Главная страница
qrcode

иб урол. Фгбоу во Чувашский государственный университет им. И. Н. Ульянова


Скачать 39.49 Kb.
НазваниеФгбоу во Чувашский государственный университет им. И. Н. Ульянова
Дата08.10.2020
Размер39.49 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаиб урол.docx
ТипДокументы
#159734
Каталог


Министерство образования и науки РФ

ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»

Кафедра общей хирургии и онкологии

История болезни Л.В.Н., 55 лет

Клинический диагноз: Простая (солитарная) киста нижнего сегмента левой почки, приобретенная.

Осложнения:Вторичный хронический пиелонефрит, стадия ремиссии. ХБП 1.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2 ст., 1 ст., риск 3.

Операция: Чрезкожная пункция, склерозирование кист левой почки.

Куратор: студентка

4 курса лечебного факультета

Тарасова Анна
Руководитель: к.м.н, доцент

Филлипов Давид Станиславович

Сроки курации: ……….
Чебоксары - 2019

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Ф.И.О. больного: Л.В.Н.

Возраст: 65 лет

Пол: женский

Профессия, место работы, должность: не работающий пенсионер

Место жительства:

Дата поступления в клинику: 04.03.2020 г.

Диагноз при поступлении: Простая (солитарная) киста нижнего сегмента левой почки, приобретенная.

Диагноз клинический: Простая (солитарная) киста нижнего сегмента левой почки, приобретенная.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

На момент поступления предъявляет жалобы на давящие, распирающие боли в пояснице, усиливающиеся при ходьбе, иррадиирущие под левую реберную дугу. Возникновение внезапное, боль прогрессирующая. На учащенное мочеиспускания.
ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с 2005 года, когда впервые были выявлены по данным УЗИ кисты обеих почек в количестве 5-10, размером не более 20 мм каждая. Не наблюдалась. В 2009 году отмечает появление болевого синдрома в поясничной области, размеры кист по данным УЗИ увеличились до 5 см, выполнялось открытое иссечение кист левой почки. Повторное возобновление болевого синдрома отмечает в 2012 году, рост кист левой почки по данным УЗИ, было выполнено повторное оперативное вмешательство. Ухудшение состояния отмечает в течение 2 месяцев, когда появились перечисленные жалобы. Направлена на консультацию в БУ РКБ, осмотрена урологом. Госпитализирована в урологическое отделение.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родилась 22.06.1952 году, в Ставропольском крае в г. Пятигорск в полной семье вторым ребенком. В развитии от сверстников не отставала. Росла в хороших бытовых условиях, в частном доме. Регулярное питание в течение всей жизни. Не отмечает частых перееданий. Пошла в школу в 8 лет, училась хорошо, закончила 10 классов. В 1970 году поступила в педагогический университет. Образование – высшее. С 23 лет работала воспитателем.  Профессиональных вредностей не отмечает. В данный момент вышла на пенсию. 

В данный момент замужем, двое детей, вступила в брак в 22 года. Число беременностей 2, родов 2, абортов 0, выкидышей 1. Часто бывает на свежем воздухе, спортом не занимается.

Из перенесенных заболеваний люмботомия, удаление кист левой почки в 2009 и 2012 годах, экстирпация матки с придатками в связи с быстрорастущей миомой матки.

Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции, туберкулез, сифилис и венерические заболевания отрицает. Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает. Отрицает переливание крови.

Наследственность отягощена, мать болела ГБ.

Аллергологический анамнез: Аллергия на дротаверин (крапивница).
ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В ДАННЫЙ МОМЕНТ

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, настроение хорошее, реакция на осмотр адекватная.

Телосложение нормостенического типа, эпигастральный угол 90°. Рост 165см, вес 65кг, температура 36.6°.

При осмотре отдельных частей тела патологий не обнаружено.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, чистые, участков пигментации нет. Кожа дряблая, морщинистая, тургор снижен. Сыпь на коже отсутствует, кожные покровы обычной влажности. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, толщина ПЖК под лопаткой 8см. Наиболее выражено на животе. Отеки отсутствуют.

Пальпируются единичные подчелюстные лимфатические узлы, величиной с горошину, мягкой консистенции, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями. Затылочные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила достаточные, болезненность отсутствует. Целостность костей не нарушена, безболезненно при пальпации и поколачивании. Суставы внешне не изменены, болезненность при пальпации отсутствует.

 

Система органов дыхания


Гортань без деформации, голос громкий, чистый, без изменений.

