Главная страница
qrcode

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области. Инфекции челюстно-лицевой области и шеи


Скачать 91.87 Kb.
НазваниеИнфекции челюстно-лицевой области и шеи
Дата22.04.2020
Размер91.87 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаВоспалительные заболевания челюстно-лицевой области.docx
ТипДокументы
#158992
страница1 из 5
Каталог
  1   2   3   4   5

 Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области.
Часть 1. 
Инфекции челюстно-лицевой области и шеи. Проблема гнойных инфекций, поражающих челюстно-лицевую область, в настоящее время является чрезвычайно актуальной.  Одонтогенная инфекция - это  поэтапное распространение гноя, которое происходит по мере последовательного разрушения кости, надкостницы, мягких тканей. Касаясь классификации одонтогенных воспалительных заболеваний, следует учесть и поражения мягких тканей.

Классификация одонтогенных воспалительных заболеваний по Н.А. Груздеву

Острый периодонтит:

а) первичный;

б) обострение хронического.

Острый остит:

а) периостит;

б) транзиторная форма воспаления.

Гнойно- воспалительные процессы в мягких тканях:

а) субпериостальный абсцесс;

б) флегмона;

в) аденофлегмона;

г) подкожная гранулема

Хронический остит:

а) рарефицирующий;

б) гиперпластический.

Острый остеомиелит (гнойно - некротический процесс).

 

Хронический остеомиелит. Периодонтиты. Острый периодонтит

Этиология и патогенез. Периодонтит может быть инфекционным и неинфекционным, то есть возникающем на почве химической (во время лечения зубов) или механической травмы (удар, ушиб, падение и т. п.). Чаще всего встречаются инфекционные пародонтиты.

Источником инфекции, поступающей в периодонт, является, как правило, омертвевшая пульпа зуба. Этому может способствовать давление пищи во время жевания: гнилостное содержимое канала при этом перемещается, «утрамбовывается» и проникает периодонт.

Проникает инфекция в период и во время врачебных манипуляций при лечении гангренозных или пульпитных зубов. В результате продвижения инфекции за верхушку возникают так называемые апикальные (верхушечные) периодонтиты.

Второй путь проникновения инфекции в периодонт через край.

Третий путь проникновения инфекции – гематогенных и лимфогенный (при гриппе,  ангинах, тифах и других инфекционных заболеваниях).  

Три формы периодонтитов:

I. Острые (экссудативные) периодонтиты:

а) серозные (ограниченные и разлитые);

б) гнойные (ограниченные и разлитые).

II. Хронические (пролиферативные) периодонтиты:

а) фиброзные;

б) гранулирующие;  

в) гранулематозные.

III. Обострившиеся хронические периодонтиты.                                                                                                          

  Патологическая анатомия: покраснение и утолщение периодонта верхушки корня зуба (макроскопически)

Клиническая картина. При остром серозном периодонтите появляются ноющие, нерезко выраженные боли в зубе, усиливающиеся при накусывании. Боли обычно не иррадиируют и больные правильно указывают локализацию пораженного зуба. При длительном давлении на зуб (смыкании челюстей) боли несколько стихают. Припухлости мягких тканей нет. Регионарные лимфоузлы увеличиваются незначительно, слегка болезненны. Имеется небольшая подвижность зуба и положительная вертикальная перкуссия. При остром серозном периодонтите изменений на рентгенограмме нет, если же возникает обострение хронического периодонтита, то на рентгенограмме мы видим предшествующие патологические изменения.

Общих изменений при остром серозном периодонтите нет, анализ крови тоже не дает достоверных отклонений от нормы.

Клиника острого гнойного периодонтита. Больные жалуются на резкую, постоянную пульсирующую боль, иррадиацию боли в ухо, висок, глаз – по ходу ветвей тройничного нерва. Вокруг больного зуба десна отёчна и несколько гиперемирована. Причинный зуб обычно гангренозный, расшатан и подвижен. Видна лейкоцитарная инфильтрация за счёт обилия лимфоцитов; мелкие гнойные очажки, которые постепенно сливаются, разрушая и отслаивая перицемент от корня. В кости лунки развиваются дистрофически-реактивные изменения. В стенах лунки, преимущественно в области её дна, кость перестраивается: она рассасывается, в ней появляется ряд лакун, заполненных остеокластами; при этом расширяются отверстия в кости, сообщающие периодонт с костным мозгом.

Лечение. Иногда сочетают отток через канал корня зуба и через разрез по переходной складке.

Хронический периодонтит. Различают гранулирующий, гранулематозный и фиброзный периодонтит.

