Главная страница
qrcode

Инструменты, методика и особенности удаления резцов, клыков и премоляров на нижней челюсти


Скачать 399.53 Kb.
НазваниеИнструменты, методика и особенности удаления резцов, клыков и премоляров на нижней челюсти
Дата09.10.2020
Размер399.53 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаMetodika_udalenija_zubov_NCH.docx
ТипДокументы
#159738
Каталог

Инструменты, методика и особенности удаления резцов, клыков и премоляров на нижней челюсти.

Удаление нижних зубов

В большинстве случаев -верхние зубы мудрости удаляются легко. Однако при наличии нескольких, особенно искривленных, корней могут встретиться значительные затруднения.

Удаление нижних зубов

Нижние резцы имеют по одному тонкому корню, сплющенному с боков. На поперечном разрезе этот корень овальной формы. Стенки лунок нижних резцов тонкие, причем губная тоньше язычной.

Врач становится впереди больного с правой стороны кресла. Ладонью левой руки он охватывает снизу подбородочную часть нижней челюсти, большой же палец этой руки помещает на переднюю поверхность альвеолярного отростка в области резцов, отодвигая в то же время нижнюю губу.

Продвигая щипцы, большим пальцем левой руки надавливают на них в области замка. Это имеет существенное значение и облегчает последующие моменты удаления нижних зубов.

Для удаления нижних резцов обычно пользуются клювовидными, т. е. изогнутыми по ребру, щипцами с тонкими щечками. Обе щечки имеют форму желоба с полукруглым концом.

Щипцы располагают по отношению к зубу таким образом, чтобы ручки их находились с губной стороны (рис. 57). Одну щечку накладывают с язычной, другую — с губной стороны и давлением правой руки и большого пальца левой руки продвигают щипцы.

 Зуб вывихивают в губную, а затем в язычную сторону. Ввиду того что корень сплющен с боков, допустимы лишь небольшие вращательные движения.

Удалять нижние резцы можно также щипцами для верхних зубов. Однако эта методика не получила широкого распространения и описывать ее мы не будем. Укажем лишь, что при удалении этими щипцами нижних резцов, а также клыка и малых коренных зубов врач становится позади больного. Больной находится в полулежачем положении, голова его несколько откинута назад.


Нижний клык. Корень его значительно длиннее, чем у резцов, и на поперечном разрезе округлых очертаний. Нередко с боков во всю длину корня имеется по бороздке. Иногда корень искривлен в верхушечной части; в редких случаях нижняя треть его разделяется на два корня, причем один расположен ближе к губной, а другой — к язычной стороне альвеолярного отростка.

При удалении правого нижнего клыка врач находится справа от больного, при удалении левого клыка — спереди. Положение левой руки и большого пальца такое же, как при удалении нижних резцов.

Больной занимает то же положение, что и при удалении резцов, поворачивая голову несколько вправо во время оперативного вмешательства на левом клыке. Щипцы применяются те же, что и при удалении нижних резцов, или с более широкими щечками. Вывихивание производят в губную, а затем в язычную сторону. Вращательные движения иногда производят в конце вывихивания для полного освобождения зуба от удерживающих его связей.

Нижние малые коренные зубы (бикуслидаты, премоляры) имеют один корень; он тоньше, чем у нижних клыков, и на поперечном разрезе округлых очертаний. Иногда наблюдается искривление и редко — расщепление корня.

Луночки этих зубов имеют щечную и язычную стенки почти одинаковой толщины.

При удалении нижних левых бикуспидатов врач становится спереди от больного, при удалении правых — справа и несколько позади. Левая рука врача располагается в подбородочной области, удерживая нижнюю челюсть во время продви-гания щипцов и вывихивания зуба; большим пальцем врач отодвигает угол рта, помогая продвиганию щипцов (рис. 58).

Щипцы применяют те же, что и для удаления клыков.

Наличие сравнительно толстых стенок альвеолы препятствует глубокому продвиганию щечек щипцов. Обычно удаление этих зубов представляет некоторые затруднения, особенно при недостаточно крепкой коронке, а также при искривлении корней или утолщении цемента — гиперцементозе.

Щипцы для удаления клыков, резцов и премоляров нижней челюсти № 13



Инструменты, методика и особенности удаления моляров на нижней челюсти.

