Главная страница
qrcode

Дневник


Скачать 34.36 Kb.
НазваниеДневник
Дата08.07.2020
Размер34.36 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаДневник Хир.docx
ТипДокументы
#159378
Каталог

Федеральное государственное бюджетное

образовательное учреждение высшего образования

«Кировский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра факультетской хирургии
ДНЕВНИК

«Производственная Практика. Клиническая.

Помощник врача стационара»Вид практики: Помощник врача стационара (Раздел: ХИРУРГИЯ)

студента(ки)
ФИО

обучающегося по специальности Место прохождения практики
юридический адрес, полное наименование МО, отделения

Время прохождения практики с «24» июня 2020г. по «02» июля 2020г.
Руководители практики от университета:

ФИО, должность

Руководитель практики от

профильной организации : _______________________________________

ФИО, должность
Дата: Непосредственный руководитель практики: ____________________________

ФИО, должность


Характеристика клинической базы, рабочего места студента.



Основной контингент отделения - это пациенты с заболеваниями органов брюшной полости и брюшной стенки.

Проводятся малоинвазивные операции на органах брюшной полости: лапароскопические операции, внутрипросветные эндоскопические методы лечения и обследования верхних отделов пищеварительного тракта и толстого кишечника.

Дата
Содержание работы
Подпись
24.06.

2020 г
Работа над индивидуальным заданием – написанием клинической истории болезни.



25.06.

2020 г
08:00-08:30

08:30-09:30

09:30-12:00

12:00-13:00

13:00-14:00

хирургическое отделение №3 стационара

Участие в утренней врачебной конференции (обсуждение результатов суточного дежурства, планирование предстоящего дня)

Курация пациентов совместно с врачом-хирургом:
Пациентка З, 55 лет с диагнозом: Острый гангренозный калькулезный холецистит. Поступила 23.06.2020. Проведено консервативное лечение.
Предъявляет жалобы на тянущие боли в правом подреберье.

Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, отеков нет.

В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 16 в мин. Тоны сердца ясные ритмичные, АД 140/80. Пульс 86 в мин.

Язык обложен грязноватым налетом, влажный, живот нормальной формы, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. ЖП четко не пальпируется. Симптомы Ортнера и Кера слабоположительные. Перитонеальных признаков нет. Стул и диурез не нарушены.

Показано оперативное вмешательство - лапароскопическая холецистэктомия.

Пациент М, 46 лет с диагнозом: острый флегмонозный аппендицит, 3-и сутки послеоперационного периода.
Жалобы на боли в области послеоперационной ране. Температура вечером 37 градусов. Состояние удовлетворительное.1)Работал с медицинской документацией. Заполнял курационные дневники электронной истории болезни:

-по пациенту М. 36 лет с диагнозом: острый панкреатит

- проводила интерпретацию результатов выполненных ему амбулаторно анализов (в биохимическом анализе крови повышение альфа-амилазы, ЩФ, повышено АЛТ,АСТ)

2) Накладывал бинтовую повязку пациенту:

К, 48 лет с диагнозом: варикозное расширение вен нижней конечности (левой).

3) Убирал постановленный дренаж у пациента Т, 65 лет, прооперированного по поводу катарального аппаендицита.

Участвовал в операции пациентки З, 55 лет с диагнозом: Острый гангренозный калькулезный холецистит. Был проведен эндотрахеальный наркоз, после чего проводили непосредственно саму операцию – лапароскопическую холецистэктомию.

Оформлял дневник практики



26.06.

2020 г

08:00-08:30

08:30-09:30

09:30-12:00

12:00-13:00

13:00-14:00



Участие в утренней врачебной конференции (обсуждение результатов суточного дежурства, планирование предстоящего дня)
Курация пациентов совместно с врачом-хирургом:

Пациент К, 67 лет с диагнозом: ущемленная околопупочная грыжа. Жалобы на боль в области п/о раны.

Состояние удовлетворительное, кожные покровы физиологической окраски, тоны сердца ритмичные, Ps=78/мин, АД=130/80 мм.рт.ст, дыхание везикулярное(хрипов нет), живот мягкий(болезненный в области п/о раны), перистальтика выслушывается, газы отходят, стула не было. Диурез адекватный. Повязка сухая.

По дренажу 10 мл геморрагического отделяемого.

Проводится антибактериальная и спазмолитическая терапия.

