Главная страница
qrcode

история по терапии. Историяболезн и


НазваниеИсторияболезн и
Анкористория по терапии.doc
Дата24.12.2016
Размер334 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаistoria_po_terapii.doc
ТипДокументы
#14404
страница6 из 6
Каталогid54524977

С этим файлом связано 3 файл(ов). Среди них: Cherepno-mozgovye_nervy_1-6.pdf, istoria_po_terapii.doc.
Показать все связанные файлы
1   2   3   4   5   6

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ


Обязательные исследования:

  1. Общий анализ крови

  2. Биохимический анализ крови

  3. Реакция Вассермана

  4. Реакция на Hs Ag

  5. Реакция на антитела к ВИЧ

  6. Реакция на PSA

  7. Общий анализ мочи

  8. ЭКГ

  9. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки

Дополнительные исследования:

  1. Эхо-КГ

  2. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру -- для подтверждения характерных ЭКГ – признаков(депрессия сегмента ST) во время приступа и быстрое их исчезновение.

  3. Узи органов брюшной области -- для определения состояния органов брюшной области

Результаты клинико-диагностического обследования

Общий анализ крови

Показатели

Результат

Норма

Единицы измерения

Гемоглобин

102,4

130-16750

г/л

СОЭ

14

1-14

мм/ч

Эритроциты
Лейкоциты

2,676
5,18.

4,10-5,6
4,3-11,3

*1012
*109

Тромбоциты

243

180-320

*109

Сегментоядерные нейтрофилы

64,2

47-72

%

Эозинофилы

2,3

0,5 – 5

%

Лимфоциты

25,9

19-37

%

Моноциты

6,3

3-11

%

Заключение:Норма

Биохимический анализ крови

Показатель

Результаты

Единицы СИ норма

Общий белок сыворотки крови

71,4

65-85г/л

Альбумины

40,4

40-50г/л

Железо

77

40мкг/дл

Г-ГТ

11

2 ед/л

Глюкоза

5,6

3,10-5,21ммоль/л

Креатинин

0,91

0,7 – 1,4 мг/дл

АСТ

14

10 – 40 ед/л

АЛТ

12

10 – 40 ед/л

Мочевая кислота

0,379

0,12-0,38 ммоль/л

Азот мочевины

10,0

3,3-6,6ммоль/л

Общий билирубин

8,5

1,7 – 21мкмоль/л

Триглицериды

1.14

0,57 ммоль/л

Общий холестерин

5,98

120-250мг%

Na+

145

132 мэкв/л

К+

4,7

3,5- 5,0 мэкв/л


Реакция Вассермана– отрицательная

Реакция Реакция на HBs АГ - отрицательная

Реакция на антитела к ВИЧ – отрицательная

Реакция на PSA - 0,68мг/мл(Норма 0-4

Общий анализ мочи

Показатель

Результат

Количество

800

Цвет

Соломенно-желтый

Прозрачность

Полная

Относительная плотность

1012

Реакция

5,0

Белок

0,04 г/сут

Глюкоза

Не обнаружено

Кетоновые тела

Не обнаружено

Эритроциты

1-2 в пз

Лейкоциты

6-8 в пз

Уробилиноиды

Не обнаружено

Желчные кислоты

Не обнаружено

Билирубин

Не обнаружено

Слизь

умеренно


Заключение: Повышение числа лейкоцитов говорит о воспалительном процессе в мочеполовых путях.

ЭКГ:

Ритм синусовый, ЧСС 65. Отклонение электрической оси сердца влево.

Депрессия сегмента ST, блокада передней левой ножки пучка Гисса

Рентгенография грудной клетки: Легкие без свежих очаговых инфильтративных изменений. Стенки главных бронхов обызвествлены. Стенки сегментарных бронхов значительно утолщены. Корни легких структурны. Диафрагма обычно расположена. Плевральные синусы свободны. Сердце небольших размеров, аорта обызвествлена.

Заключение: рентгенологическая картина может соответствовать диффузному хроническому бронхиту.

Эхо-КГ: Полость левого желудочка:Dd 4,6(N до 5,5см); КDO 75 мл; KSO 36 мл(по Simpson).

Толщина стенок Л.Ж.: МЖП 1,2(N.до 1,0см); ЗС 1,15(Nдо 1,1см).

Глобальная сократительная функция ЛЖ снижена, ФИ =52%(N от 55%).