Грудная клетка правильной формы, симметричная. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход ребер обычный, межреберные промежутки не расширены. Величина эпигастрального угла 90°. Лопатки и ключицы не выступают, при опущенных руках лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Частота дыхательных движений 16 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыханиепо брюшному типу. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры.



Сравнительная перкуссия: Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легкого.
Топографическая перкуссия:




Верхние границы легких
Правое легкое (см)
Левое легкое (см)
Высота стояния верхушек спереди
3 см выше ключицы
3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзади
Остистый отросток VII ш.п.
Остистый отросток VII ш.п.
Ширина полей Кренинга
5
5






Нижние границы легких:




Опознавательные линии
Правое легкое (м/р)
Левое легкое (м/р)
Парастернальная
V

Среднеключичная
VI

Переднеаксиллярная
VII
VII
Среднеаксиллярная
VIII
VIII
Заднеаксиллярная
IX
IX
Лопаточная
X
X
Паравертебральная
X
X






Активная подвижность нижнего легочного края:




Опознавательные линии
Правое легкое (см)
Левое легкое (см)
Среднеключичная
4

Среднеаксиллярная
3
3
Лопаточная
3
4








Над всей поверхностью обеих легких дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония одинакова с обеих сторон. Эгофония одинакова с обеих сторон.

  

Система органов кровообращения.


Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2,5 см к наружи от Linea mediaclavicularis sinistra, толчок разлитой, низкий,  определяется. Эпигастральная пульсация не определяется. Пальпация безболезненна.


Относительная тупость сердца:

Правая: IV межреберье на 2 см к наружи от правого края грудины.

Левая: V межреберье на 1 см внутрь от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: Нижний край III ребра от Linea parasternalis sinistra.

Абсолютная тупость сердца:

Правая: IV межреберье по левому краю грудины.

Левая: V межреберье на 1 см от Linea mediaclavicularis sinistra.

Верхняя: IV межреберье по Linea sternalis sinistra.


I дуга справа образована восходящей частью дуги аорты с верхней полой веной в II межреберье справа, ширина 2 см.

II дуга справа образована правым предсердием в IV межреберье справа, ширина 3 см.

I дуга слева образована нисходящей частью дуги аорты во II межреберье слева, ширина 2 см.

II дуга слева образована легочной артерией и ушком левого предсердия по III ребру, ширина 4 см.

III дуга слева образована левым желудочком в V межреберье, ширина 8 см.

Поперечник относительной тупости сердца—11 см.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье—4 см.

Конфигурация сердца аортальная.


Исследование сосудов: При осмотре сосудов шеи пульсации не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, надколенных артерий и артерий тыла стопы видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений вен нет.

Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 70.

Артериальной давление на плечевых артериях обеих рук одинаковое: 120/90 мм.рт.ст..
  Система органов пищеварения.


Зубы:
8
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
П
П
П
8
8
7
6
5
П
3
2
П
1
2
3
4
5
6
П
П
 

Десны розовой окраски, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойные выделения, болезненность отсутствуют.

Слизистая мягкого и твердого неба обычной окраски. Налет, геморрагии, изъявления отсутствуют.

Зев розовой окраски, припухлость и налет отсутствуют.

Миндалины обычной величины, без красноты, припухлость и налет отсутствуют. Запах изо рта отсутствует.


Осмотр живота: конфигурация обычная, не вздут, участвует в акте дыхания, пупок втянут, перистальтика на взгляд отсутствуют, расширенных вен нет.

Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненность и напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует, симптом Менделя отсутствует. Грыжи белой линии живота отсутствует. Расхождение прямых мышц живота отсутствует.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок, привратник не пальпируются.

Перкуссия живота: симптомы асцита отсутствуют, свободный газ не определяется.

Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

 

Печень и желчный пузырь:



Верхняя граница абсолютной тупости печени:

По правой срединно-ключичной—10 ребро.

По передней подмышечной—10 ребро.

По окологрудинной—2 см ниже нижнего края правой реберной дуги.

По передней срединной линии—на 4 см ниже мечевидного отростка.

По левой реберной дуге—по нижнему краю левой реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

Linea mediaclavicularis dextra—9 см.

Linea medialis—8 см.

По левой реберной дуге—7 см.

Симптом Ортнера отрицательный.


