Главная страница
qrcode

Геморрагический шок в акушерстве. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Что такое геморрагический шок


Скачать 29.24 Kb.
НазваниеГеморрагический шок в акушерстве. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Что такое геморрагический шок
АнкорГеморрагический шок в акушерстве.docx
Дата15.11.2016
Размер29.24 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаGemorragicheskiy_shok_v_akusherstve.docx
ТипДокументы
#5139
Каталогid6372342

С этим файлом связано 21 файл(ов). Среди них: Mochegonnye_sredstva.doc, Pravila_aktsii_REPOST.pdf, Pravila_aktsii_REPOST.pdf, Pravila_aktsii_REPOST.pdf, 1_Gepatity_virusnye.ppt, informpismo_Ned_nauki_2015.doc, Issledovanie_mochi_Morozova_i_dr__1996.djvu, 50_lektsiy_po_khirurgii_-_Savelyev.pdf и ещё 11 файл(а).
Показать все связанные файлы

Геморрагический шок в акушерстве. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Что такое «геморрагический шок» в современном акушерстве?

Термином «геморрагический шок» (ГШ) обозначают состояние, связанное с острым и массивным кровотечением, сопровождающееся резким снижением ОЦК, сердечного выброса и тканевой перфузии вследствие декомпенсации защитных механизмов.

Каковы причины ГШ во время беременности и родов?

Причина ГШ во время беременности и родов — массивная кровопотеря в результате предлежания плаценты, ПОНРП, разрыва матки и мешотчатых образований придатков матки, разрывов мягких тканей родового канала, образования гематом, нарушения отделения плаценты или задержки всего последа или его части в матке.

Каковы причины ГШ в послеродовом периоде?

Причиной ГШ становится кровотечение в послеродовом периоде из-за нарушения сократительной способности матки, травмы мягких родовых путей, задержки части последа в матке, врожденных нарушений свертывающей системы.

Какие осложнения возникают при недостаточной терапии ГШ?

При недостаточной терапии ГШ и продолжающемся кровотечении развивается полиорганная, полисистемная недостаточность, приводящая к необратимым изменениям в органах и тканях и гибели больной.

За счет чего происходит компенсация при объеме кровопотери до 10% ОЦК?

Объем циркулирующей крови у женщин в среднем составляет 6,5% массы тела. При объеме кровопотери 500-700 мл (до 10% ОЦК, или 0,6% массы тела) происходит компенсация организмом за счет повышения тонуса венозных сосудов, рецепторы которых наиболее чувствительны к гиповолемии. Клиническая картина ГШ отсутствует.

При каком объеме кровопотери развивается ГШ и ДВС-синдром?

К развитию ГШ приводит объем кровопотери, превышающий 500-700 мл (1,0-1,5% массы тела, или 15% ОЦК, или 15 мл крови на 1 кг массы тела). При объеме кровопотери 1300-1800 мл и более (1,5-3,0% массы тела, или 30% ОЦК) прогрессируют расстройства свертывающей системы, развивается ДВС, что становится угрозой для жизни больной.

Какую кровопотерю считают массивной?

Массивной считают кровопотерю, равную 2,0% и более массы тела.

Сколько клинических стадий имеет ГШ?

Клиническая картина геморрагического шока имеет три стадии.

Какова клиническая картина первой стадии ГШ?

Первая стадия (легкая, компенсированный шок) — кровопотеря 750-1200 мл (1,0-1,5% массы тела, или 15-25% ОЦК).

Клинические симптомы: тахикардия, некоторое снижение АД или АД не меняется, симптомы периферической вазоконстрикции.

Какова клиническая картина второй стадии ГШ?

Вторая стадия (среднетяжелая, декомпенсированный, обратимый шок) — кровопотеря 1300-1800 мл (1,5-3,0% массы тела, или 25-35% ОЦК). Клинические проявления: ЧСС 120 в минуту, паде ние АД 90-60 мм рт.ст., потливость, беспокойство, олигурия.

Какова клиническая картина третьей стадии ГШ?

Третья стадия (тяжелая, декомпенсированный, необратимый шок) — кровопотеря 1800 мл и более (3,0% и более от массы тела, или 35% и более ОЦК), ЧСС более 120 в минуту, АД ниже 60 мм рт.ст., бледность, ступор, анурия.

Каковы параметры оценки состояния гемодинамики?