Нижние большие коренные зубы (нижние моляры)

Вывихивание зуба производят осторожными увеличивающимися размахами в щечную и язычную сторону. Эти движения можно комбинировать с вращательными движениями.

Нижние большие коренные зубы (нижние моляры). Удаление их часто более затруднительно, чем остальных зубов.

Первый и второй нижние большие коренные зубы имеют два корня—медиальный и диетальный; первый более мощный, чем второй. Часто наблюдается небольшое искривление корней назад или в направлении друг к другу. Значительное искривление и сращение медиального и дистального корня в один встречаются в единичных случаях.

Стенки лунок этих зубов толстые. У первого нижнего большого коренного зуба наружная и внутренняя стенка одинаковой толщины, у второго — внутренняя стенка тоньше.

При удалении правых нижних больших коренных зубов врач становится справа и несколько позади от больного лицом вперед, а при удалении левых — справа и спереди лицом к больному. Во время удаления левых нижних больших коренных зубов голова больного, занимающего обычное низкое положение в кресле, должна быть повернута влево. Левая рука поддерживает нижнюю челюсть; большим пальцем, а иногда и указательным отводят в сторону угол рта, чтобы сделать операционное поле доступным осмотру. Эти пальцы помогают также при наложении и продвигании щипцов.

У щипцов, применяющихся для удаления нижних больших коренных зубов, обе щечки одинаковые, с шипяками.


Глубокому продвиганию щечек щипцов препятствуют толстые стенки альвеолы. Необходимо следить за правильным положением щипцов, что обеспечивает вхождение шипиков в промежуток между корнями.

Вывихивают зубы боковыми движениями: первый большой коренной зуб наружу и внутрь, а второй моляр, ввиду большей толщины наружной стенки, вначале в язычную сторону, а затем наружу —в щечную. Вывихивающие движения не следует делать резко и поспешно, так как это может привести к перелому зуба. Вращательные движения для вывихивания зуба не производят. Лишь при наличии препятствия во время извлечения зуба из альвеолы (тракции) делают небольшой поворот в одну или другую сторону, в зависимости от ощущения сопротивления; это позволяет легче вывести зуб из лунки.

Нижний третий моляр (зуб мудрости) в связи с рядом отклонений в развитии корней и часто неправильным его расположением в альвеолярном отростке представляет наибольшие затруднения при удалении. В большинстве случаев корни этого зуба в той или иной степени срастаются между собой. Однако нередко он имеет два-три хорошо развитых корня, а в некоторых случаях и больше. Почти в половине случаев корни искривлены и притом значительно сильнее, чем у первого и второго нижних больших коренных зубов, а иногда загнуты назад (рис. 59). Язычная стенка лунки нижнего зуба мудрости значительно тоньше наружной; это -нужно учитывать, и вывихивать зуб при его удалении следует вначале в язычную, а затем в щечную сторону.

Положение больного и врача при удалении нижнего зуба мудрости такое же, как и при удалении первого и второго нижнего большого коренного зуба. Однако следует иметь в виду, что при недостаточном открывании рта невозможно производить операцию клювовидными щипцами. В этих случаях следует применять щипцы, изогнутые по плоскости, или же элеваторы.


Методика удаления корней зубов на верхней и нижней челюсти с применением элеваторов и бормашины. Обработка раны после сложного удаления и уход за ней.


Элеваторы

Элеватор, являющийся по способу действия рычагом первого рода, т. е. двуплечим рычагом, состоит из рабочей части — щечки элеватора, соединительной части и ручки. Из большего количества различных конструкций (форм) элеваторов опишем наиболее распространенные.

Прямой элеватор имеет рабочую часть — щечку в виде слегка вогнутого желоба с истонченным концом. Его применяют обычно для удаления верхних одиночных корней, а также верхних зубов, расположенных вне дуги, реже при удалении нижнего зуба мудрости.

Удаляя верхние корни, щечку элеватора давлением руки вводят вогнутой стороной к удаляемому корню, в промежуток между ним и стенкой лунки или корнем и соседним зубом, иногда же между корнями. При введении элеватора проделывают небольшие вращательные движения, как отверткой, вправо и влево. Все это вызывает некоторое отдавливание корня к противоположной стенке луночки.

