Главная страница
qrcode

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Башкирский государственный медицинский университет


Скачать 138.5 Kb.
НазваниеФедеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Башкирский государственный медицинский университет
Дата27.03.2020
Размер138.5 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаGLPS.doc
ТипДокументы
#158802
Каталог

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Башкирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра инфекционных болезней с курсом ИДПО

Зав. кафедрой: проф., д.м.н. Валишин Д.А.

Преподаватель: доц., к.м.н. Шайхуллина Л.Р.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, полиурический период, среднетяжелая форма

Куратор: студентка 5 курса Л517-В группы
лечебного факультета
Хамидуллин Тимур Ринатович

Дни курации: 07.11.19 – 13.11.19


Уфа2019

I. Паспортная часть

1. Ф.И.О.: М.А.К.

2. Возраст: 35 лет, 17.06.1984

3. Место работы (учёбы), должность: АО НПФ Геофизика

4. Домашний адрес: г. Уфа, ул. Пожарского 219, корп. А, кв. 19.

5.Дата поступления: 29.10.19, 11:20

6.Диагноз направившего учреждения: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
II. Данные анамнеза

1. Жалобы: жалобы на тяжесть в пояснице, тяжесть животе, бессоницу.

2. Анамнез заболевания

Заболел остро, ночью 26.10.19 появились озноб, температуру не мерил. Утром 27.10.19 температура – 39, озноб, ломота в теле, слабость, для самолечения принимал кагоцел, терафлю – температура спала на 4 часа; вызвал СМП – сделали инъекцию жаропонижающего препарата. 28.10.19 температура – 39,5, ломота в теле, вечером жидкий стул 1 раз, рвота 1 раз, вызвал терапевта на дом – были назначены анализы. 29.10.19 после сдачи анализов был направлен в ИКБ №4. На момент госпитализации предъявлял жалобы на тяжесть в пояснице, слабость, сухость во рту, кашель, озноб.

3.Анамнез жизни

Родился 01.01.1980 в г. Уфа. В школу пошел в 7 лет. Умственное и физическое развитие соответствовало возрасту. Условия питания и быта удовлетворительны. Живёт в частном доме. В семье 4 человека. Вредные привычки отрицает. Контакт с инфицированными отрицает.

4.Эпидемиологический анамнез

Живет за пределами города в частном доме в селе Миловка. В семье 4 человека. Контакт с инфекционными больными отрицает. Перебирал картофель в сарае, работал в погребе.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа,

Хронические заболевания: гастрит.

Туберкулез, гепатит, сифилис отрицает.

Гемотрансфузий не проводилось.

Аллергические реакции: нет.

III. Данные физического исследования

Общий осмотр:

Общее состояние: средней тяжести.

Положение: активное. Сознание: ясное. Выражение лица: спокойное. Тип телосложения: нормостенический. Температура тела: 36,6оС. Осанка: прямая, походка: свободная.

Кожные покровы и видимые слизистые:

Кожа: физиологической окраски, теплая; депигментация кожи, сыпь: нет. Окраска кожи лица: физиологической окраски.

Тургор кожи: нормальный; степень влажно­сти: сухая. Видимые слизистые обо­лочки: цвет бледно-розовый; язык: влажный, обложен беловатым налетом, зев: спокоен, налетов нет. Склеры инъецированы.

Ногти: круглой формы, розовой окраски, ломкости нет. Волосы: выпадение волос: нет.

Подкожная клетчатка:

Подкожно-жировой слой: развит умеренно. Отеки: нет. Пастозность кожи: нет. Подкожные вены: не расширены.

Периферические лимфатические узлы:

Лимфатические узлы: подбородочные, подчелюстные, углочелюстные, околоуш­ные, затылочные, заднешейные, переднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные не пальпируются; болезненность при прощупывании: нет.

Мышцы: Степень развития мускулатуры: нормальная; тонус: нормальный; сила: сохранена; болезнен­ность: нет.