Гранулирующий периодонтит представляет собой активную форму воспаления,  характеризующуюся частыми обострениями. Больные жалуются на периодически появляющиеся болевые ощущения в области пораженного зуба. Боль может отсутствовать. Из анамнеза ясно, что данный зуб беспокоит больного в течение длительного времени. Вначале боль имеет приступообразный характер, усиливаясь при накусывании и припухании десны. При истечении гнойного содержимого через свищ болевые ощущения стихают. Объективно на альвеолярном отростке челюсти, в области пораженного зуба, обычно удается обнаружить свищевой ход с гнойным отделяемым. Локализация свищей бывает различной. Чаще всего они открываются в области проекции верхушки корня зуба с вестибулярной стороны. Это объясняется тем, что наружная стенка альвеолы более тонкая. Вокруг устья свищевого хода нередко происходит разрастание кровоточащих грануляций розового цвета. Вместо свища, в некоторых случаях, можно обнаружить рубец, который свидетельствует о том, что функционирующий свищ закрылся.

Гранулирующий периодонтит является наиболее типичным и грозным очагом  одонтогенной инфекции, из которого микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности поступают в организм, вызывая его сенсибилизацию.

Фиброзный периодонтит  развивается, как исход острого воспалительного процесса в рубец. 

Лечение. При осложнении периодонтита серозным периоститом, проявляющимся в отеке мягких тканей, некоторые авторы рекомендуют для снятия напряжения воспаленных тканей и создания оттока серозного экссудата рассекать слизистую оболочку и надкостницу по переходной складке у причинного зуба.

Хирургическое лечение данного заболевания можно разделить на следующие виды: наиболее простой и надежный - удаление зуба, затем резекция верхушки корня, реплантация зуба, гемисекция и ампутация корней премоляров и моляров, коронаро-радикулярная сепарация. Резекция верхушки корня, апиксоэктомия, или, вернее, гранулемэктомия (эту операцию можно осуществлять с сохранением верхушки корня), преследует цель устранить хронический патологический очаг в кости, сохраняя зуб. Чаще операцию проводят на однокорневых зубах верхней и нижней челюстей, реже – на малых и больших коренных зубах.

Это объясняется, с одной стороны, косметической ценностью фронтальных зубов, а с другой - удобством выполнения этой операции и возможностью тщательного пломбирования корневых каналов. Основание разреза обращено к переходной складке. Размеры лоскута по краям должны превышать "костное окно", которое будет образовано при удалении гранулемы или кисты на 0,5-1,0 см. Лоскут отслаивается распатором от альвеолярного края к переходной складке. Если при отслойке лоскута обнаруживается "костное окно", то оно расширяется костными кусачками до периферических границ патологического очага с тем, чтобы образовалась "воронкообразная" впадина. Если нет "костного окна", то оно образуется при помощи долота и молотка в проекции патологического очага. Гладилкой или костной ложкой удаляют гранулему (кисту) и освобождают верхушку корня причинного зуба. Фиссурным бором удаляют (резецируют) верхушку корня и расположенную за ним оболочку кисты или остатки гранулемы.

Ретроградное пломбирование корня не применяем, т.к. остатки амальгамы попадают в полость (образуя свищи), а также на кровяной сгусток, задерживая (тормозя) заживление костной раны. Причинный зуб следует пломбировать до проведения оперативного вмешательства. Качество пломбирования необходимо проверить при помощи рентгенограммы. При некачественном пломбировании корня зуба оперировать больного нельзя, т.к. возможен рецидив. Если имеется свищ на десне, то его следует иссечь и рану зашить. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место. При необходимости его мобилизуют, рассекая надкостницу горизонтальным разрезом. Лоскут ушивают кетгутом. Следует соблюдать осторожность при резекции верхушки корня, чтобы не перфорировать дно носовой или верхнечелюстной полости.

Под реплантацией зуба понимают пересадку удаленного зуба в его же альвеолу. Реплантация зубов показана при безуспешном консервативном лечении хронических периодонтитов.

Противопоказания к этому виду хирургического лечения те же, что и к резекции верхушки  корня. Но при реплантации они уточняются непосредственно после извлечения зуба из лунки. В дополнение к ранее перечисленным противопоказаниям следует добавить отсутствие на корне зуба деминерализованного цемента и появление на нем участков округлой или овальной формы желтого цвета, лишенных мягкотканого розового покрова, а также заболевания, угнетающие процессы регенерации костной ткани. Реплантацию зуба проводят при его вывихе.