 Вводя элеватор давлением руки все глубже и глубже в луночку и увеличивая амплитуду вращательных движений, частично разрывают удерживающие корень ткани. В то же врем я щечка элеватора, продвигаясь вглубь альвеолы, действует, как клин, и выталкивает корень из лунки.

Разрушив таким образом в значительной степени удерживающие корень ткани, легким движением элеватора, отклоняя его в сторону, выводят корень из лунки. Такой же методикой пользуются при удалении верхних зубов, расположенных вне дуги.

Положение больного и врача при удалении элеватором верхних корней и верхних зубов такое же, как при удалении щипцами верхних зубов.

Прямой элеватор держат всей рукой, располагая указательный палец на соединительной части около щечки.

Штыковидный элеватор (элеватор Леклюза)

В том случае, когда удается глубоко продвинуть элеватор, поворачивают его вокруг продольной оси, в сторону вогнутой части щечки, и вывихивают корень. Если же сразу не представляется возможным продвинуть элеватор на достаточную глубину, то, вводя щечку на небольшую глубину, делают легкие вывихи вающие движения и одновременно продвигают щечку все глубже. Если один из корней моляра уже удален, следует вывихивать второй корень в сторону свободной половины альвеолы, опираясь элеватором на соседний зуб или стенку лунки. При безуспешности этого надо ввести элеватор вглубь пустой лунки, вогнутой частью в сторону подлежащего удалению корня, поворотом элеватора удалить межкорневую перегородку, а затем и второй корень (рис. 64а).

Положение больного, врача и его левой руки такое же, как при удалении нижних зубов щипцами.

Элеватор держат всей рукой, лишь в некоторых случаях выдвигая указательный палец на соединительную часть инструмента (рис. 65). Как и при удалении зубов изогнутыми по ребру (клювовидными) щипцами, ручка элеватора при удалении корня находится со щечной стороны зуба.

Штыковидный элеватор (элеватор Леклюза) состоит из действующей части — щечки, которая скреплена при помощи штышвидной соединительной части с массивной рукояткой, расположенной перпендикулярно к оси элеватора. Щечка истончается к концу; одна сторона ее плоская и гладкая, другая — выпуклая (рис. 66).

Положение больного — обычное для удаления нижних зубов. Врач также занимает обычное положение справа и опереди, хотя в некоторых случаях при удалении нижних левых зубов (И корней рекомендуется как более удобное положение врача слева и спереди.

Держат элеватор всей рукой, несколько выдвигая указательный палец на соединительную часть инструмента.

Удаление корней
Следует учитывать, что между расходящимися корнями молочных коренных зубов располагается коронка развивающегося постоянного зуба — малого коренного. При очень глубоком продвигании щечек щипцов, что возможно вследствие тонкости луночных стенок детской челюсти, и грубом вывихивании молочного коренного зуба одновременно может быть ошибочно удален и зачаток малого коренного зуба.

Удаление корней

Высказываемое в некоторых случаях /мнение, что удаление корней труднее, чем целых зубов, не вполне соответствует действительности.

Известно, что в ряде случаев предпринимается удаление сильно разрушенных корней зубов, когда стенки луночки, окружающие корень, подверглись значительным изменениям. Это, конечно, облегчает удаление корня. Если же зуб был хорошо укреплен в альвеоле и произошел его перелом, то удаление корней является подчас сложным, особенно при наличии в области корней искривлений или утолщений цемента (гиперцементоз), препятствующих вывихиванию зуба.

Для удаления корней верхних и нижних зубов пользуются щипцами, сконструированными так же, как и для удаления зубов, имеющих коронки, но с более тонкими и узкими щечками, с соприкасающимися концами при смыкании щипцов (см. рис. 70, 71, 73). Если попытки удаления корней щипцами остаются безуспешными, то применяют элеваторы или же, наконец, производят операцию удаления корня с помощью долота и молотка, а также бормашины.

 

Для удаления нижнего зуба мудрости или его корней
Для удаления нижнего зуба мудрости или его корней этим элеватором вводят заостренную щечку между удаляемым зубом и расположенным кпереди от него вторым моляром; при этом плоская поверхность щечки обращена к удаляемому зубу или корню, а закругленная — в сторону опоры, т. е. седьмого зуба (рис. 68). Производя все усиливающиеся по объему вывихивающие движения и в то же время продвигая элеватор глубже, вывихивают зуб (или корень) (рис. 69).