Кости: аномалия строения, деформация или деструкция, периоститы: нет.

Суставы: физиологической формы, подвижность: сохранена, болезненность: нет, отечность: нет, сухожилия, связки: болезненность: нет, уплотнения: нет, узлы: нет.

Система органов дыхания: Нос: дыхание свободное, выделения из носа, кровотечения: нет; гортань: охриплости голоса нет; форма грудной клетки: правильной формы; тип дыхания: брюшной; глубина: средняя, ритм дыхания: ритмичный; число дыханий в минуту: 18 в минуту; движение грудной клетки при дыха­нии: симметричное; пальпация: резистентность, определение голосового дрожания: на симметричных участках легкого проводится одинаково; побочные дыхательные шумы: нет. Бронхофония: одинакова с обеих сторон.

Перкуссия легких:

Данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного звука над различными областями грудной клетки: жесткий легочный.

Данные топографической перкуссии:

а) высота стояния верхушек легких:

Высота стояния верхушки левого легкого: спереди – на 3 см выше ключицы, сзади – на 3 см латеральнее остистого отростка 7 шейного позвонка.

Высота стояния верхушки правого легкого: спереди – на 2 см выше ключицы, сзади – на 3 см латеральнее остистого отростка 7 шейного позвонка;

б) ширина полей Кренига: 5,5 см слева, 5 см справа;

в) определение нижних границ легких:
Линии
Левое
Правое
Окологрудинная
5 межреберье
5 межреберье
Переднеключичная
6 межреберье
6 межреберье
Передняя подмышечная
7 ребро
7 ребро
Средняя подмышечная
8 ребро
8 ребро
Задняя подмышечная
9 ребро
9 ребро
Лопаточная
10 ребро
10 ребро
Околопозвоночная
На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
На уровне остистого отростка 7 шейного позвонка


г) подвижность нижних легочных краев средней подмышечной:

Справа: на вдохе 3 см, на выдохе 3 см, сумма 6 см.

Слева: на вдохе 3 см, на выдохе 3 см, сумма 6 см.

Сердечно-сосудистая система: Видимая пульсация артерий отсутствует.

Артериальный пульс на лучевых артериях:

а) сравнение пульса на обеих лучевых артериях: на левой руке 81 уд. в 1 мин., на правой руке 81 уд. в 1 мин.; ритм: ритмичный; частота: 81 уд. в мин.; наполнение: полный; напряжение: мягкий; величина: редкий; форма (скорость) пульса: медленный.

Осмотр и пальпация области сердца:

Выпячивание области сердца – сердечный горб: нет; видимая пульсация в области сердца, надчревная: нет; верхушечный толчок: не пальпируется; дрожание в области сердца (симптом "кошачьего мурлыканья"): не выявлен; пальпаторная болезненность и зоны гиперстезии: нет.

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости: Правая на 0 см от правого края грудины, левая – на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя – в 3 межреберье.

Граница абсолютной тупости: Правая по левому краю грудины в 4 межреберье, левая – на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости, верхняя – на уровне 4 ребра на 1 см кнаружи от левого края грудины.

Ширина сосудистого пучка (в см): 5 см. Конфигурация сердца: нормальная.

Аускультация сердца: Тоны сердца: ритмичные, приглушенные; шумы: не выслушиваются; ЧСС: 81 уд. в мин.

Система органов пищеварения: Слизистая полости рта: розовой окраски; энантемы, налеты, изъявления, афты, пятна Филатова-Коплика: нет. Особо отмечается изменение языка: влажный, обложен беловатым налетом. Тремор языка: нет, высовывает: свободно. Симптом Говорова- Годелье: отрицательный. Глотание: свободное. Зубы, десны, мягкое и твердое небо: без патологий; зев спокойный; миндалины не увеличены

Исследование живота: обычной величины, мягкий, безболезненный, симметричный, участвует в акте дыхания равномерно; видимая пери­стальтика: нет.

