Главная страница
qrcode

1. Cахарный диабет


Название1. Cахарный диабет
Дата14.08.2019
Размер3.83 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаПолное эндокринология.doc
ТипДокументы
#157315
страница1 из 15
Каталог
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15

1.Cахарный диабет.

Сахарный диабет – эндокринное заболевание, обусловленное абсолютной и/или относительной инсулиновой недостаточностью. Под абсолютной инсулиновой

недостаточностью подразумевается сниженная секреция инсулина. Относительная

характеризуется потерей разной степени чувствительности инсулинзависимых тканей к биологическому действию инсулина.

Этиология

Генетические нарушения:

- Склонность к СД 1 типа предопределенная несколькими генами системы HLA, которые локализуются в коротком плече 6- хромосомы: DR3, DR4, В8, В 15, DRW3, DRW4.

- При наличии антигенов HLA-B7, A3, Dw2, DRw2 - риск заболеть СД в 14,5 раз ниже.

У лиц с генетической склонностью масса поджелудочной железы и островков ниже, чем в норме, в-клетки склонны к апоптозу

Вирусные инфекции

- β-цитотропные вирусы (Коксаки В4, краснухи, кори, эпидемического паротита, цитомегаловируса);

- вирусы, которые вызывают перекрестную автоиммунную реакцию к β-клеткам;

- нарушение иммунного ответа на вирус, тропный к β-клеткам.

Аутоиммунное поражение β-клеток:

- у 60-80 % больных выявлыют антитела к островковым клеткам;

- у 80-95 % больных оказываются антитела к GAD-65, GAD-67 – изоформам глютаматдекокарбоксилази

Заболевания и повреждения поджелудочной железы:

острые и хронические панкреатиты; опухоли, кистовидные перерождения железы, кальцинирующий фиброз; гемохроматоз; панкреатектомия (полная или частичная).

СиндромИценко-кушинга,гипоталамичний синдром,акромегалия,феохромоцитома,тиреотоксикоз

Патогенез




СД 1 типа
Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности
СД 2 типа
Прогрессирующее нарушение секреции инсулина на фоне инсулинорезистентности
Другие специфические типы СД
−        генетические дефекты функции β-клеток;
−        генетические дефекты действия инсулина;
−        заболевания экзокринной части поджелудочной железы;
−        индуцированный лекарственными препаратами или
химическими веществами (при лечении ВИЧ/СПИД илипосле трансплантации органов);
−        эндокринопатии;
−        инфекции;
−        другие генетические синдромы, сочетающиеся с СД.
ГестационныйСД
Возникает во время беременности
Легкая степень. При такой форме заболевания могут быть начальные (функциональные) стадии ангиопатии, работоспособность сохранена. Компенсация диабета достигается только диетой.

Средняя степень - возможен эпизодический кетоз, кетоацидоз. При этой форме диагностируются ангиопатии I - ІІ стадий. Для компенсации заболевания назначают пероральные сахаропонижающие препараты или инсулин.

Тяжелая степень - комы. У таких больных диагностируют выраженные (ІІІ - IV стадии) ангиопатии, которые ведут к значительным органическим повреждениям зрения, почек, нижних конечностей, сердца и мозга. Работоспособность больных снижена или даже полностью утрачена.

2. Клиника и диагностика СД 1 типа и СД 2 типа.

СД 1-го типа

Жалобы:

жажда, частое мочеиспускание, снижение веса, слабость, кожный зуд, выраженная общая и мышечная слабость, снижение работоспособности, сонливость.

Анамнез:

СД 1 типа, особенно у детей и молодых людей, начинается остро, развивается на протяжении нескольких месяцев или даже недель. Манифестацию СД 1 типа могут спровоцировать инфекционные и другие сопутствующие заболевания. Пик заболеваемости приходится на осенне-зимний период.

Физикальное обследование:

Клиника обусловлена симптомами дефицита инсулина: сухость кожи и слизистых, снижение тургора кожи, «диабетический» румянец, увеличение размеров печени, запах ацетона (или фруктового запаха) в выдыхаемом воздухе, одышка, шумное дыхание. До 20% больных СД 1 типа в дебюте заболевания имеют кетоацидоз или кетоацидотическую кому.

СД 2-го типа

Жалобы:

слабость, недомогание, снижение работоспособности, апатия, кожный и влагалищный зуд. Жалобы на жажду и полиурию редко достигают значительной выраженности. При декомпенсации СД больных: полиурия, полидипсия, жалобы на периодическую нечеткость зрения, жар в стопах, судороги нижних конечностей и парестезии в ночное время, дистрофические изменения кожи и ногтей на стопах

Анамнез:

заболевание манифестирует в возрасте старше 40 лет, наличие компонентов метаболического синдрома (ожирение, артериальная гипертензия и т.д.).