Применяя штыковидный элеватор, следует учитывать возможность развития им значительной силы. Поэтому не следует производить элеватором резкие движения во избежание отламывания части извлекаемого корня; кроме того, не надо пользоваться в качестве опоры вторым большим коренным зубом в тех случаях, когда впереди него нет первого моляра, так как это приводит к вывихиванию опорного зуба. Вывихиваемый зуб или корень следует удерживать указательным пальцем левой руки.

Обследование

Приступая к удалению корня зуба, необходимо произвести тщательный осмотр соответствующего участка альвеолярного отростка, чтобы установить глубину расположения оставшейся части корня (выше краев луночки, на уровне их или глубоко в альвеоле), прочность его краев (степень разрушения кариозным процессом), подвижность корня и состояние (прочность) стенок луночки. Необходимо выяснить наличие и состояние межкорневой спайки у корней моляров. Следует также учитывать особенности строения (толщину и плотность) стенок лунки подлежащих удалению корней. При подозрении на аномалии положения и формы корней необходимо прибегнуть к

рентгенографии.
Для удаления корней нижних зубов прямым элеватором
При удалении корней верхних зубов большой и указательный палец левой руки накладывают один на вестибулярную, -а другой — на небную поверхность альвеолярного отростка верхней челюсти. Это позволяет лучше контролировать введение элеватора, создает более удобные условия для опоры и защищает окружающие ткани от случайного соскальзывания инструмента.

В некоторых случаях вывихивание нижнего зуба мудрости очень удобно производить этим элеватором, вводя его сбоку, со щечной стороны в межзубной промежуток между вторым и третьим нижним моляром, вогнутой стороной к удаляемому зубу. При этом указательным пальцем левой руки удерживают вывихиваемый зуб от случайного соскальзывания в глотку.

 Для удаления корней нижних зубов прямым элеватором пользуются довольно редко.

Элеваторы, изогнутые под углом (так называемые боковые элеваторы), применяют для удаления корней нижних зубов, преимущественно моляров.

Отличие этого элеватора от прямого состоит в том, что рабочая часть — щечка — согнута по ребру и образует с продольной осью элеватора угол в среднем в пределах 60—80° (рис. 63).

Щечку элеватора вводят вогнутой частью к удаляемому корню в промежуток между корнем и стенкой лунки или между корнем и соседним зубом, а иногда в промежуток между двумя корнями (рис. 64). Выпуклая же часть щечки элеватора перемещается по точке опоры. Вводя элеватор, действуют не только силой правой руки, но, как и при удалении нижних зубов щипцами, регулируют степень продвигания щечки элеватора надавливанием' на соединительную часть инструмента большим пальцем левой руки.

Разъединять корни или нет?
Шаровидным бором, направленным вверх по оси зуба, просверливают насквозь (перфорируют) дно пульпарной полости, т. е. слой дентина и цемента, соединяющий корни. Вначале ощущается некоторое сопротивление, как при обработке кариозной полости в дентине, а затем сопротивление резко уменьшается и бор как бы проваливается. Это ощущение возникает в момент прободения спайки. При ощупывании зондом образованного бором хода на дне его определяется ткань менее плотная, чем дентин, — это костная ткань межкорневой перегородки. Кроме того, не во всех случаях, но все же часто, наблюдается небольшое выделение крови из отверстия, образованного в межкорневой спайке, или же опилки дентина, покрывающие головку бора, окрашиваются кровью.

Просверлив круглым бором дно пульпарной полости, в образовавшееся отверстие на всю глубину вводят тонкий фиссурный бор и, продвигая его в медиальном и дистальном направлении, распиливают (разделяют) передний и задний отдел межкорневой спайки. Отделив таким образом небный корень от щечных, в образовавшуюся щель вводят прямой элеватор и, делая им легкие, увеличивающиеся в размахе вращательные движения (как отверткой при ввинчивании и вывинчивании винта), продвигают его постепенно все глубже. При этом обычно небный, реже щечные корни постепенно выдвигаются из лунки и могут быть вывихнуты из нее более резким движением конца элеватора или же захвачены щипцами и извлечены из лунки. Разъединять щечные корни нет необходимости, так как после выведения небного корня их легко удалить, захватив одной щечкой щипцов из уже пустой луночки небного корня, а другой — со щечной стороны. При этом во время сжимания щипцов и вывихивающих движений может произойти разделение спайки между щечными корнями. Тогда удаляют каждый корень в отдельности элеватором или щипцами (рис. 72).

