Главная страница
qrcode

История болезни. Жалобы Пациентка жалуется на перебои в работе сердца, ощущение сердцебиения. Так же присутствуют жалобы на слабость, боли в горле, заложенность носа и приступы сухого кашля. История настоящего заболевания


НазваниеЖалобы Пациентка жалуется на перебои в работе сердца, ощущение сердцебиения. Так же присутствуют жалобы на слабость, боли в горле, заложенность носа и приступы сухого кашля. История настоящего заболевания
Дата10.10.2019
Размер62.1 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаИстория болезни.docx
ТипДокументы
#157796
Каталог

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования «Уральский государственный медицинский университет»

Министерство здравоохранения Российской Федерации

(ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России)

Кафедра факультетской терапии, эндокринологии, аллергологии и иммунологии

Заведующая кафедрой: доктор медицинских наук, профессор Смоленская О. Г.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: студентка группы ОЛД-415 Казакова Д.А.

Преподаватель: ассистент кафедры Шимкевич А.М.


Екатеринбург, 2019
Пациентка СГВ
  • 60 лет
  • Пол – женский
  • Национальность – русская
  • Должность – пенсионерка
  • Дата поступления в клинику – 23.09.2019
  • Диагноз направившего лечебного учреждения – фибрилляция предсердий

    Жалобы

    Пациентка жалуется на перебои в работе сердца, ощущение сердцебиения. Так же присутствуют жалобы на слабость, боли в горле, заложенность носа и приступы сухого кашля.

    История настоящего заболевания

    22.09.2019 года почувствовала общее недомогание, появились заложенность носа и сухой кашель, температура не повышалась. В связи с этим 22.09.2019 обратилась в поликлинику по месту жительства (Ленина 52). Во время приема терапевт заметил учащенное сердцебиение и беспорядочность пульса, из-за чего пациентка была направлена на ЭКГ. Заключение ЭКГ: пароксизмальная фибрилляция предсердий. Также терапевт поставил диагноз ОРВИ. После этого пациентку направили на госпитализацию в кардиологическое отделение ОКБ №1, куда она поступила 23.09.2019, ей были проведены такие исследования и анализы как: ОАК, ОАМ, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки, кардиолипиновая проба, анализ крови на электролиты, коагулограмма, биохимический анализ крови. Во время госпитализации пациентка продолжала принимать противовирусные и отхаркивающие препараты, назначенные терапевтом (индаверин, бромгексидин).

    История жизни

    Родилась 01.10.1958 в Екатеринбурге в благополучной семье 2 ребенком. Отец работал электромехаником, мать - бухгалтером. Возраст матери на момент рождения – 28 лет, возраст отца – 32 года. Роды проходили без осложнений. Наличие у родственников туберкулеза, новообразований, сифилиса, СПИД, алкоголизма, психических заболеваний, хронических заболеваний и заболеваний сердечно-сосудистой системы отрицает.

    Детство провела в хороших условиях, физическое и нервно-психическое развитие соответствовало возрасту. В 6 лет начала учиться в школе. Окончила 11 классов общеобразовательной школы, после чего поступила на учебу в колледж по специальности «Бухгалтер». Окончила с отличием.

    С момента окончания учебы и до выхода на пенсию работала бухгалтером. Профессия связана с длительным нахождением в помещении в положении «сидя», работе с ПК (вредный фактор – электромагнитный поля), а также с эмоциональными перегрузками. Продолжительность рабочего дня составляет 8 часов с одним обеденным перерывом длительностью 1 час. Работает 5 дней в неделю.

    В 2016 году был поставлен диагноз Артериальная гипертензия I ст, риск 2. Гипертоническая болезнь II ст.

    Пациентка замужем. Половой жизнью не живет. Последние менструации были в декабре 2007 года. Течение климакса нормальное. Есть двое детей, роды проходили естественным путем, без осложнений. Дети родились доношенными, здоровыми. Муж в настоящее время здоров.