В 10:00 ,14:00 ,18:00  для обезболивания был введен р-р промедола 2% — 1,0 в/м.

Также еще одна инъекция назначена на 22:00.
Пациент З, 56 лет с диагнозом: динамическая кишечная непроходимость (подозрение на болезнь Гришпрунга).


1)Проводил пункцию у пациента М, 30 лет с диагнозом: бурсит правого локтевого сустава. В результате пункции была выделена из сумки серозная жидкость желтоватого цвета, наложена асептическая повязка. Рекомендовано продолжать самостоятельно накладывать повязки в течение недели.

2) Накладывал бинтовую повязку пациенту:

К, 48 лет с диагнозом: варикозное расширение вен нижней конечности (левой).

3) Участвовал в определении группы крови и резус-фактора у пациента З, 56 лет с диагнозом: динамическая кишечная непроходимость (подозрение на болезнь Гришпрунга).

Работал с документацией: заполнял электронный дневник по осмотру 4 вышеизложенных пациентах.

Участвовал в проведении УЗИ пациентке А, 46 лет с диагнозом: острый калькулезный холецистит.

Интерпретировал результат УЗИ:

Желчный пузырь размером 10*4 см, стенка 0,5 см, содержимое: конкремент 1,5 см.

Холедох 0.5 см

Поджелудочная железа с четкими, не ровными контурами, средних размеров, однородной структуры, повышенной эхогенности.

Печень не увеличена, однородной структуры.

Селезенка размерами 4*4 см однородной структуры.

Почки расположены симметрично, с четкими, ровными контурами, средних размеров, почечные синусы не расширены, нормальной эхогенности, толщина паренхимы 1,8 см, структура однородная

Заключение: острый калькулезный холецистит.

Оформлял дневник практики.


27.06.

2020 г

08:00-08:30

08:30-09:30

09:30-12:00

12:00-13:00

13:00-14:00


Участие в утренней врачебной конференции (обсуждение результатов суточного дежурства, планирование предстоящего дня)

Курация пациентов совместно с врачом-хирургом:

Пациент Т, 67 лет с диагнозом: паралитическая кишечная непроходимость.

Жалобы на тупые боли в животе, чувство полноты, сухость во рту,общая слабость. Состояние средней тяжести, повышенного питания, кожные покровы физиологической окраски, теплые , сухие. Язык обложен серым налетом, дыхание жесткое, ослабленное. ЧДД 22. Тоны приглушены. Пульс 96. АД 120/90. Живот вздут, увеличен в объеме за счет п/ж клетчатки. При пальпации живот болезнен в области п/о раны, дренажей. Перкуторно сохраняется тимпанит по ходу толстого кишечника, перистальтика единичная, симптомов раздражения брюшины нет. По дренажам справа - пусто, слева- сукровичное отделяемое. По толсто-кишечному зонду – 0. По кишечному- 500. Рекомендовано продолжить инфузионную терапию.

Пациент Л, 94 лет, с диагнозом: язвенный колит.

Жалобы на тупые боли около пупка, сухость во рту, сегодня была судная рвота после приема дюфолака. Состояние относительно удовлетворительное. Кожа бледноватая, теплая сухая. Язык влажный, обложен серым налетом. Дыхание жесткое, ослаблено. Тоны приглушены. Пульс -96. АД 110/90.

Живот не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, умеренно болезненный около пупка. На передней брюшной стенке п/о рубцы- аппендэктомия, аденома предстательной железы, лапаротомия. Перистальтика вялая, шума плеска четко нет, симптомов раздражения брюшины нет. Мочился, стула в отделении не было.

Назначен Р- контроль брюшной полости

- Дюфолак , после стула к выписке.

1) Участвовал в первичной хирургической обработке раны у пациента Т, 26 лет. 2) Работал с медицинской документацией. Заполнял курационные дневники электронной истории болезни:
Заполнял данные осмотра нового поступившего пациента в хирургическое отделение пациента К, 32 лет с диагнозом: карбункул затылочной части головы.

После чего участвовал в проведении вскрытия гнойника и дальнейшего удаления гноя, полость обработала антисептиком с марлевыми турундами, закончил проведение манипуляции наложением на затылочную область головы чистой асептической повязки.
3) Принимал участие в снятии швов у пациента М, 46 лет с диагнозом: острый флегмонозный аппендицит.
4) Интерпритировал данные ОАК у пациента Н, 36 лет с диагнозом: острый флегмонозный аппендицит. Обнаружил высокое содержание лейкоцитов с резким повышением С-реактивного белка, что свидетельствует об интоксикационном воздействии на организм.