Разъединять корни верхних больших коренных зубов можно также посредством долот и молотка. С этой целью плоское долото ставят поперек дна пульпарной полости, в направлении от медиального края к дистальному, и двумя-тремя достаточно сильными ударами раскалывают спайку, отделяя небный корень. Не извлекая долота из образовавшейся щели, делают им, как прямым элеватором, несколько вывихивающих движений. В результате этого при правильном выборе места разделения спайки и надлежащем направлении долота корни несколько смещаются. Тогда в образовавшийся промежуток вводят прямой элеватор и окончательно вывихивают корни; если необходимо, для извлечения их из лунки применяют щипцы.

 

Удаление корней нижних больших коренных зубов
Если попытки удаления корня с помощью щипцов остаются безуспешными, следует приступить к операции удаления корня с помощью долот и молотка или бора, так как применение элеваторов в области нижних малых коренных зубов неудобно. При разрезе, отсепаровывании слизистонадкостничного лоскута и работе долотом в области корней премоляров надо помнить о близости подбородочного отверстия (foramen mentale), через которое выходит сосудисто-нервный пучок.

Удаление корней нижних больших коренных зубов в общем труднее, чем корней верхних больших коренных зубов. Это связано с анатомическими особенностями как корней (изогнутость корня или искривление верхушки, гиперцементоз), так и альвеолярного отростка (толщина стенок лунки, мощность кортикального слоя).

Достаточно глубокое Лродвигание щечек щипцов здесь удается лишь в случае рассасывания краев лунки вследствие предшествовавших хронических воспалительных процессов и бывает возможно лишь в области давно разрушенных зубов. В случае же перелома зуба во время его удаления продвига-ние щипцов между корнем и стенкой лунки обычно неосуществимо. Захватывание корня путем наложения щипцов на края лунки, под десну, не всегда возможно из-за значительной толщины альвеолярного отростка в этом участке, вследствие чего при смыкании щипцов щечки их соскакивают, не захватывая корня. В этих случаях при разъединенных корнях и отсутствии, следовательно, межкорневой спайки показано применение элеваторов. Удаление неразъединенных корней нижних больших коренных зубов элеватором часто представляет довольно трудную задачу и удается редко.

Однако наличие межкорневой спайки не всегда служит показанием к разделению ее. Прежде всего в таких случаях накладывают корневые щипцы на один из корней (медиальный или дистальный). Продвинув щипцы на достаточную глубину и плотно захватив корень, приступают к вывихиванию его; в результате нередко извлекают оба корня, если же межкорневая спайка недостаточно прочная, она ломается и удается извлечь лишь один корень, захваченный щипцами. После этого удаляют второй корень также щипцами или же вывихивают его элеватором.

 

Способы удаления корней многокорневых зубов
Способы удаления корней многокорневых зубов меняются в зависимости от того, соединены ли корни между собой достаточно прочно или межкорневая спайка уже разрушена. Это может произойти как под влиянием кариозного процесса, так и во время предшествовавших попыток удаления зуба.

При разъединенных корнях многокорневых зубов щипцы накладывают на тот корень, удаление которого кажется более удобным, и вывихивают его вращательными движениями; затем удаляют остальные корни.

Если у первого верхнего малого коренного зуба имеется плотная межкорневая спайка, накладывают щечки щипцов, как обычно, со щечной и небной стороны, продвигают их, пока не появится ощущение хорошего захватывания корней, и вывихивают последние постепенно увеличивающимися движениями в щечную и небную сторону. В случае произошедшего при этом перелома корня 'накладывают щипцы еще глубже. Если же при переломе произошло разделение межкорневой спайки, щипцы накладывают отдельно на каждый корень и вывихивают его вращательным движением. Специального разъединения корней первого верхнего малого коренного зуба производить не нужно.

При неразъединенных корнях верхних больших коренных зубов щечки щипцов накладывают на небный корень и на промежуток между щечными корнями или на небный и медиальный щечный корень. Таким путем часто извлекаются все три корня или же во время вывихивания происходит разделение межкорневой спайки и удаляется или один небный, или небный и медиальный щечный корень.