Суть этой операции состоит в том, что после удаления зуба с минимальной травмой его погружают в теплый (температура 37°С) изотонический раствор хлорида натрия с добавлением антибиотиков. Нельзя хранить реплантируемый зуб в формалине и спирте. Лунку очищают от грануляций, промывают раствором антибиотиков. В асептических условиях производят механическую очистку корневых каналов и кариозной полости зуба, пломбируют. Затем резецируют верхушку корня, после чего зуб вставляют в лунку. Однокорневые зубы фиксируют на две недели быстротвердеющей пластмассой или металлической шиной. Многокорневые зубы в фиксации могут не нуждаться. На весь период иммобилизации зуба назначают строгий гигиенический уход за полостью рта и щадящую диету. К редко применяемым хирургическим способам лечения хронических периодонтитов следует отнести гемисекцию, ампутацию корня, коронаро- радикулярную сепарацию. Под гемисекцией понимают удаление корня вместе с прилежащей к нему коронковой частью зуба. Ампутация означает удаление всего корня при сохранении коронковой части зуба.

 

Периоститы

Острый одонтогенный периостит челюстей. Острый одонтогенный периостит челюсти – острое абсцедирующее воспаление периоста альвеолярного отростка реже, части тела. Локализуется периостит с одной сторонычелюсти, чаще – на вестибулярной, реже – нёбной или язычной поверхности.

Этиология и патогенез. Периостит является осложнением острого или обострившегося хронического периодонтита. Нагноение корневой или фолликулярной кисты, раны после удаления зуба, наличие у больного абсцедирующей формы пародонтита; может являться осложнением затруднённого прорезывания зуба мудрости, сопутствующим явлением при остром одонтогенном остеомиелите. Острый периостит челюсти – следствие обострения хронического периодонтита.  

Выделяются 34 штамма бактерий, чаще стрептококки, лактобактерии. Острые одонтогенные заболевания (в том числе и периостит челюсти) возникают в 66% случаев в связи с проникновением в ткани стафилококка, в 32% - стрептококка, а в 2% - других микроорганизмов.

Объективные признаки зависят от того, где локализуется очаг воспаления периоста и какова его протяженность, какова вирулентность микрофлоры, как велика сопротивляемость организма. Значительная ассиметрия лица. При осмотре полости рта имеют место отёчность, гиперемия и инфильтрация, сглаженность по переходной складке, а затем в течение 3-5 дней появляется флюктуация в пределах 304 зубов. Боль – при перкуссии по 1-2 зубам.  

Если гной распространяется к углу и на ветвь челюсти, это приводит к появлению тризма – сведения челюстей, так как возникает рефлекторное сокращение воспалительных жевательной и медиальной крыловидной мышц.

Принято различать три степени тризма:

I степень – когда имеется лишь небольшое ограничение открывания рта;   

II степень – рот открывается на 1 см;  

III степень – челюсти полностью сведены, самостоятельное открывание рта больным совершенно невозможно. В таких случаях осмотр рта представляет определённые трудности, как для врача, так и для больного.

Для острых гнойных периоститов челюсти, характерным является отсутствие существенных изменений кости, которые могли бы привести к образованию секвестров. В этом – одно из кардинальных отличий острого периостита от острого остеомиелита челюсти.

В соответствии с клиническими признаками и локализацией очага рекомендуют различать следующие формы острого одонтогенного периостита: 1) серозный и 2) гнойный.

Лечение. В тех случаях, когда зуб сильно разрушен, а остатки его (корень) не представляют ценности, нужно их удалить и назначить общее лечение без тепловых процедур (возможны кровотечения из лунки). Прополоскать рот слабым (1:1000) раствором перманганата калия; дренировать разрез узкой резиновой полоской. Антибиотики. Спустя 2-3 дня можно назначить физиотерапевтические процедуры (УВЧ, соллюкс, электрофорез).  

Хирургическое вмешательство преследует цель обеспечить общие мероприятия. Хирургическое вмешательство состоит из безотлагательного удаления «виновного» зуба.

Удаление зуба в позднем периоде должно обязательно сочетаться с рассечением тканей в области наиболее отчётливо выраженного воспаления. Рассечение мягких тканей производится по переходной складке или на десне с язычной стороны; длина каждого разреза должна быть не менее 2-2,5 см. Расшатанные соседние зубы следует сохранить.

Чтобы обеспечить свободный и продолжительный отток гноя через произведённый разрез, в него вводят вдвое сложенную или спиралеобразно свёрнутую полоску из резины хирургической перчатки.  Если «причинный» зуб с достаточно сохранившейся коронкой и может быть использован в дальнейшем при жевании или как опора, то в этом случае рекомендуется резекция  верхушки корня зуба или реимплантация зуба.  

Общее лечениесостоит в применении комплекса антибиотиков, десенсибилизирующих, антикоагулянтов, дезинтоксикационных средств, а также средств, способствующих уплотнению стенок сосудов и нормализации неспецифической реактивности организма больного.

Антибиотики: бенемицин, линкомицин, ампицилин, морфокцилин, вибрамицин или пенициллиназоустойчивые с широким спектром действия. Постельный режим, обильное питьё, молочно-растительную диету, орошение полости рта. Для снижения гиперергического фона воспаления можно вводить (в течение лишь 1-2 суток) гидрокортизон, предниназол.   