О состоянии гемодинамики судят по следующим симптомам и показателям: цвет и температура кожных покровов, особенно конечностей, пульс, АД, шоковый индекс Альговера, центральное венозное давление, часовой диурез, гематокрит, кислотно-основное состояние крови.

В чем заключается профилактика и/или лечение геморрагического шока?

Профилактика геморрагического шока и его лечение заключаются в адекватном восполнении кровопотери и своевременной коррекции коагулопатических нарушений.

Какие методы применяют для динамической оценки количества потерянной крови?

Восполнение ОЦК начинают с момента установления патологической кровопотери (более 0,5% массы тела). В основе этого мероприятия лежит динамическая оценка количества потерянной и теряемой крови.

Учитывая специфику родового акта и послеродового периода, попытки создания приборов (весов и других инструментов) для измерения величины кровопотери успехом не увенчались. Так называемый «гравиметрический» метод с применением лотков имеет погрешность около 20%, причем почти всегда в сторону уменьшения. Вот почему к величине, полученной гравиметрически, необходимо добавить эти 20%, что если не объективизирует, то приблизит объем потерянной крови к реальному объему.

Как определять объем кровопотери по шоковому индексу, плотности крови и гематокриту?

Таблица 19-1. Определение кровопотери по шоковому индексу

Шоковый индекс

Объем кровопотери, % ОЦК

0,8 и менее

10

0,9-1,2

20

1,3-1,4

30

1,5 и более

40


Таблица 19-2. Определение кровопотери по плотности крови и гематокриту

Плотность крови, кг/мл

Гематокрит, %

Объем кровопотери, мл

1057-1054

0,44-0,40

до 500

1053-1050

0,38-0,32

1000

1049-1044

0,30-0,22

1500

Менее 1044

Менее 0,22

Более 1500

Что служит основанием для выбора объема инфузионно-трансфузионной терапии?

Дефицит ОЦК, величина которого прямым образом связана с объемом кровопотери. Дефицит ОЦК — это ОЦК, потерянный при кровотечении, выраженный в процентах.

Как рассчитать дефицит ОЦК?

Для того чтобы рассчитать дефицит ОЦК, необходимо знать объем кровопотери и вес женщины. ОЦК у беременных составляет в среднем 6% ее веса. Например, у беременной весом 70 кг нормальный ОЦК составляет 4200 мл. При кровопотере 800 мл дефицит ОЦК составит 19%. Для простоты расчетов можно применить следующие формулы:

Дефицит ОЦК (%) = Объем кровопотери (л) х Ю0 / Масса тела (кг) Х 0,6

Гораздо проще ориентироваться на процент объема кровопотери по отношению к массе тела:

Процент объема кровопотери от массы тела = Объем кровопотери (л)х 100/ Масса тела (кг)

Например, у родильницы весом 70 кг при кровопотере 700 мл (0,7 л) процент объема кровопотери по отношению к массе ее тела составит 1,0%.

В чем заключается инфузионно-трансфузионная терапия?

На основании оценки кровопотери составляют и постоянно количественно корректируют программу инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ). Суть ее заключается в поддержании достаточного для сохранения гомеостаза ОЦК и объема циркулирующих эритроцитов. Программу ИТТ реализуют одновременно как с консервативными, так и хирургическими методами лечения акушерских кровотечений.

Каков контроль за эффективностью ИИТ?

При наличии возможностей в клинике указанную программу проводят под контролем основных параметров гомеостаза (гемодинамика, гемоглобин, гематокрит, эритроциты, гемостазиологические данные).

Какова схема ИТТ при невозможности контроля?

При невозможности такого контроля рекомендуют следующую схему (табл. 19-3, 19-4).

Каковы цели ИТТ?

ИТТ кровотечений — первый этап профилактики и борьбы с развитием полиорганной недостаточности в постреанимационном периоде. При восполнении ОЦК и ликвидации гиповолемии необходимо учитывать количественное соотношение вливаемых сред и объем, скорость и длительность переливания. Если в течение первых 1-2 ч восполняется 70% потерянного объема крови, то следует надеяться на благоприятный исход.