Желчный пузырь не прощупывается, безболезненный. Симптом Мюсси-Гиоргиевского, Образцова, Мерфи, Кера, Грекова – Ортнера, Василенко , Пекарского отсутствуют.

 

Селезенка:





 

Поджелудочная железа:



 

Система мочевыделения:




 

Эндокринная система:



Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются.

 

Нервная система:

Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основной диагноз: Кисты обеих почек.

Осложнения основного заболевания: Вторичный хронический пиелонефрит, стадия ремиссии. ХБП 1.

Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь 2 ст., 1 ст., риск 3.

 

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

На основании болевого синдрома (давящая, распирающая боль в пояснице, иррадиирущая под левую реберную дугу), дизурического синдрома (учащенное мочеиспускание),

данных объективного осмотра (пальпация в области проекции почек болезненна, поколачивание положительно с обеих сторон),

по лабораторным данным, на заключения параклинических исследований (по КТ от 27.10.2015, множественные парапельвикальные кисты обеих почек, хронический двусторонний пиелонефрит, гидрокаликоз слева).

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

ОАК, ОАМ, БХ крови: сахар, билирубин, мочевина, креатинин, коагулограмма, посев мочи на стерильность, чувствительность к антибиотикам, группу крови, Rh-фактор.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Коагулограмма: АЧТВ- 28,3, МНО- 0,98

БХ крови: мочевина- 5.84, креатинин- 72.2, билирубин общий- 23.3, билирубин связанный- 2.6, билирубин свободный- 20.7, глюкоза- 5.3.


гемоглобин 134 г\л

эритроциты 4.4 х 10 в 12 степени на литр

цветной показатель 0.96

количество лейкоцитов 2.64 х 10 в 9 степени на литр

эозинофилы 1

сегментоядерные 56

лимфоциты 35

моноциты 4

СОЭ 26 мм\ч


цвет светло-желтый

реакция кислая

удельный вес 1012

белок 0.033 г\л

сахар 0

лейкоциты 1-2 в поле зрения

эритроциты свежие 0-2 в поле зрения

эпителий плоский 1-3 в поле зрения


 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Кисты обеих почек следует дифференцировать от опухоли. На МСКТ брюшной полости с болюстным контрастным усилением от 27.10.2015 видим множественный парапельвикальные кисты почек. Хронический двусторонний пиелонефрит, гидрокаликоз слева.

 

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

-Режим палатный

-Диета №15

— Оперативное лечение:

Чрезкожная пункция, склерозирование кист левой почки.

 

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

К операции подготовлена ФИО с диагнозом: Основной диагноз: Простая (солитарная) киста нижнего сегмента левой почки, приобретенная.

Осложнения основного заболевания: Вторичный хронический пиелонефрит, стадия ремиссии. ХБП 1.

Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь 2 ст., 1 ст., риск
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

На основании болевого синдрома (давящая, распирающая боль в пояснице, иррадиирущая под левую реберную дугу), дизурического синдрома (учащенное мочеиспускание), данных объективного осмотра (пальпация в области проекции почек болезненна, поколачивание положительно с обеих сторон), по лабораторным данным, на заключения параклинических исследований (по КТ от 27.10.2020, множественные парапельвикальные кисты обеих почек, хронический двусторонний пиелонефрит, гидрокаликоз слева).

Показания к операции: болевой синдром.

Предполагается под местной анестезией выполнить чрезкожную пункцию, склерозирование кист левой почки. Риск 2, класс раны 2.

Согласие на операцию получено, о возможных осложнениях предупреждена.

Премедикация:    Sol. Atropini sulf. 0,1% — 1,0             За 30 минут до операции

Sol. Dimedroli 1% — 1,0

 

ОПЕРАЦИЯ

05.03.2020

После обработки левой поясничной области спиртовым раствором хлоргексидина под местной анестезией раствором новокаина 0,25%- 40,0, под контролем УЗИ и просвечивания выполнена пункции кист левой почки. Эвакуировано 30,0 и 25,0 светло-желтой прозрачной жидкости. Полости кист промыты раствором Урографина 76% и полностью опорожнены. Игла извлечена. Ас. наклейка. Рекомендуется наблюдение уролога, контрольное УЗИ через 4-6 месяцев.

 

ДНЕВНИК

04.03.2020 10-00

Жалобы на периодическую ноющую боль в правой поясничной области, давящую постоянную боль в левой поясничной области, учащенное мочеиспускание.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Кожные покровы обычной окраски и влажности, чистые, температура тела 36,6

Дыхание в легких выслушивается, хрипов нет, ЧДД 16.