    Бытовые условия комфортные: бюджет семьи достаточный (выше среднего), жилищные условия хорошие, отопление централизованное. Характер питания обычный, регулярность питания 3-4 раз в день, калорийность соответствующая, рацион разнообразный.

    Курение, употребление алкогольных и наркотических веществ отрицает.

    Аллергические реакции отсутствуют. Гемотрансфузии ранее не проводились.

    В последнее время перед госпитализацией контакта с инфекционными больными не было замечено, укусам насекомых не подвергалась, с животными также не контактировала. В последние месяцы в отъезде не находилась, в семью пациентки никто не приезжал. Профилактические прививки проставлены в соответствии с календарем прививок.

    Дополнительный расспрос

    Жалобы общего плана, встречающиеся при патологии многих систем: слабость, снижение работоспособности.

    Жалобы, характерные для патологии нервной системы и органов чувств: Головных болей нет. Сон глубокий, продолжительностью 7-8 часов, сновидения бывают редко. Частые изменения настроения отсутствуют, отношение к окружающим доброжелательное. Обмороков не было. Приливы жара не испытывает.

    Жалобы, характерные для поражения кожи: кожные сыпи отсутствуют.

    Жалобы, характерные для патологии опорно-двигательного аппарата: боли и скованность в мышцах и суставах отсутствует. Пациентка может без затруднений самостоятельно одеться. Трудностей при подъеме и спуске по лестнице не испытывает.

    Жалобы, типичные для патологии органов дыхания: носовое дыхание затруднено. Есть жалобы на охриплость голоса, затруднение и боль при глотании. Также присутствует сухой кашель. Болей в грудной клетке нет.

    Жалобы, типичные для патологии сердечно-сосудистой системы: отмечается ощущение сердцебиения, перебои в работе сердца. Одышка отсутствует. В вечернее время появляются слабо выраженные отеки в области лодыжек.

    Жалобы, типичные для патологии системы пищеварения и гепатобилиарной системы: аппетит нормальный. Глотание на данный момент болезненное. Наличие вздутия живота, болей, тошноты или рвоты отрицает. Стул без примесей. Жалоб на зуд, кровотечения, боли в области заднего прохода не выявлено.

    Жалобы, часто встречающиеся при поражении системы мочеотделения: частота мочеиспускания – 5 раз днем и 2 раза ночью. Затруднение и дискомфорт при мочеиспускании отсутствует. Моча соломенно-желтого цвета. Крови в моче нет. Болей в области поясницы не выявлено.

    Общий осмотр больного

    Внешний вид пациентки соответствует указанным возрасту и полу. Общее состояние хорошее, сознание ясное, положение активное. Осанка правильная, походка бодрая, уверенная.

    Осмотр по частям тела: голова правильной формы, симметрична, среднего размера, лицо овальное, симметричное, мимика сохранена, выражение лица приветливое. Разрез глаз европеоидного типа, ширина глазной щели средних размеров, реакция зрачков на свет присутствует, склеры белые. Нос и ушные раковины без особенностей.

    Шея обычной формы, средней длины, окружность шеи - 31 см, щитовидная железа: не видна, пальпируется перешеек щитовидной железы шириной 4 мм, доли железы не пальпируются.

    Соотношение грудной клетки и живота приблизительно равно 1:1,2. Окружность грудной клетки – 89 см. Молочные железы симметричны, без уплотнений. Втяжение соска отсутствует.

    Живот средних размеров, над уровнем грудной клетки не выступает. Конечности развиты пропорционально и симметрично.

    Рост – 168 см, масса тела - 58 кг, индекс массы тела Кетле =20,7, телосложение правильное, конституция нормостеническая.