Глубокая, методическая, скользящая, топографическая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско: пальпация кишечника: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого тяжа диаметром 1,5 см, в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме цилиндра диаметром 3 см, поперечно-ободочная кишка не пальпируется ввиду ожирения.

Печень: визуально не определяется. Размеры по Курлову: 9 см х 10 см х 11 см.

Желчный пузырь: не пальпируется, болезненный, френикус- симптом (Мюсси-Георгиевского), симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Курвуазье: отрицательные.

Поджелудочная железа: не пальпируется, болезненность в зоне Шоффара, Мейо-Робсона, симптом Кача, Гротта: отрицательные.

Селезенка: перкуторно передний край длинника селезенки не выходит за пределы передней подмышечной, линии; задний – за пределы левой лопаточной линии. Верхняя граница селезеночной тупости располагается на уровне 9 ребра, нижняя – на уровне 11 ребра.

Длинник селезенки – 11 см, поперечника – 4 см.

Мочевыводящая система: Моче­испускание: свободное, произвольное, безболезненное, суточный диурез: 2450 мл., цвет мочи: соломенно-желтая. Боли в поясничной области: нет.

Осмотр поясничной области: выбухание, припухлость, пальпация почек, болевые точки почек, мочеточников, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Перкуссия и пальпация области мочевого пузыря. Выделения из мочеполовых органов.

Эндокринная система: Нарушение роста, телосложения, исхудание, ожирение: нет; соответствие фи­зического и умственного развития возрасту: соответствует; соответствие вторичных половых признаков паспортному полу: соответствует; щитовидная железа: не пальпируется.

Нервная система и органы чувств: Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Глоточный, брюшной, сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Глазные яблоки, состояние зрачков, зрачковые рефлексы в норме. Слух, обоняние, вкус, осязание: без патологий.

IV. Предварительный диагноз

Предварительный диагноз: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

V. План обследования

Общий анализ крови
  • Биохимический анализ крови
  • Общий анализ мочи
  • Кровь на ГЛПС
  • Коагулограмма
    ЭКГ
  • УЗИ ОБП

    VI. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и консультации специалистов

    Общий анализ крови


    01.11
    04.11
    Границы нормы
    WBC, *109
    18,3
    13,3
    4,0-9,0
    RBC, *1012
    6,02
    6,05
    3,9-5,0
    HGB, г/л
    150
    151
    115 - 165
    HCT, %
    45,7
    46,1
    35,0 – 55,0
    PLT, *1012
    77
    275
    180-360
    MCV, fl
    75,9
    76,1
    75,0 -95,0
    PCT, %
    0,08
    0,27
    0,15-0,4
    PDW, fl
    14,3
    13,9
    10,0-20,0
    LYM, %
    36,6
    30,4
    19,0-37,0
    GRA, %
    57,6
    64,2
    47,5-78,0
    СОЭ, мм/час
    7
    12
    2 - 15
    Заключение: тромбоцитопения, лейкоцитоз, эритроцитоз.
      Биохимический анализ крови


      30.10
      31.10
      01.11
      04.11
      Границы нормы
      Общий белок, г/л
      76,0






      65-85
      Глюкоза, ммоль/л
      8,0






      3,5-5,7
      АЛТ, Ед/л
      50






      До 42
      АСТ, Ед/л
      96






      До 37
      Билирубин общ., мкмоль/л
      10,5






      8,5 – 20,5
      Билирубин прям., мкмоль/л
      2,7






      2,1 – 5,2
      Креатинин, мкмоль/л
      126
      156
      182
      148
      61-115
      Мочевина, ммоль/л
      7,3
      10,1
      13,7
      10,55
      1,7-8,3
      Натрий, млмоль/л



      138




      136-146
      Калий, млмоль/л



      4,6




      3,5-5,1
      Кальция, ммоль/л


      1.21




      1,05-1,32
      Заключение: повышение уровня креатинина, мочевины.
        Общий анализ мочи