Остеомиелит одонтогенный. Термин "остеомиелит" означает "воспаление костного мозга". Остеомиелит челюстей представляет собой инфекционно- аллергический гнойно- некротический процесс, который развивается в кости под воздействием как внешних (физических, химических, биологических), так и внутренних (нейрогуморальных, аутоинтоксикации) факторов. Он может распространяться и на окружающие ткани.

Этиология: аллергическая теория С.М. Дерижанова,   нейротрофическая теория.

Приведенные теории одонтогенного остеомиелита не исключают, а дополняют друг друга, хотя некоторые авторы считают, что в развитии воспалительного процесса ведущимиявляются рефлекторные компоненты. Остеомиелитический процесс может развиваться у людей всех возрастных категорий, но чаще всего он возникает в 20-40-летнем возрасте, то есть поражает наиболее трудоспособную группу населения. Женщины болеют реже, чем мужчины, что обусловлено более внимательным уходом за зубами и своевременным обращением к врачу.

 Одонтогенный остеомиелит нижней челюсти встречается чаще (у взрослых - 68%, у детей - 62%), чем верхней (соответственно 32 и 38%).

Патогенез. Одонтогенный остеомиелит челюсти характеризуется следующими патоморфологическими изменениями:мелкими и крупными очагами гнойной инфильтрации костного мозга, тромбозом сосудов, гнойным расплавлением тромбов, многочисленными участками кровоизлияний, очагами остеонекроза.

Классификация:

В зависимости от характера клинического течения процесса следует выделять три стадии  остеомиелита: острую, подострую и хроническую.

По распространенности процесса различают ограниченный, очаговый и разлитой (диффузный) остеомиелит.

Г.И. Семенченко (1958) предлагает систематизировать воспалительный процесс на  каждой челюсти в отдельности и выделяет на нижней челюсти пять форм его течения:

1. Ограниченный или распространенный остеомиелит альвеолярного отростка.

2. Ограниченный или распространенный остеомиелит тела или ветви нижней челюсти.

3. Множественные гнездные поражения нижней челюсти с секвестрами или без них.

4. Ограниченный или распространенный остеомиелит альвеолярного отростка и тела нижней челюсти; альвеолярного отростка, тела и ветви челюсти.

5. Гипертрофическая форма хронического остеомиелита нижней челюсти.

Клиническое течение процесса можно разделить на три стадии: острую, подострую и хроническую. В острой стадии заболевания больные жалуются на интенсивную, локализованную или разлитую боль в области челюсти. Первые клинические проявления процесса обычно укладываются в картину обострившегося хронического периодонтита. Но вскоре локальная боль сменяется интенсивной болью в челюсти с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва.

Наблюдается  парестезия нижней губы (симптом Венсана). Наблюдался этот симптом при локализации воспалительного процесса на нижней челюсти в области малых и больших коренных зубов.

При переходе гнойно-воспалительного процесса за пределы челюсти больные жаловались на болезненную припухлость мягких тканей, затруднение открывания рта, боль при глотании, жевании.

Характерным симптомом острого остеомиелита является озноб, нередко повторяющийся. Обычно больной бледен, вял, заторможен. Сознание сохранено, но иногда отмечается его затемнение, бред. Наблюдается головная боль, нередко боль во всем теле, нарушение сна, общая слабость, отсутствие аппетита, быстрая утомляемость, повышенная раздражительность или апатия. Тоны сердца приглушены. Пульс учащен (тахикардия). Если интоксикация организма нерезко выражена, то общее состояние организма может быть удовлетворительным.

Наблюдается припухлость лица, размеры которой зависят от локализации гнойновоспалительного очага. Кожа над местом припухлости чаще бывает гиперемированная, отечная, в складку не берется. При пальпации определяется плотный, малоподвижный, болезненный воспалительный инфильтрат. В центре его может отмечаться флюктуация.

Открывание рта ограничено в результате вовлечения в воспалительный процесс жевательных мышц. При локализации острого остеомиелита на нижней челюсти в области моляров и премоляров почти всегда наблюдается воспалительная контрактура.

Изо рта исходит гнилостный запах, язык обложен, слюна в связи с угнетением ее секреции густая и тягучая. В начале заболевания причинный зуб неподвижен, но вскоре он начинает расшатываться. Становятся подвижными и рядом расположенные зубы. При развитии острого остеомиелитического процесса, после удаления зуба, наблюдается выделение из его лунки гнойного содержимого. При пальпации участка челюсти в области пораженных зубов определяется некоторая сглаженность и утолщение альвеолярного отростка. Слизистая оболочка на протяжении нескольких зубов гиперемирована и отечна. На 3-и-4-е сутки десна в области причинного зуба отслаивается от альвеолярного отростка и при надавливании из-под нее выделяется гной. Слизистая оболочка становится цианотичной и пастозной. При распространении гнойно-воспалительного процесса на клетчаточные пространства возникают абсцессы и флегмоны околочелюстных мягких тканей.

Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти, в отличие от аналогичного поражения верхней челюсти, характеризуется более тяжелым клиническим течением заболевания, вовлечением в патологический процесс значительных участков кости, а также более частыми и разнообразными осложнениями со стороны окружающих мягких тканей, обуславливающих развитие самостоятельных нагноительных процессов в отдаленных от основного очага участках.

Первые костные изменения можно выявить с помощью рентгенологического исследования не ранее чем на 10-14-е сутки или спустя 2-3 недели от начала заболевания.

Изменения в челюсти проявляются нечеткостью костной структуры, в дальнейшем – очагами остеолиза и некроза. Наблюдается увеличение в крови числа нейтрофильных гранулоцитов от 12-20*109 /л до 30*109 /л. Появляются молодые формы нейтрофильных гранулоцитов (миелоциты, юные, палочкоядерные). Отмечаются эозино- и лимфопения.

СОЭ крови у больных с острым одонтогенным остеомиелитом увеличивается и у большинства из них находится в пределах от 15 до 40 мм/ч. Наиболее грозным в прогностическом отношении является сочетание лейкопении, моноцитопении, эозинофилии и СОЭ, увеличенной до 30-70 мм/ч. Со стороны красной крови изменений обычно нет, лишь у ослабленных больных может наблюдаться снижение содержания гемоглобина.

Острый одонтогенный остеомиелит челюстей нужно дифференцировать: с острым (обострившимся хроническим) периодонтитом; острым одонтогенным периоститом; одонтогенными воспалительными заболеваниями мягких тканей челюстно-лицевой области (абсцессами и флегмонами); нагноившимися кистами челюстно-лицевой области; специфическими воспалительными заболеваниями (актиномикозом, туберкулезом); злокачественными новообразованиями.

Острая стадия остеомиелита длится 1-2 недели и лишь при обширных костных поражениях - до 3 недель. Затем наступает стабилизация воспалительного процесса (подострая фаза), которая может продолжаться до 2 недель.

Клиническими признаками перехода острого остеомиелита челюсти в подострую стадию является то, что выделяющееся из послеоперационных ран или из-под десневого края гнойное содержимое становится более густым, а количество его уменьшается. Общее состояние больных улучшается, восстанавливается аппетит и сон. Температура тела снижается, однако не падает до нормы. Болевые ощущения исчезают, но может наблюдаться ноющая боль в челюсти.

Припухлость лица уменьшается, инфильтрация мягких тканей вокруг пораженного участка челюсти становится более ограниченной, операционная рана выполняется грануляционной тканью и очищается от некротизированных тканей. Изменяется степень подвижности зубов. Зубы, расположенные в воспалительном очаге, становятся более подвижными, а по его периферии несколько укрепляются. Формируются свищевые ходы.

Изменяются показатели крови. Уменьшается количество лейкоцитов, достигая верхней границы нормы. В анализах крови исчезают юные нейтрофильные лейкоциты, нормализуется количество палочкоядерных клеток, появляется лимфоцитоз и увеличивается число эозинофилов. Уменьшается СОЭ.

На рентгенограммах в подострой стадииодонтогенного остеомиелита видны один или несколько очагов разрежения костной ткани неправильной формы.

Хронический остеомиелитявляется наиболее длительной стадией заболевания и продолжается 4-6 недель, а иногда несколько месяцев и даже лет. Эта фаза характеризуется завершением отторжения секвестров и одновременным усилением регенеративных процессов.

Общее состояние больных значительно улучшается, температура тела нормализуется, иногда отмечается ее незначительное повышение. Боль уменьшается. Отек тканей почти исчезает.

При пальпации определяется утолщение пораженного участка кости и инфильтрация окружающих его мягких тканей. Утолщение кости обусловлено оссифицирующим периоститом.

В области послеоперационных разрезов возникают свищи. Они могут появляться также и на слизистой оболочке полости рта. В дальнейшем из наружных отверстий свищевых ходов начинают выпячиваться грануляции, что, по мнению В.М. Уварова, является первым признаком отторжения секвестров. Зубы, которые находятся в остеомиелитическом очаге, обычно расшатаны, а рядом стоящие здоровые зубы постепенно укрепляются. Особое место в диагностике хронического одонтогенного остеомиелита челюстей принадлежит рентгенологическому методу исследования. Первые костные рентгенопозитивные изменения появляются на 10-14-е, а иногда и на 21-е сутки от начала развития заболевания. Наблюдается очаговое или диффузное просветление кости. В дальнейшем происходит формирование секвестра. По величине секвестры бывают различными - от наиболее мелких, так называемых милиарных (величиной с просяное зерно), до очень крупных (ветвь челюсти). Они могут иметь разнообразную форму: неправильную, многогранную и др. Секвестрация их проходит с развитием грануляционной ткани, что рентгенологически выявляется в виде полосы просветления, окаймляющей участок некротизированной костной ткани (секвестр). Нередко можно выявить по нижнему краю тела и в области ветви челюсти выраженные периостальные наслоения.