Нарушение локальной сократительности не выявлено.

Базальные: передне-прегородочный-нормокинез, передний-нормокинез, передне-боковой – нормокинез, заднее-боковой – нормокинез, задний – нормокине, задне-перегородочный – нормокинез.

Средние: передне-перегородочный, передний-нормокинез, передне-боковой – нормокинез, заднее-боковой – нормокинез, задний – нормокине, задне-перегородочный – нормокинез.

Верхушечные: передний- нормокинез, перегородочный – нормокинез, задний- нормокинез, боковой – нормокинез.

Диастолическая функция: нарушена Е/А = 0,73.

Полость правого желудочка: 2,2(Nдо 2,6).

Толщина свободной стенки ПЖ: 0,4 (Nдо 0,5см),характер движения стенок: не изменен.

Левое предсердие: 33мл. Правое предсердие: 27мл (по Simpson).

Межпредсердная перегородка: без особенностей.

Нижняя полая вена: коллабирует после глубокого вдоха более, чем на 50%. Митральный клапан: фиброзное кольцо и створки неравномерно утолщены, уплотнены. Рмакс = 4, 0 мм.рт.ст., митральная регургитация: 1 степени.

Аортальный клапан: фиброзное кольцо и створки неравномерно утолщены, Рмакс = 6,0 мм.рт.ст., аортальная регургитация: 1 степени.

Трикуспидальный клапан: не изменен, трикуспидальная регургитация: нет.

Клапан легочной артерии: признаков легочной гипертензии нет, легочная регургитация: нет.

Ствол легочной артерии частично прикрыт легочной тканью.

Диаметр корня аорты: 3,6 см.

Стенки аорты утолщены, уплотнены.

Наличие жидкости в полости перикарда: нет.

Заключение: нарушение общей сократительной способности миокарда левого желудочка, гипертрофия его стенок с нарушением диастолической функции, атеросклеротические изменения стенок аорты, фибринозных колец и створок аортального и митрального клапана, аортальная и митральная регургитация 1 степени.

УЗИ брюшной полости: печень не увеличена, контуры ровные, паренхима однородной структуры, обычной эхогенности, сосудистый рисунок не изменен, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь не увеличен, в теле перегибы и перетяжки, стенки не изменены, в просвете эхоструктур не выявлено, общий желчный проток не расширен.

Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, паренхима повышенной эхогенности, диффузно неоднородная, главный панкреатический проток не расширен.

Селезенка не увеличена, паренхима нормальной эхогенности, однородной структуры. Почки обычно расположены, нормальных размеров, с ровными контурами, паренхима однородная, дилятации ЧЛС и теней конкрементов не выявлено, область надпочечников не изменена.

Заключение: эхопризнаки дисформии желчного пузыря, диффузные изменения поджелудочной железы.
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру: Ритм синусовый, ЧСС: днем – 65-133уд/ мин(ср.днем – 85уд/мин), ночью- 56-115уд/мин (ср.ночью 71уд/мин).

Суправентрикулярные экстрасистолы всего 40 (макс. – 6/час), 3 куплета

Желудочковые экстрасистолы всего 18 (макс. 10/час)

12:58 пробежка ЖТ (9RR) с ЧСС 130 в мин

ST-T: при физической нагрузке углубление фоновой депрессии сег. ST до –0,1 мВ.

Третий этап диагностического поиска

На третьем этапе диагностического поиска результаты лабораторных методов исследования демонстрируют наличие повреждение миокарда. На ЭКГ можно увидеть депрессию сегмента ST. На Эхо-кг выявлены: нарушение общей сократительной способности миокарда левого желудочка, гипертрофия его стенок с нарушением диастолической функции, атеросклеротические изменения стенок аорты, фибринозных колец и створок аортального и митрального клапана, аортальная и митральная регургитация 1 степени.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, здесь удалось зарегистрировать нарушение ритма (суправентрикулярные экстрасистолы всего 40 (макс. – 6/час), 3 куплета, желудочковые экстрасистолы всего 18 (макс. 10/час)). 12:58 пробежка ЖТ (9RR) с ЧСС 130 в мин. ST-T: при физической нагрузке углубление фоновой депрессии сег. ST до –0,1 мВ.

ДИАГНОЗ: ИБС: Стенокардия IIф.к., атеросклероз аорты, сосудов сердца, головного мозга.