        30.10
        31.10
        04.11
        Цвет
        желтая
        светло - желтая
        светло-желтая
        Прозрачность
        мутная
        мутная
        прозрачная
        Удельный вес
        1016
        1006
        1006
        Реакция
        кислая
        кислая
        кислая
        Белок, г/л
        1,18
        1,34
        отр
        Лейкоциты, в п/з
        2 – 0 – 1


        2 – 1 – 1
        Эпителий, в п/з


        Ед. вп. зр.
        2 – 1 – 1
        Эритроциты, в п/з
        Ед. вп. зр.
        2 – 2 – 1


        Цилиндры гиалин., в п/з
        5 – 4 – 5
        Ед. вп. зр.


        Цилиндры зернист., в п/з






        Эпителий плоск., в п/з






        Эпителий почечн., в п/з






        Заключение: снижение удельного веса, протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, Клетки почечного эпителия (клетки Дунаевского).
          Кровь на ГЛПС
          I сыворотка крови от 29.10 1:250

          II сыворотка крови от 05.11 1:1024

          Заключение: увеличение титра антител в 4 раза.
            Проба Нечипаренко
            29.10: Лейкоциты – 750 в 1 мл.

            Эритроциты – 14500 в 1 мл.

            30.10: Лейкоциты – 1000 в 1 мл.

            Эритроциты – 750 в 1 мл.
              Коагулограмма


              14.09
              ПВ, сек
              14,2
              АЧТВ, сек
              31,7
              Фибриноген, г/л
              3,0
              ТВ, сек
              14,7
              Заключение: Показатели в норме.

              ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС: 71 уд. в мин., ЭОС не смещена, неполная блокада ПНПГ.
            1. УЗИ почек (15.09):
              Визуализация удовлетворительная, топография не изменена, физиологическая подвижность незначительно ограничена. Контуры ровные, четкие. Капсула сохранена. Синдром «гипоэхогенных пирамид». Признаки нарушения оттока мочи отсутствуют.
              Заключение: двустороннее воспалительное диффузное изменение паренхимы почек с умеренным отеком.
              VII. Клинический диагноз

              Клинический диагноз: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, полиурический период, среднетяжелая форма.

              Обоснование клинического диагноза:
              Жалобы на тяжесть в животе, тяжесть в пояснице, бессоница.
            2. Анамнез заболевания: Заболел остро, ночью 26.10.19 появились озноб, температуру не мерил. Утром 27.10.19 температура – 39, озноб, ломота в теле, слабость, для самолечения принимал кагоцел, терафлю – температура спала на 4 часа; вызвал СМП – сделали инъекцию жаропонижающего препарата. 28.10.19 температура – 39,5, ломота в теле, вечером жидкий стул 1 раз, рвота 1 раз, вызвал терапевта на дом – были назначены анализы. 29.10.19 после сдачи анализов был направлен в ИКБ №4. На момент госпитализации предъявлял жалобы на тяжесть в пояснице, слабость, сухость во рту, кашель, озноб.
            3. Эпидемиологический анамнез: Живет за пределами города в частном доме в селе Миловка. В семье 4 человека. Контакт с инфекционными больными отрицает. Перебирал картофель в сарае, работал в погребе.
            4. Данные осмотра: суточный диурез – 2450 мл.
            5. Данные лабораторных исследований:
              Кровь на ГЛПС: увеличение титра антител в 4 раза.
            6. ОАК: тромбоцитопения, лейкоцитоз, признаки гемоконцентрации (эритроцитоз).
            7. Биохимический анализ крови: повышение уровня креатинина, мочевины.
            8. ОАМ: снижение удельного веса, протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, клетки почечного эпителия (клетки Дунаевского).
              Данные инструментальных исследований:
              УЗИ почек: двустороннее воспалительное диффузное изменение паренхимы почек с умеренным отеком.

              VIII. Дифференциальный диагноз

              Дифференциальная диагностика лептоспироз.