Тонус сердца ритмичный, ЧСС 76, пульс удовлетворительных качеств. АД 120 на 77 мм рт.ст.

Живот обычной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный.

Пальпация в области проекции почек болезненна слева.

Мочеиспускание учащенное. Диурез достаточный- 1,6 л.

06.03.2020 11-00

Жалобы на давящую постоянную боль в левой поясничной области, учащенное мочеиспускание.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Кожные покровы обычной окраски и влажности, чистые, температура тела 36,6

Дыхание в легких выслушивается, хрипов нет, ЧДД 16.

Тонус сердца ритмичный, ЧСС 76, пульс удовлетворительных качеств. АД 120 на 70 мм рт.ст.

Живот обычной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный.

Пальпация в области проекции почек болезненна слева.

Мочеиспускание учащенное. Диурез достаточный- 1,6 л.

Больная подготовлена к оперативному вмешательству.

07.03.2020 10-00

Первые сутки после операции: больную беспокоит тупая, ноющая боль в области послеоперационной раны. Состояние удовлетворительное, сознание ясное.

Кожные покровы обычной окраски и влажности, чистые, температура тела 36,6

Дыхание в легких выслушивается, хрипов нет, ЧДД 16.

Тонус сердца ритмичный, ЧСС 76, пульс удовлетворительных качеств. АД 120 на 90 мм рт.ст.

Живот обычной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный.

Пальпация в области проекции почек болезненна слева.

Мочеиспускание учащенное. Диурез достаточный

14.12.2015 10-30

Жалоб не предьявляет. Кожные покровы обычной окраски и влажности, чистые, температура тела 36,6

Дыхание в легких выслушивается, хрипов нет, ЧДД 16.

Тонус сердца ритмичный, ЧСС 76, пульс удовлетворительных качеств. АД 120 на 90 мм рт.ст.

Живот обычной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный.

Пальпация в области проекции почек болезненна слева.

Мочеиспускание учащенное. Диурез достаточный
ПРОГНОЗ

Прогноз для жизни - благоприятный

Прогноз для здоровья - относительно благоприятный

Прогноз трудоспособности - относительно благоприятный

 

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

ФИО, считает себя больной с 2005 года, когда впервые были выявлены по данным УЗИ кисты обеих почек в количестве 5-10, размером не более 20 мм каждая. Не наблюдалась. В 2009 году отмечает появление болевого синдрома в поясничной области, размеры кист по данным УЗИ увеличились до 5 см, выполнялось открытое иссечение кист левой почки. Повторное возобновление болевого синдрома отмечает в 2012 году, рост кист левой почки по данным УЗИ, было выполнено повторное оперативное вмешательство. Ухудшение состояния отмечает в течение 2 месяцев, когда появились перечисленные жалобы. Направлена на консультацию в БУ РКБ, осмотрена урологом. Госпитализирована в урологическое отделение. В ходе обследований был выставлен следующий диагноз:

Основной диагноз: Простая (солитарная) киста нижнего сегмента левой почки, приобретенная.
Осложнения основного заболевания: Вторичный хронический пиелонефрит, стадия ремиссии. ХБП 1.

Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь 2 ст., 1 ст., риск 3.

На основании болевого синдрома (давящая, распирающая боль в пояснице, иррадиирущая под левую реберную дугу), дизурического синдрома (учащенное мочеиспускание), данных объективного осмотра (пальпация в области проекции почек болезненна, поколачивание положительно с обеих сторон), по лабораторным данным, на заключения параклинических исследований (по КТ от 27.10.2015, множественные парапельвикальные кисты обеих почек, хронический двусторонний пиелонефрит, гидрокаликоз слева).

Была назначена операция: Чрезкожная пункция, склерозирование кист левой почки.

Прогноз в отношении жизни благоприятный. Неблагоприятным прогностическим признаком является обострение пиелонефрита, что может привести к нефросклерозу и недостаточности оперированной почки. Больная нуждается в обязательном диспансерном наблюдении.
РЕКОМЕНДАЦИИ:
Диспансерное наблюдение;
  • Диета с ограничением жидкости, поваренной соли, специй, копченостей. Запрет алкоголя;
  • Избегать охлаждения, работы в условиях сырости;
  • Ограничение физической нагрузки;
  • Строгое соблюдение лечебных назначений.

  • перейти в каталог файлов


    связь с админом