циркулирующий жидкости через осморецепторы вызывает увеличенную продукцию и секрецию альдостерона с развитием гиперальдостеронизма. Альдостерон действуя на канальцевую систему почек увеличивает реабсорбцию Na+ и H2O уменьшая диурез с одной стороны и способствует усилению отеков с другой. Действуя на V1 рецепторы гладкой мускулатуры сосудов вызывает их спазм и подъем АД, особенно его диастолической фракции.

Выход воды в интерстиций легких и повышенное АД вызывает отек легких с развитием дыхательной недостаточности рекстриктивного типа с проявлением в виде сильнейшей одышки.

Нарушенная проницаемость клубочков вызывает изменения в липидном составе крови – гиперлипидемия, что является провоцирующим фактором, ведущим к ожирению и атеросклеротическим поражением сосудов, что может усугубить артериальную гипертензию и почечную функцию.

Лечение в виде комплексной терапии кортикостероидов и петлевых диуретиков позволяет уменьшить причину – гломерулонефрит и тубулопатию и следствие – повышенную реабсорбцию и олигурию.



перейти в каталог файлов
связь с админом