Таблица 19-3. Определение кровопотери по плотности крови и гематокриту

Дефицит ОЦК, %


Объем восполнения, % кровопотери

Инфузионные среды


10-15

150-200

Кристаллоиды: коллоиды (3:1)

15-30

200-250


Кристаллоиды: коллоиды (2:1) + СЗП* (50% кровопотери)

30-40

300


Кристаллоиды: коллоиды (1,5:1) + СЗП (100%) кровопотери) + эритроцитарная масса (20-30% кровопотери)

>40

>350


Кристаллоиды: коллоиды (1:1) + СЗП

( >100% кровопотери) + эритроцитарная масса (>30% кровопотери) + тромбоциты, криопреципитат

Таблица 19-4. Инфузионно-трансфузионная терапия при патологической кропопотере (по % объема кровопотери от массы тела)

Объем кровопотери, % от массы тела

Объем восполнения, % от кровопотери

Состав инфузионно- транфузионная терапии

0,6-0,8

150

Соли

0,8-1,0

150-200

Соли, крахмал

1,1-1,5

200-250

Крахмалы, соли, декстраны, перфторан

1,5-2,0

300-350


Крахмалы, СЗП*, альбумин, перфторан ,

эритроцитарная масса

Примечание. * СЗП — свежезамороженная плазма.

Каковы критерии эффективности ИТТ?

В процессе терапии критериями эффекта лечения служат окраска кожных покровов и их температура, пульс, артериальное давление, центральное венозное давление, часовой диурез, показатели гематокрита, кислотно-основного состава крови.

Какова величина критической кровопотери?

Критическая потеря крови составляет 30 мл на 1 кг массы тела, или 1,5% массы тела.

Какая кровопотеря считается патологической?

Кровопотеря свыше 0,5%.

Из каких моментов слагается ИТТ?

• Инфузии начинают с введения 10% раствора гидроксиэтилкрахмала из расчета 20 мл/кг массы тела (2 г/кг) в сутки, обычно 500 -1000 мл в сутки, или 6% раствора из расчета 20 мл/кг веса в сутки (1,2 г/кг ), обычно 500-1000 мл в сутки. Суточную дозу рассчитывают исходя из объема кровопотери и гематокрита. Крахмалы увеличивают ОЦК, сердечный выброс, скорость циркуляции оставшихся эритроцитов, улучшают реологию крови, микроциркуляцию в течение 6-8 ч.

• Во время введения крахмалов размораживают свежезамороженную плазму крови. Заместительную терапию путем введения свежезамороженной плазмы, которая содержит факторы свертывания и фибринолиза, проводят из расчета 15 мл на 1 кг массы тела. При продолжающемся кровотечении или массивной кровопотере показано вливание эритроцитарной массы не более трех суток консервации.

• При продолжении кровотечения, массивной кровопотере и отсутствии крови или ее компонентов оптимальным считают применение перфторуглеродов (перфторанА, линофторл), существенно увеличивающих резервные возможности сохраненного ОЦК и тем самым создающих запас времени (2-6 ч) для подготовки инфузии эритромассы.

ПерфторанА — углеводород, инертный, нерастворимый в воде и растворимый в липидах. Это трансфузионное средство с высокой кислородной емкостью, повышает и поддерживает парциальное содержание кислорода в венозной и артериальной крови, снижает ишемию миокарда, предотвращает и купирует ДВС, нарушени я периферического кровообращения. При кровотечении достаточно ввести 400 мл (30 мл/кг) в 1-е сутки (после проведения биологической пробы — 5 капель, через 3 с — 30 капель, через 3 мин — все остальное). Нельзя смешивать с другими коллоидами. Упаковки содержат 200 мл препарата. В замороженном виде хранят в течение 5 лет.

• Ингибиторы протеолиза применяют с целью подавления избыточного фибринолиза (апротинин не менее 10 000 единиц в час). При коагулопатии потребления этого мало, так как необходим полный блок фибринолиза. Вводят средства, блокирующие плазмин и плазминоген, которые не фиксируются к фибрину, этим предотвращают дегидратацию фибриногена (препараты трансэксаминовой кислоты — 500-750 мг).

• Используют глюкокортикоиды: преднизолон и гидр окортизон (10 мг/кг).

• Проводят стимуляцию сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза (трифосаденин, этамзилат).

• При массивной кровопотере развивается гипогликемия, следовательно, необходимо вводить 10 или 20% растворы глюкозы с солями калия и магния (не более 15 мл/кг).

• Кардиотоники применяют только при восполненной кровопотере. После восстановления ОЦК и остановки кровотечения лечение больной продолжают.

Какова профилактика кровотечений в раннем послеродовом периоде?