Участвовал в проведении ФГС пациенту Д, 84 лет с диагнозом: опухоль пищевода. В результате в пищеводе была обнаружена опухоль, которая закрывает просвет, подслизистая, с глубоким дном.
Работал с заполнением дневника.



29.06.

2020 г
08:30-09:30

09:30-12:00

12:00-13:00

13:00-14:00

Участие в утренней врачебной конференции (обсуждение результатов суточного дежурства, планирование предстоящего дня)

Курация пациентов совместно с врачом-хирургом:

Пациетка З, 55 лет с диагнозом: Острый гангренозный калькулезный холецистит.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, отеков нет.

В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 15 в мин. Тоны сердца ясные ритмичные, АД 120/80. Пульс 72 в мин.

Язык обложен грязноватым налетом, влажный, живот нормальной формы, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания. Печеночная тупость сохранена. Перистальтика выслушивается, шума плеска нет. Перитонеальных признаков нет. Стул и диурез не нарушены. Швы без признаков воспаления, перевязка. Швы снять амбулаторно.

Стационарное лечение завершено. Выписана с рекомендациями.
Пациент Н, 38 лет с диагнозом: острый гангренозный аппендицит.

Жалобы на умеренную боль в области после операционной раны.

Обьективно; 3-й день после операции. Состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Жалобы на боли в области операционной раны. Кожные покровы обычной окраски, эластичные, умеренно влажные. Слизистые розовые, влажные, чистые. АД- 95/65 мм.рт.ст.,пульс 93 уд/мин, хорошего наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, ЧД- 21/мин.

Повязка сухая, чистая.

Живот мягкий, болезненный в области операционной раны. Стула не было, мочеиспускание 4-6 раз в сутки.

1)Проводил обработку и перевязку послеоперационной раны у пациента Н, 38 лет
2)Проводила осмотр и перевязку с асептическими растворами у пациента К, 32 лет с диагнозом: карбункул затылочной части головы.
3) Интерпритировал данные УЗИ у пациента А, 46 лет с диагнозом: острая механическая кишечная непроходимость. По данным УЗИ был выявлено:
расширение просвета кишки 3 см см с наличием феномена «секвестрации жидкости» в просвет кишки
утолщение стенки тонкой кишки 6 мм
  • наличие возвратно-поступательных движений химуса по кишке
  • увеличение высоты керкринговых складок 7 мм
  • увеличение расстояния между керкринговыми складками более 5 мм
  • гиперпневматизация кишечника в приводящем отделе 

    Работал с документацией по этому пациенту с внесением данных УЗИ в дневник.
    1)Участвовал в постановке катетера пациенту К, 56 лет с диагнозом: ущемленная кишечная грыжа. Проводил катетеризацию в связи с предстоящей операцией.
    2) Работал с электронной системой КМИС, заполнял дневники кураций у 4 пациентов, заполнил выписной эпикриз под контролем врача у 1 пациента.

    Заполнял дневник.


    30.06

    2020 г

    08:00-08:30
    Участие в утренней врачебной конференции (обсуждение результатов суточного дежурства, планирование предстоящего дня)

    Курация пациентов совместно с врачом-хирургом:

    Пациент Н, 38 лет с диагнозом: острый гангренозный аппендицит.

    Жалобы активно не предьявляет.

    Обьективно: Состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. Жалоб нет. Кожные покровы обычной окраски, эластичные, умеренно влажные. Слизистые розовые, влажные, чистые. АД- 95/70 мм.рт.ст.,пульс 90 уд/мин, хорошего наполнения и напряжения, ритмичный. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное, ЧД- 21/мин. Послеоперационная рана чистая, без признаков воспаления, обработана бриллиантовой зеленью. Живот мягкий, умеренно болезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Стул 1 раз в сутки, мочеиспускание 4-6 раз в сутки.

    Пациент А, 35 лет с диагнозом: острый панкреатит. Жалобы на боли в эпигастрии, иррадиируют в спину, подташнивание. Болен с 28.06.20. Накануне употреблял пельмени с уксусом и водкой. Лечился самостоятельно. Сегодня вызвал ССП. Дважды лечился с панкреатитом, в 2018 году находили кисту ПЖ по КТ.