              Лептоспироз. Острое начало с ознобом и гипертермией, боли в пояснице, позднее — геморрагические проявления. Для дифференциального диагноза имеют данные эпидемиологического анамнеза (при лептоспирозе — купание в мелких водоемах, работа на заливных лугах, употребление воды зараженных водоемов для умывания и хозяйственных целей). Отличают лептоспироз от ГЛПС резкие мышечные боли различной локализации, субиктеричность склер и темный цвет мочи, в тяжелых случаях — желтуха. Снижение температуры при лептоспирозе в отличие от ГЛПС обычно приводит к улучшению состояния больного. Для лептоспироза характерно повышение СОЭ до 40—60 мм/ч. Характер поражения почек при лептоспирозе несколько иной, чем при ГЛПС: симптом поколачивания по пояснице не выражен так резко, нет очень высокой протеинурии, с меньшим постоянством проявляется изогипостенурия. Помогает серологическая диагностика, используют реакцию агглютинации лизиса (РАЛ) парные сыворотки.

              Дифференциальная диагностика клещевой энцефалит.

              Клещевой энцефалит. Характерна строгая весенне-летняя сезонность. Источником инфекции - клещи. В отличие от ГЛПС температурная кривая при клещевом энцефалите носит двух-волновой характер и во вторую волну преобладают симптомы поражения ЦНС: отсутствуют симптомы геморрагического диатеза, нет своебразного почечного синдрома, не выявляется гипоизостенурия и азотемия. При исследовании спинномозговой

              жидкости в период первой волны отмечается нормальный цитоз и небольшое повышение белка, а во второй лихорадочной волне - выраженный лимфоцитарный плеоцитоз. С целью подтверждения диагноза ГЛПС используется метод флюоресцирующих антител (МФА). При постановке диагноза клещевого энцефалита важно учитывать результаты серологических реакций ИФА, РСК, РТГА.

              Дифференциальная диагностика хронический пиелонефрит

              Хронический пиелонефрит. Боли в пояснице, лихорадка, положительный симптом поколачивания по пояснице. Распознавание становится особенно трудным при отсутствии выраженных геморрагических проявлений. При снижении температуры состояние больных пиелонефритом обычно улучшается (в отличие от ГЛПС). В основе дифференциальной диагностики лежит исследование мочи.

              Дифференциальная диагностика острый гломерулонефрит

              Острый гломерулонефрит. В анамнезе при гломерулонефрите перед развитием заболевания отмечается ангина, либо острое респираторное заболевание. При гломерулонефрите отсутствует четкая цикличность заболевания, характерны бледность кожных покровов, отеки, выражена одышка, стойкая артериальная гипертензия. Для гломерулонефрита не типична геморрагическая сыпь, субсклеральные гематомы, не бывает болей в животе. В отличие от ГЛПС, не характерна кратковременная массивная протеинурия, изогипостенурия, нет типичных изменений периферической крови.

              IX. План лечения

              Рекомендован постельный режим.

              Медикаментозная терапия

              Полиурический период

              Rp.: Sol. Glucosae 10% - 400,0

              Insulini 8 ЕД

              D.S. В/в, капельно, ежедневно.

              Rp.: Sol. Ac.ascorbinici 5% - 4,0

              D.S. В/в, струйно, ежедневно.

              Rp.: Sol. Acesoli - 200,0

              D.S. В/в, капельно, ежедневно.

              Rp.: Sol. Pentoxiphillini

              D.S. В/в, струйно, ежедневно по 100 мг.

              X. Дневник курации и температурный лист

              07.11.19 г.

              Жалобы на тяжесть в пояснице, тяжесть в животе, бессоницу.