Если же наложение щипцов в силу значительного расхождения корней или плотности стенок лунки не удается, следует разъединить корни. Это делают с помощью бормашины или же долотами и молотком (о стерилизации наконечника бормашины см. на стр. 137).

Прежде всего по форме дна пульпарной полости и расположению входов (в каналы следует определить расположение и место отхождения корней.

Уход за раной после удаления зуба
Уход за раной после удаления зуба

После извлечения зуба из лунки следует убедиться путем осмотра, что удалены все корни и, главное, их верхушки. Поэтому все извлекаемое из лунки следует складывать в отдельный лоток. Затем в рану вводят небольшую острую хирургическую ложечку и обследуют ею прежде всего дно лунки. Обнаружив там размягченные участки, что говорит о разрастании грануляционной ткани, последнюю осторожными движениями ложечки отслаивают от кости и извлекают из лунки. В тех случаях, когда на верхушке удаленного зуба или корня обнаруживается гранулома, выскабливать верхушечную часть лунки не нужно. Однако в большинстве случаев в области верхушки корня видны лишь небольшие участки капсулы гра-нуломы и кусочки грануляционной ткани, все же остальное осталось в глубине альвеолы.

Нередко во время удаления зуба отламываются небольшие участки края альвеолы и межальвеолярных перегородок. При невозможности удалить их острой ложкой приходится прибегать к помощи пинцета или даже извлекать их тонкими корневыми щипцами или костными кусачками.

В некоторых случаях на окружавших зуб или корень участках мягких тканей остаются разной величины осколки зуба. Учитывая это, нужно особенно внимательно обследовать слизистую оболочку по краям лунки и извлечь все осколки.

Если во время операции удаления зуба возникают случайные повреждения десны, то отслоенные ткани кладут на место и, если необходимо, укрепляют швами; сильно поврежденные и размятые края выгоднее отсечь.
Заживление раны после удаления зуба
Заживление раны после удаления зуба

В норме лунка удаленного зуба выполняется кровяным сгустком. Под этим естественным покровом происходит весь дальнейший процесс заживления, протекающий по типу вторичного натяжения. Еще наблюдения великого русского хирурга Н. И. Пирогова показали, что наличие кровяного сгустка весьма благоприятно отражается на заживлении костной раны; в случае отсутствия такого сгустка отмечается замедление заживления и возникновение ряда осложнений.

Наиболее обстоятельные исследования, касающиеся заживления лунки удаленного зуба, опубликованы А. Е. Верлоцким. По данным этого автора, проводившего эксперименты на собаках, уже через 3—4 дня после удаления зуба при микроскопическом исследовании лунки по краям раны со стороны мягких тканей десны наблюдалось развитие грануляционной ткани и разрастание эпителия.

В области стенок альвеолы также отмечалось развитие грануляционной ткани, врастающей в кровяной сгусток.

По прошествии 7—8 дней грануляционная ткань заполняет уже значительную часть лунки; отмечается начало образования костной ткани. Одновременно происходит рассасывание поврежденных участков костной ткани.

К 14-му дню лунка покрывается эпителием; в глубине ее интенсивно продолжается образование костной ткани, глазным образом со стороны дна и стенок.

К 3 месяцам лунка удаленного зуба выполняется костной тканью, строение которой отличается от окружающей кости лишь в верхних отделах.

Через 6 месяцев после удаления зуба кость в области бывшей лунки ничем не отличается от окружающей.

Наряду с выполнением лунки костной тканью происходит рассасывание не только поврежденных участков стенок и отделившихся кусочков кости, но и краев альвеолы. В результате наступает перестройка костной ткани в этом отделе: по мере выполнения костной тканью лунки ее края становятся ниже, альвеолярный отросток на этом участке истончается, высота и поперечник альвеолярного отростка уменьшаются приблизительно на одну треть.

Значительные повреждения лунки, возникшие при удалении зуба, замедляют заживление. Если осложнения в послеоперационном периоде отсутствуют, заживление лунки удаленного зуба протекает безболезненно.

Инфицирование альвеолы, что часто связано с нанесением значительной травмы во время удаления зуба, вызывает боли..

При переходе инфекции из лунки на окружающие костные ткани продолжительность заживления лунки удлиняется, завися от течения возникшего остеомиелитического процесса.
перейти в каталог файлов


связь с админом