    Состояние средней тяжести. Кожа физиологической окраски. Язык обложен, дыхание свободное пульс-84, АД-140/90. Живот не вздут, болезненный и региден в эпигастрии, около пупка пульсация ослаблена, ПЖ четко не пальпируется. Перистальтика есть, симптомов раздражения нет. Стул и диурез не нарушены.

    Назначена биохимия и консервативная терапия:

    Режим палатный, диета щадящая

    Проводил осмотр и перевязку с асептическими растворами у пациента К, 32 лет с диагнозом: карбункул затылочной части головы.
    Проводил обработку и снятие швов у пациентки пациентки З, 55 лет с диагнозом: Острый гангренозный калькулезный холецистит.

    Участвовала в удалении дренажей у пациента Д, 65 лет с диагнозом: паралитическая кишечная непроходимость.
    Работал с медицинской документацией, заполняла дневники курации по 2 пациентам.

    Заполнял дневник.



    01.07.

    2020 г
    Работа над индивидуальным заданием – написанием клинической истории болезни.


    02.07.

    2020 г


    Участие в утренней врачебной конференции (обсуждение результатов суточного дежурства, планирование предстоящего дня)

    Курация пациентов совместно с врачом-хирургом:
    Пациент Л, 94 лет с диагнозом: острая кишечная непроходимость. Боли сохраняются. Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы физиологической окраски, чистые. В легких везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД-16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80. Пульс 78. Язык чистый, влажный. Живот симметричен, не вздут, участвует в акте дыхания, увеличен в размерах за счет п/ж клетчатки. При пальпации умеренно напряжен и болезнен в правой позвздошной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печеночная тупость сохранена. Перистальтика выслушивается. Шума плеска нет. Почки не пальпируются. Область их безболезнена.Эффект от консервативной терапии небольшой. Лечение продолжено. Оставлен под наблюдение.

    Назначения:
    Пациент Р, 20 лет с диагнозом: перфоративная язва ДПК.

    Жалобы на интенсивные спастические боли по всему животу, тошноту, повышенное потоотделение, озноб (до операции)

    Anamnesis morbi:

    Впервые пациент обратился за медицинской помощью в 19 лет, когда проходил службу в армии. Беспокоили периодические интенсивные боли в области желудка. После обследования был поставлен диагноз язвенной болезни 12-типерстной кишки. Проведено лечение, на фоне которого состояние значительно улучшилось. В течение последующих лет диету не соблюдал. Подобная симптоматика не беспокоила в течение многих лет. Ухудшение состояния возникло со слов пациента около 2 месяцев назад, когда возобновились боли в области желудка, появилась общая слабость, частая тошнота приблизительно через 30 мин после приема пищи. Со слов пациента несколько раз был темный стул. Боли утихали после приема пищи, возобновлялись через 2-3 часа, особенно беспокоили по ночам. Аппетит не снижался.
    Была проведена операция.

    3-и сутки после операции. Состояние удовлетворительное. Температура 36.6. Пульс 76 уд./мин. Ад 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, немного обложен беловатым налетом. Живот не вздут, при пальпации умеренно болезненный в области послеоперационной раны, равномерно всеми отделами участвует в акте дыхания. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика выслушивается. Газы отходят. Стула не было. Диурез достаточный.

    Назначения:

    1. Диета ЩД

    2. S. Analgini 2.0 ml

    S. 1.0 ml

    в/в х 3 раза (обезболивание)

    3. Гентамицин 240 мг х 1 р (антибактериальная терапия)

    4. Церукал 5 мг х 3 р (для регуляции и нормализации деятельности ЖКТ)
    1)Проводил осмотр и перевязку с асептическими растворами у пациента К, 32 лет с диагнозом: карбункул затылочной части головы.
    2)Проводил УЗИ у пациента М, 36 лет с диагнозом: острый панкреатит, отечная форма.

    УЗИ изменения: диффузные изменения поджелудочной железы с увеличением головки в размерах и отеком паренхимы.
    3) У данного же пациента проводила ректальное исследование.

    Per rectum: перианальная область без патологических изменений. Тонус сфинктера сохранен, нависания и болезненности стенок прямой кишки нет. Кал на перчатке обычного цвета.
    Работал с медицинской документацией, заполнение дневников курации 3 пациентов под контролем врача.




  • перейти в каталог файлов


    связь с админом