              Объективный статус:

              Состояние больного среднетяжелое. Сознание ясное. Положение больного активное. Кожные покровы физиологической окраски, инъекция сосудов склер. Температура тела 36,4°С. Аускультативно тоны сердца приглушены. ЧСС - 81 в мин. Артериальное давление на обеих верхних конечностях 120/80 мм.рт.ст. При аускультации над лёгкими дыхание везикулярное. ЧД - 18 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стул 1 раз оформленный. Диурез 2450 мл/сут.

              08.11.19 г.

              Жалобы на тяжесть в пояснице, чувство сердцебиения.

              Объективный статус:

              Состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Положение больного активное. Кожные покровы физиологической окраски, инъекция сосудов склер. Температура тела 36,6°С. Аускультативно тоны сердца приглушены. ЧСС - 82 в мин. Артериальное давление на обеих верхних конечностях 135/80 мм.рт.ст. При аускультации над лёгкими дыхание везикулярное. ЧД - 18 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стул 1 раз оформленный. Диурез 2470 мл/сут.

              13.11.19 г.

              Жалобы на тяжесть в пояснице.

              Объективный статус:

              Состояние больного тяжелое. Сознание ясное. Положение больного пассивное. Кожные покровы физиологической окраски, инъекция сосудов склер. Температура тела 36,5°С. Аускультативно тоны сердца приглушены. ЧСС - 81 в мин. Артериальное давление на обеих верхних конечностях 120/80 мм.рт.ст. При аускультации над лёгкими дыхание везикулярное. ЧД - 18 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стул с утра не было. Диурез 2300 мл/сут.

              XI. Этапный эпикриз

              1. Ф.И.О., возраст: М.А.Л., 35 лет

              2. Дата поступления: 29.11.2019 в 11:20 в ГБУЗ РБ ИКБ №4 в 11 инфекционное отделение.

              3. Жалобы на момент поступления: тяжесть в пояснице, слабость, сухость во рту, кашель, озноб.

              4. Клинический диагноз: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, полиурический период, среднетяжелая форма.

              на основании:

              4.1 Жалоб: тяжесть в пояснице, тяжесть в животе, бессоницу

              4.2 Эпидемиологического анамнеза: Живет в эндемичном районе: Республика Башкортостан. Живет за пределами города в частном доме в селе Миловка. В семье 4 человека. Контакт с инфекционными больными отрицает. Перебирал картофель в сарае, работал в погребе. 4.3 Общего осмотра: тяжесть в пояснице, суточный диурез: 2450мл;

              4.4 Данных лабораторно-инструментальных исследований:

              а) Общий анализ крови: тромбоцитопения, лейкоцитоз, эритроцитоз.

              б) Биохимический анализ крови: повышение уровня креатинина, мочевины.

              в) Общий анализ мочи: Заключение: снижение удельного веса, протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, клетки почечного эпителия (клетки Дунаевского).

              г) Кровь на ГЛПС: увеличение титра антител в 4 раза.

              д) Проба Нечипоренко: От 29.10.2019 в 1 мл мочи содержится: лейкоцитов до 750, эритроцитов до 14500. От 30.10.2019 в 1 мл мочи содержится: лейкоцитов до 1000, эритроцитов до 750.

              е) УЗИ почек: Заключение: Эхокартина на момент осмотра может соответствовать: Двухсторонним воспалительным диффузным изменениям паренхимы почек, с отёком паренхимы, без признаков нарушения оттока мочи.

              5. Проведено лечение: глюкозо-солевые растворы, ацесоль, аскорбиновая кислота, лазикс, дицинон.

              На фоне лечения состояние улучшилось, планируется дальнейшее лечение по листу назначений.

              XII. Список литературы

              1. Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. М., 2016.

              2. Е.П. Шувалова Инфекционные болезни- М. 2017.

              3. Руководство по инфекционным болезням. Под редакцией Ю.В. Лобзина и др. С.-П. 2018.

              4. Инфекционные болезни/ Под. ред. В.И. Покровского. - М. Медицина, 2017

              5. Лекции по инфекционным болезням ИГМА 2017 год.


  • перейти в каталог файлов


    связь с админом