Обоснование диагноза:

На первом этапе диагностического поиска анализ жалоб пациентки позволяет заподозрить наличие типичной стенокардии напряжения (загрудинная боль, возникающая при минимальной физической нагрузке, купируется приемом нитроглицерина через 5 минут). Стенокардия соответствует II функциональному классу (стенокардию вызывает обычная ходьба на расстояние более 500 м или подъем по лестнице на один этаж; под влиянием эмоционального напряжения). Анализ анамнеза позволяет выявить наличие у пациента факторов риска коронарного атеросклероза (наследственная предрасположенность со стороны обоих родителей, артериальная гипертония, постменопауза). Так же у больной есть нарушение ритма (ощущения сердцебиения после эмоциональной нагрузки, слабости,). Можно предположить, что нарушение ритма является проявлением ИБС, о которой говорит стенокардия.

Больная отмечала в течение последних 20 лет повышение АД с максимальными цифрами до 180/100мм.рт. ст. (до этого давление было постоянным 120/70мм.рт.ст.), то есть можно констатировать наличие синдрома артериальной гипертонии. Важную информацию дает семейный анамнез, мать больного страдала артериальной гипертензией, ИБС, отец страдал ИБС, ГБ, умер (инсульт).

Таким образом у больного имеется наследственная отягощенность по сердечно-сосудистым заболеваниям.

При физикальных обследовании признаки эндокринных( не были выявлены следующие синдромы: АГ и симпатико-адреналовый кризы; АГ с мышечной слабостью и мочевым синдромом; АГ и пальпируемая опухоль в брюшной полости ,АГ и ожирение ) и гемодинамических (не были выявлены признаки аортальной недостаточности, проявления застой сердечной недостаточности) артериальных гипертоний не обнаружены. Возникновение артериальной гипертонии произошло на фоне ИБС, но ухудшение ее выявлено не было (АД держится на 120/65), поэтому АГ не носит симптоматического характера, что свидетельствует в пользу гипертонической болезни.

На третьем этапе диагностического поиска результаты лабораторных методов исследования демонстрируют наличие повреждение миокарда. На ЭКГ можно увидеть депрессию сегмента ST. На Эхо-кг выявлены: нарушение общей сократительной способности миокарда левого желудочка, гипертрофия его стенок с нарушением диастолической функции, атеросклеротические изменения стенок аорты, фибринозных колец и створок аортального и митрального клапана, аортальная и митральная регургитация 1 степени.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, здесь удалось зарегистрировать нарушение ритма (суправентрикулярные экстрасистолы всего 40 (макс. – 6/час), 3 куплета, желудочковые экстрасистолы всего 18 (макс. 10/час)). 12:58 пробежка ЖТ (9RR) с ЧСС 130 в мин. ST-T: при физической нагрузке углубление фоновой депрессии сег. ST до –0,1 мВ.

План лечения:


  1. Немедикаментозное лечение:

Диета: ограничение потребления соли менее 6 г/сут ( но не менее 1-2 г/сут, так как компенсаторно может возникнуть активация системы ренин/ангиотензин), гипокалорийная диета с исключением простых и ограничением медленноусвояемых углеводов, отказ от приема алкогольных напитков и курения.

Дозированная физическая нагрузка, например, ходьба.


  1. Медикаментозное лечение:

    • Антиагрегант (профилактика тромботических осложнений): «Тромбо-Асс» 0,1 по 1 таб. утром

    • Атенолол – бета-адреноблокатор – для профилактики приступов стенокардии, предсердной экстрасистолии и снижения артериального давления, 75 мг 1 раз в сутки.

    • Энап – эналаприл – ингибитор АПФ, подавляет образование ангиотензина II и устраняет его сосудосуживающее действие, снижает АД – 10 мг/сутки 2 раза в день

    • Ноотропил – пирацетам – оказывает влияние на обменные процессы и кровообращение в мозге. Для улучшения памяти – 3500 мг/сутки

    • при возникновении болевого синдрома за грудиной – нитроспрей


Дневник курации:

11.11.09Больной предъявлял жалобу на слабость, головокружение. Состояние средней тяжести. Режим постельный. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 64 уд/мин, АД 110/60мм.рт.ст.. Живот мягкий, безболезненный. Температура тела 36,7С.
13.11.09 – Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 68 уд/мин, АД 110/80мм.рт.ст.. Живот мягкий, безболезненный. Температура тела 36,6С.
1   2   3   4   5   6

перейти в каталог файлов


связь с админом