Лечение. В фазе острого одонтогенного воспаления(начальный период развития гнойно-некротического процесса) необходимо: уменьшить "напряжение" тканей и дренировать очаги воспаления; предупредить развитие инфекции и образование некроза по периферии воспалительного очага (сохранение микроциркуляции); снизить сосудистую; уменьшить общую интоксикацию организма; создать покой пораженному органу; снизить нейрогуморальные сдвиги и уменьшить патологические рефлексы; провести симптоматическое лечение. В период формирования секвестровосновные лечебные мероприятия должны быть направлены на борьбу с инфекцией, то есть на предупреждение дальнейшего распространения гнойно- некротического процесса. В этой фазе необходимо стремиться предупредить образование новых некрозов (сохранить микроциркуляцию по периферии воспалительного очага) и ускорить формирование секвестров в местах уже образовавшихся некрозов.

Необходимо создать покой пораженному органу. Нужно снизить сосудистую проницаемость и интенсивность нейрогуморальных сдвигов, а также уменьшить число патологических рефлексов, поступающих к очагу воспаления. В дальнейшем заболевание входит в фазу стабилизации хронического процесса и завершения формирования секвестров. В этот период проводят оперативное вмешательство - секвестрэктомию.

Болезни прорезывания зубов. Из нарушений (аномалий) прорезывания зубов наиболее часто встречаются затруднённое прорезывание, неправильное положение зуба, возникающее в процессе прорезывания (дистопия), неполное прорезывание зуба через костную ткань челюсти или слизистую оболочку (полуретенция), задержка прорезывания полностью сформированного зуба через компактное вещество кости (ретенция).

 

Затруднённое прорезывание нижнего зуба мудрости – перикоронорит. Прорезывание нижних зубов мудрости происходит преимущественно в возрасте 18-25лет, иногда позже. Нижний зуб мудрости чаще бывает двухкорневым с большой и хорошовыраженной коронкой, часто с изогнутыми корнями. Определённое значение при затруднённомпрорезывании нижнего третьего моляра имеют:

1) отсутствие предшественника в виде молочного зуба, отчего структура кости над зубом делается более плотной;

2) толстый и плотный компактный слой кости по наружной и внутренней поверхности челюсти, вместе с наружной и косой линиями;

3) недостаток места в ветви;

4) толстая слизистая оболочка, содержащая волокна щёчной мышцы и верхнего  констриктора глотки, что создаёт мягкотканевый  барьер для прорезывания зуба.

В.М. Шейнберг и Г.Д. Житницкий (1970) разработали классификацию положений нижнего зуба мудрости в зависимости от положения его оси по отношению к дистальному отделу альвеолярной части нижней челюсти и её ветви:

    1) вертикальное (ось зуба мудрости параллельна оси второго моляра);

    2) медиально-косое (ось зуба мудрости наклонена к оси второго моляра);

    3) дистально-косое (ось зуба мудрости наклонена к ветви нижней челюсти);

    4) горизонтальное (ось зуба мудрости перпендикулярна оси второго моляра)

    5) язычное (ось зуба отклонена в язычную сторону);

    6) щёчное (ось зуба отклонена в щёчную сторону);

    7) комбинированное (различные сочетания указанных выше положений).

   После прорезывания верхней части коронки и обнажения одного или обоих медиальных бугров нижнего зуба мудрости слизистая оболочка покрывает его в виде капюшона; под ней скапливается обильная микрофлора. J. Moore (1985), а также J. Sowrai (1985) считают, что при затруднённом прорезывании нижнего зуба мудрости необходимо различать острый и хронический перикоронит.

Острый перикоронит. Представляет собой первичный процесс воспаления тканей десны и краевого периодонта при затруднённом прорезывании нижнего зуба мудрости.

Этиология. Перикоронит возникает в результате активации обычной микрофлоры полости рта, в которой преобладают анаэробные и факультативно-анаэробные виды бактерий.

Патогенез. Во время прорезывания нижнего зуба слизистая оболочка над медиальными буграми атрофируется; остальная часть коронки остаётся покрытой слизистой оболочкой-капюшоном.