Профилактику кровотечений в послеродовом периоде должны проводить еще во время беременности: выявление и госпитализация в акушерский стационар до родов беременных с анатомической и функциональной неполноценностью матки, с предлежанием плаценты, раннее выявление и своевременное лечение гестозов, правильное ведение родов, послеродового периода, своевременное предупреждение возможного развития атонии матки введением утеротонических средств.


Гемморрагический шок - комплекс изменений, возник. в ответ на патол.

крововпотерю,хар-ся развитием синдрома малого выброса, гипоперфузией тканей,

полисистемной и полиорганной недост-ти. Этиология. Кровотечение при

преждеврем. отслойке нормально располож-й (ПОНРП) и предлежащей плаценты,

разрывом матки, частичным плотн. прикреплением или приращением плаценты,

гипотонией и атонией матки, эмболией о/пл водами, при наличии мертв. плода в

матке. Клиника. в завис от V кровопотери выдел. З ст шока: 1 ст - легкая, 2 ст -

средняя, З ст - тяжелая. Особенностью акушерских кровотечений яв-ся их

внезапность и тяжесть. Наиболее выраженные проявления шока наблюдаются при

ПОНРП, при разрывах матки в родах. Для оценки ст. тяжести учит-ют клинико-лаб.

дан.: 1) окраска кожных покровов и слиз об, ЧД,Ps, АД, ЦВД, шоков. индекс

(отношение АД к Ps) Альговера ; 2) минутн. диурез, относит. плот-ть мочи; 3) ОАК; 4)

показ-ли гемостаза. Стадии гемор. шока: 1 ст - сознание сохранено, кожн. покровы

бледные, Ps до 100 уд, АД норма или min гипотензия, шок.индекс 0,5 и более, ЦВД

5-15 см.вод.ст., Hb 100 г/л, Ht снижен, олигоурия,ОЦК снижен на 15-25%,

кровопотеря - 700-1300 мл, стадия по времени непродолж-на нередко не диаг-ся. 2

ст - сознание сохранено, беспокойство, потл-ть, блед-ть, акроцианоз, Ps до 120 уд,

одышка, САД - 90-100 мм.рт.ст., шоков. индекс до 1.5 и более, ЦВД < 5см вод ст, Hb

80г/л, олигоурия, время свертывания более 10 мин, снижение ОЦК 25-35%,

кровопотеря 1300-1800 мл. стадия хар-ся усугублением растр-в кровообращения и

метаболизма. Гененрализ. спазм - замедленное исчезновение пятна при надавл. на

ногт. ложе, холод.конеч-ти. На ЭКГ – снижение сегмента ST и уплотнение зубца Т,

м.б. рвота кофейной гущей, кровянистые выделения из слизтстых, в местах

инъекций. З ст - сознание наруш, резкая бледность, мраморность, пульс 120 и

выше, одышка до 30, САД 60 мм.рт.ст., шоковый индекс 2 и более, Hb <80г/л,

анурия, время светрывания> 15 мин, снижение ОЦК на 35% и более, кровопотеря

более 1800 мл. Когда период декомпенсации продолжается более 12ч, шок

станов.необратимым, несмотря на лечение. Кровопотеря > 60% ОЦК. При отсутс.

лечения разв терм. состояния. Лечение: комплексным -остановке кровотечения,

возмещения кровопотери и терапии ее последствий, коррекции гемостаза. 1) При

гипотонич. кровотечении неэф-ти проводимых мероприятий (наруж. массаж матки, в

утеротонич. ср-в, ручн. обслед матки с бережным наружно-внутренним ее

массажем) при кровопотере 1000-1200 мл удаление матки. При ПОНРП и

предлежащей плаценты, в отсутствии условий к естественному родоразрешению 

КС. При наличии ДВС с-ма, матке Кувелера - экстирпация матки. При разрывах

срочное чревосечение с удал. ее или ушиванием. 2) инфуз.тер.Приблизительный

объем инфузии в зависимости от кровопотери: при кровопотере 0.6-0.8% от

массы тела - 80-100%; при 0.8-1.0% - 130-150%; при 1.0-1.5%- 150-18-%; при 1.5-

2.0% -180-200% при выше 2% - 220-250%. Показания к переливанию компонентов

крови яв-ся снижение Hb< 80г/л, эритроцитов 2.5x10/9, Показания к прямому

переливанию крови - тяжелая кровопотеря, сопровожд. гипотензией и повышением

кровоточивости . Для коррекции гемостаза исп. СЗП при ее отсутствии

перейти в каталог файлов


связь с админом