Физикальное обследование:

Пациенты с СД 2 типа имеют:

 признаки ИР: висцеральное ожирение, акантозис нигриканс;

 увеличение размеров печени;

 признаки дегидратации (сухость слизистых, кожи, снижение тургора кожи, гипотония, гипотермия);

 признаки гипокалиемии (экстрасистолии, мышечная слабость, атония кишечника);

 признаки нейропатии (парестезии, дистрофические изменения кожи и ногтей, язвенные дефекты стоп).

Диагностические мероприятия

Гликемический профиль: натощак и через 2 часа после завтрака, перед обедом и через 2 часа после обеда, перед ужином и через 2 часа после ужина, в 22 –00 часа и в 3 часа ночи

- Биохимический анализ крови: определение общего белка, билирубина, АСТ, АЛТ, креатинина, общего холестерина и его фракций, триглицеридов, калия, натрия), расчет СКФ;

- Общий анализ кров

- Общий анализ мочи

- Определение альбумин-креатининового коэффициента мочи

- Определение кетоновых тел в моче

- ЭКГ

- Проба мочи по Зимницкому

3.Инсулинотерапия при сахарном диабете 1типа.

Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов

СД 1 типа Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности

Медикаментозная терапия

Режимы введения инсулина :

• Базисно-болюсный режим (интенсифицированный режим или режим множественных инъекций): - базальный (препараты инсулина средней продолжительности и беспиковые аналоги, при помповой терапии – препараты ультракороткого действия); - болюсный (препараты инсулина короткого и ультракороткого действия) на прием пищи и/или коррекции (для снижения повышенного уровня гликемии)

• Режим постоянной подкожной инфузии инсулина с использованием инсулиновой помпы позволяет максимально приблизить уровень инсулинемии к физиологическому.

В период частичной ремиссии режим инсулинотерапии определяется уровнем глюкозы крови. Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно с учетом данных самоконтроля гликемии в течение суток и количества углеводов в пище, до достижения целевых 16 показателей углеводного обмена. Интенсифицированная инсулинотерапия, включая режим множественных инъекций и помповую терапию, приводит к снижению частоты сосудистых осложнений.
Инсулиновые шприцы, 100 ЕД/мл
100 ЕД/мл

Инсулиновые шприц- ручки
С шагом дозы 1 или 0,5 ЕД/мл

Готовые к употреблению (предзаполненные инсулином) или со сменными инсулиновыми картриджами)
Инсулиновые помпы (носимые дозаторы инсулина)
Устройства для постоянной подкожной инфузии инсулина с функцией постоянного мониторирования уровня глюкозы. Инсулиновые помпы являются наиболее современным средством введения инсулина

для детей, подростков, пациентов с высоким риском сосудистых осложнений препаратами первого ряда являются аналоги генноинженерного инсулина человека ультракороткого и длительного действия. Оптимальным средством введения инсулина является инсулиновая помпа.

Доза инсулина

• У каждого пациента потребность в инсулине и соотношение инсулинов различной длительности индивидуальны.

• В первые 1–2 года заболевания потребность в инсулине в среднем составляет 0,5–0,6 ЕД/кг массы тела;

• Через 5 лет от начала диабета у большинства больных потребность в инсулине повышается до 1 ЕД/кг массы тела, а в период полового созревания она может достигать 1,2–1,5 ЕД/кг.

Непрерывная подкожная инфузия инсулина

Инсулиновые помпы – средство для непрерывного подкожного введения инсулина. В ней используется только один вид инсулина, в основном быстродействующий аналог, который подается в двух режимах — базисном и болюсном. Благодаря НПИИ можно добиться показателей уровня сахара крови, максимально приближенных к нормальным, но при этом избежать гипогликемии. Cегодня НПИИ успешно используется у детей и беременных.

Преимущества использования инсулиновых помп:

Снижение:

• Тяжелых, умеренных и слабовыраженных форм гипогликемии

• Средней концентрации HbA1с

• Колебаний концентраций глюкозы в течение дня и в разные дни

• Суточной дозы инсулина

• Риска развития микрососудистого заболевания

Улучшение: • Удовлетворенности пациента лечением • Качества жизни и состояния здоровья

Показания к использованию помповой терапии:

• неэффективность или неприменимость метода многократных ежедневных инъекций инсулина, несмотря на надлежащий уход;

большая вариабельность гликемии в течение суток вне зависимости от уровня НbА1с; лабильное течение сахарного диабета;

• «феномен утренней зари»;

• снижение качества жизни;

частые гипогликемии;

• дети младшего возраста с низкой потребностью в инсулине, особенно младенцы и новорожденные; не существует возрастных ограничений использования помп; высокая чувствительность к инсулину (доза инсулина менее 0.4 ЕД/кг/сут);

• дети с иглофобией;

начальные осложнения сахарного диабета;

хроническая почечная недостаточность, трансплантация почек;

 заболевания желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся гастропарезом;

• регулярные занятия спортом;