В перикоронарное пространство (между коронкой зуба и внутренней поверхностью капюшона) попадают остатки пищи, клетки слущенного эпителия, слизь. Травма слизистой оболочки капюшона во время жевания приводит к образованию на её поверхности эрозий и язв, снижению местного иммунитета. В результате этого развиваются воспалительные явления в тканях, окружающих коронку не полностью прорезывавшегося зуба мудрости.

Клиническая картина. Острый перикоронит-может быть катаральным и гнойным.

Катаральная форма развивается вначале заболевания. Больные жалуются на боль при жевании в области прорезывающегося зуба мудрости. Общее состояние удовлетворительное, температура тела нормальная. В поднижнечелюстной области определяется болезненный и увеличенный лимфатический узел. Открывание рта свободное. Зуб мудрости покрыт гиперемированным и отёчным капюшоном слизистой оболочки. Обычно видны только один или оба медиальных бугра зуба. В некоторых случаях вся коронка зуба находится под капюшоном, и, только приподняв его, можно увидеть зуб. Выделений из-под капюшона нет, пальпация его болезненна. Эта форма перикоронита протекает благоприятно и при своевременном лечении процесс быстро купируется.

Гнойный перикоронит. Характеризуется сильной постоянной болью позади второго моляра, усиливающейся при жевании. Боль «отдаёт» в ухо, височную область. Появляется боль при глотании (зубная ангина). Общее состояние больного нарушается, температура тела повышается до 37,2 – 37,5. Открывание рта становится ограниченным и болезненным (воспалительная контрактура Ι степени). При прогрессировании воспалительных явлений открывание рта ещё более ограничивается (контрактура ΙΙ степени). Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, пальпация их болезненна. Слизистая оболочка у зуба мудрости гиперемирована, отёчна как в области инфильтрированного и приподнятого кверху капюшона, так и в области крыловидно-нижнечелюстной складки и нижнего свода преддверия рта на уровне нижних моляров. Воспалительные явления распространяются на слизистую оболочку нёбно-язычной дужки, щеки, мягкое небо. При надавливании на капюшон из-под него выделяется гнойное содержимое, возникает резкая боль.

Диагностику проводят с учётом характерной клинической картины и результатов рентгенологического исследования. На основании рентгенограммы нижней челюсти в боковой проекции можно судить о положении нижнего зуба мудрости, состоянии его периодонта и окружающей кости, отношении к ветви и каналу нижней челюсти.

Хронический перикоронит. В нижнем зубе мудрости процесс развивается при частом травмировании капюшона и повторных обострениях воспалительного процесса. Задержка гноя и развитие грануляции приводит к резорбции кости. В зависимости от положения зуба, покрывающей его полностью или частично слизистой оболочки и длительности заболевания хронический перикоронит может сопровождаться:

 1) деструкцией альвеолярной части кости по вертикали и горизонтали;

 2) развитием маргинального гранулирующего или гранулематозного   периодонтита.

Клиническая картина  хронического перикоронита разнообразна. В одних случаях больные предъявляют жалобы на затруднённое жевание на стороне поражения, болезненность капюшона над зубом мудрости, в других - лишь на дискомфорт в полости рта, дурной запах от участка зуба мудрости.  В дистальном отделе поднижнечелюстной области при обследовании выявляется увеличенные и болезненные лимфатические узлы. Слизистая оболочка над частично прорезывающимся зубом мудрости чаще гиперемирована и отёчна. Из-под капюшона в одних случаях выделяется скудное серозное отделяемое, в других - гнойный экссудат. На поверхности слизистого капюшона можно видеть изъявления, край его бывает часто рубцово изменён. При зондировании кармана отмечается кровотечение. Пальпация тканей по наружной и внутренней поверхности альвеолярной части нижней челюсти болезненна. Хронический перикоронит может обостряться.

Диагностика. Заболевание диагностируется на основании клинической картины и данных рентгенографии, при которой отмечаются деструктивные изменения кпереди или кзади зуба, а также книзу при его горизонтальном положении.

Дифференциальную диагностику  проводят с хроническим пульпитом и периодонтитом, в отдельных случаях – с невралгией третьей ветви тройничного нерва.

Позадимолярный периостит. Клиническая картина. Заболевание развивается вследствие нарушения оттока экссудатапри перикороните, а также распространения гнойной инфекции из маргинального периодонта ииз-под капюшона на надкостницу позадимолярной ямки и клетчатку позадимолярногопространства, где формируется абсцесс. Боль становится более интенсивной. Общее состояниенарушается, появляются слабость, разбитость, температура тела повышается до 38-38, 5 ° С.

Резко выражена воспалительная контрактура (ΙΙ-ΙΙΙ степени), разжевывание пищи становится невозможным, нарушается сон. Больной бледен, отмечается выраженный отёк тканей в заднем отделе поднижнечелюстной и нижней части щёчной области. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Осмотр полости рта удаётся осуществить только после насильственного разведения челюстей. Пальпация капюшона и окружающих тканей резко болезненна. В позадимолярной области определяется инфильтрат, переходящий на наружную, реже внутреннюю поверхность альвеолярной части челюсти.

Диагностика. Необходимо учитывать клиническую картину с выраженными общими явлениями, данных рентгенографии и лабораторных показателей крови (умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ до 25-30 мм/ч.).  

Дифференциальная диагностика. Заболевание следует отличать от абсцесса крыловидно-нижнечелюстного и перитонзиллярного пространств, подъязычной области.

Лечение. Перикоронит  и позадимолярный периостит лечат преимущественно в условиях поликлиники. Комплекс мероприятий зависит от выраженности воспалительных явлений, общей и местной картины заболевания, а также от рентгенологических данных.

Прежде всего, необходимо ликвидировать острые воспалительные явления. При катаральной форме перикоронита может оказаться эффективной только обработка пространства под капюшоном антисептическими растворами из шприца с затупленной иглой. При гнойном перикороните  проводят перикоронаротомию – рассечение капюшона, прикрывающего коронку зуба или его дистальную часть. Иногда следует иссечь слизистый капюшон, чтобы освободить коронку зуба и создать условия для оттока экссудата. Разрез при позадимолярном периостите проводят через слизистую оболочку от основания крыловидно-нижнечелюстной складки вниз к нижнему своду преддверия рта. При воспалительной инфильтрации тканей нижнего свода преддверия рта разрез продолжают по альвеолярной части челюсти на уровне моляров. Рану дренируют резиновой полоской. Необходимы ежедневные перевязки.  При перикороните и позадимолярном периостите хороший лечебный эффект даёт однократная или двукратная блокада с анестетиком по типу проводниковой и инфильтрационной анестезии. Показан приём внутрь сульфаниламидных, противовоспалительных и антигистаминных средств. При остром ретромолярном периостите назначают антибактериальные препараты в течение 6-7 дней. При хроническом перикороните после удаления зуба следует тщательно выскоблить патологические грануляционные разрастания и зашить рану наглухо. При большом дефекте кости следует ввести в костную полость гранулы гидроксилапатита, гидроксиапола, колапола, зашить рану наглухо.

Прогноз в основном благоприятный.

Перикоронит и позадимолярный периостит могут служить причиной гнойного лимфаденита поднижнечелюстной области, актиномикоза, язвенного стоматита. Повторное обострение процесса при позадимолярном периостите нередко приводит к гибели компактного слоя ветви нижней челюсти и развитию вторичного кортикального остеомиелита.

Кисты прорезывания. Развитие кисты прорезывания связано с остатками эмбрионального эпителия илиинкапсулированного эпителия из-за воспаления и такая киста называется фолликулярной(зубосодержащей).

Клиническая картина. Кисту трудно отличить от острого перикоронита, но чаще симптомы свидетельствуют о хроническом перикороните. Диагностика основывается на рентгенологической картине: выявляется участок деструкции кости с чёткими границами, прилежащий к нижнему третьему моляру. Пародонтальная киста может располагаться:  

1) позади коронки зуба;

2) у дистальной поверхности дистального корня;

3) у медиальной поверхности корня и коронки зуба;

4) в области корней и околоверхушечной области;

5) в двух наличных кистозных полостях.

Дифференциальную диагностику проводят с кистами  и одонтогенными опухолями челюсти.

Лечение. При наличии кисты небольших размеров её удаляют вместе с нижним зубом мудрости.

Затруднённое прорезывание других зубов. Воспалительные явления чаще наблюдаются при прорезывании премоляров, клыков наобеих челюстях и верхнего третьего коренного зуба. В зависимости от расположения зубамудрости, давления на соседние зубы появляются боли, припухлость слизистой оболочки,покрывающей альвеолярный отросток с одной или другой стороны, иногда явления острогопериодонтита.

Диагностика. Клинический диагноз подтверждается рентгенологическими данными.

Дифференциальную диагностику проводят с одонтогенными воспалительными  заболеваниями, нагноением кисты.

 Лечение. В зависимости от клинической картины назначают такое же лечение, как при перикороните или периостите, абсцессах, флегмонах и остеомиелите челюсти, соответственно принципам терапии этих заболеваний. При стихании воспалительных явлений решают вопрос удаления зуба, который не может прорезаться и является дистопированным, полуретенированным или ретинированным.  

Прогноз при затруднённом прорезывании зубов благоприятный.

Профилактика заболеваний прорезывания зуба заключается в контроле за правильным развитием челюсти и прорезыванием зубов, санации полости рта и своевременном ортодонтическом лечении, соблюдении правил гигиены полости рта.  

СВЕРНУТЬ
  1   2   3   4   5

перейти в каталог файлов


связь с админом