• беременность

Противопоказания для перевода на помповую инсулинотерапию:

• отсутствие комплаентности пациента и/или членов семьи:

недостаточная обученность либо нежелание или неумение применять эти знания на практике;

• психологические и социальные проблемы в семье (алкоголизм, асоциальные семьи, поведенческие особенности ребенка и пр.);

психические нарушения;

тяжелые нарушения зрения и (или) слуха у пациента;
Аналоги ультракороткого инсулина (лизпро, аспарт или глулизин) в настоящее время считаются инсулином выбора для помповой терапии, и дозировки оцениваются следующим образом:

Базальная доза: общий начальный подход заключается в снижении общей дневной дозы инсулина при шприцевой терапии на 20% (в некоторых клиниках доза снижается на 25-30%). Вводится 50% общей дневной дозы при помповой терапии в виде базальной дозы, для получения дозы в час эта цифра делится на 24.

Болюсный инсулин. Болюсные дозы корректируются в соответствии с измеренными постпрандиальными показателями уровней глюкозы крови (через 1,5-2 часа после каждого приема пищи).

4.Таблетированная сахароснижающая терапия. Препараты сульфанилмочевины механизм действия, показания, противопоказания.

Препараты сульфанилмочевины. Эти противодиабетические таблетки снижают сахар крови путем стимулирования поджелудочной железы к высвобождению большего количества инсулина. Первые разработанные препараты этой группы – Dymelor, Diabinese, Orinase и Tolinase – не использовались широко, потому что были недостаточно мощными и краткодействующими, в отличие от более новых препаратов сульфанилмочевины. Этими препаратами являются глибенкламид (Манинил), гликлазид (Минидиаб, Диабетон MR), глимепирид (Амарил, Глирид). Препараты этой группы могут вызывать снижение уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c) на 1-2%.

Бигуаниды. Эти противодиабетические таблетки улучшают способность инсулина перемещать сахар в клетки, особенно в мышечные. Они также предотвращают высвобождение печенью запасов сахара. Бигуаниды не должны применяться у людей с почечной или сердечной недостаточностью, потому что повышают риск высвобождения и значительного скопления кислотных оснований (это называется кетоацидозом). Они могут снижать уровень HbA1c на 1-2%. В эту группу входит метформин (Глюкофаж, Сиофор, Метформин Гексал).

Тиазолидиндионы. Препараты этой группы повышают эффективность инсулина (улучшение инсулинорезистентности) в мышечной и жировой ткани. Они снижают количество сахара, высвобождаемого печенью, и делают жировые клетки более чувствительными к действию инсулина. Actos и Авандия являются двумя представителями этого класса. При применении этих медикаментов уровень HbA1c снижается на 1-2%. Действие этих препаратов на снижение уровня сахара начинается через несколько недель после первого приема. С осторожностью эти медикаменты используются у людей с сердечной недостаточностью.

Ингибиторы альфа-глюкозидаз, включая акарбозу (Глюкобай) и миглитол. Эти препараты блокируют ферменты, которые участвуют в усвоении крахмала, замедляя рост уровня сахара в крови. Таблетки из этой группы могут вызывать диарею и метеоризм. Они могут снижать уровень гликозилированного гемоглобина на 0,5-1%.

Меглитиниды, включая Новонорм и Старликс. Эти противодиабетические медикаменты снижают уровень сахара в крови путем стимулирования поджелудочной железы к высвобождению большего количества инсулина. Эффект препаратов этой группы зависит от уровня глюкозы в крови. Они считаются глюкозозависимыми. Высокий уровень сахара крови заставляет этот класс препаратов высвобождать инсулин. В отличие от сульфаниламидов, которые увеличивают высвобождение инсулина независимо от уровня глюкозы, что может привести к гипогликемии.

Ингибиторы дипептидилпептидазы (DPP-IV), включая Januvia. Эти препараты снижают уровень сахара в крови пациентов с сахарным диабетом 2 типа, повышая секрецию инсулина поджелудочной железой и снижая продукцию сахара. Эти противодиабетические медикаменты повышают секрецию инсулина, когда уровень сахара крови высокий. Они также сигнализируют печени, чтобы та прекратила вырабатывать избыточное количество сахара. Кроме того, ингибиторы DPP-IV контролируют уровень сахара не вызывая увеличения веса. Такие препараты могут приниматься самостоятельно или вместе с другими медикаментами, такими как метформин.

Комбинированное лечение. Существует несколько комбинированных сахароснижающих препаратов, которые сочетают в себе 2 медикамента в одной таблетке. Например, Глюкованс – он сочетает в себе глибурид (препарат из группы сульфанилмочевины) и метформин. Или Metaglip, в котором скомбинированы глипизид (сульфанилмочевина) и метформин, а также Avandamet, в котором сочетаются метформин и розиглитазон (Авандия).
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15

перейти в каталог файлов


связь с админом