    Кожа и ее дериваты: кожа телесного цвета. Влажность кожи нормальная, кожа более влажная в подмышечных областях. Эластичность обычная, тургор соответствует возрасту. Температура на ощупь нормальная. Сыпи, гиперпигментации и депигментации, эрозии отсутствуют. Наружные опухолевые образования не выявлены. Ногти правильной формы, розовые, блестящие, поверхность гладкая, край ровный. Оволосение по женскому типу, волосы густые, русые, повышенного выпадения волос не наблюдается. Склеры белые, конъюнктива розовая, гладкая, блестящая.

    Слизистые глаз, носа, губ, полости рта розовые, блестящие, высыпания на слизистых отсутствуют.

    Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Толщина складки на уровне грудных мышц 1,5 см, на животе на уровне пупка - 2 см, под углом лопатки – 1,5 см, на заднелатеральной поверхности плеча – 1,5 см. Подкожно-жировая клетчатка при пальпации безболезненна, ощущения хруста не выявлено. Жировики и другие подкожные опухоли и образования отсутствуют.

    Околоушные, поднижнечелюстные, подбородочные, подъязычные, затылочные, передние и задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

    Походка правильная, поворот плавный. Мускулатура выражена умеренно, симметричная, тонус мышц нормальный. Мышечная сила сохранена. Припухлостей в подколенной ямке и вокруг ахилловых сухожилий не отмечается. Пациентка может достать руками до пола, наклонить голову вбок более чем на 40о, развести локти. Признаки атрофии и гипотрофии отсутствуют. Тенары и гипотенары развиты нормально. Кистевой хват полный. При пальпации не наблюдается болезненности и уплотнений.

    Части скелета развиты пропорционально. Утолщения ногтевых фаланг пальцев рук и ног не замечено. Болезненности и размягчения костей при пальпации не обнаружено. деформации костей не выявлено, кифозы и лордозы сохранены, форма черепа не изменена



    Исследование по системам

    Система дыхания: носовое дыхание затруднено, крылья носа активно участвуют в акте дыхания, присутствуют выделения из носа, придаточные пазухи носа при пальпации и перкуссии безболезненные, охриплости голоса не обнаружено, зев гиперемирован.

    Грудная клетка нормостенической формы – соответствует конституции пациентки, переднезадний размер относится к боковому как 1:1,8, надключичные и подключичные ямки выражены умеренно, угол Людовика также выражен умеренно, ход ребер ближе к диагональному, межреберья средней ширины, эпигастральный угол близок к 90о, лопатки не плотно прилегают к грудной клетке. Грудная клетка симметрична – плечи располагаются на одном уровне, глубина над- и подключичных ямок одинакова с обеих сторон.

    Обе половины грудной клетки активно и симметрично участвуют в акте дыхания.

    Частота дыхательных движений - 16 в минуту, ритм правильный, дыхание средней глубины. Тип дыхания смешанный.

    Окружность грудной клетки при спокойном дыхании = 89 см, на высоте максимального вдоха = 92, на выдохе = 86. Экскурсия составляет 6 см. Проба Штанге 40 сек, проба Генча - 30сек.

    Пальпация грудной клетки безболезненна, деформации не обнаружены. Эластичность грудной клетки нормальная, одинаковая с обеих сторон. Голосовое дрожание выражено умеренно, симметрично.

    При перкуссии определяется ясный легочной звук, одинаковый в симметричных точках. Высота стояния верхушек легких спереди правого и левого легкого на 3,5 см выше ключицы, сзади 6м/р
    4м/р
    6м/р
    6м/р
    7м/р
    7м/р
    8м/р
    8м/р
    9м/р
    9м/р
    10м/р
    10м/р
    остистый отросток

    11 грудного позвонка
    остистый отросток 11 грудного позвонка
    Подвижность нижнего края правого легкого 6 см, левого - 7 см.


    Система кровообращения:

    Деформаций в области сердца не обнаружено.

    Верхушечный толчок не виден, при пальпации смещен влево ( 1 см кнаружи от среднеключичной линии) в 5 межреберье, неритмичный, ограниченный (1,5 см), средней высоты, средней силы, смещаемость на левом боку 2 см, на правом 1,5 см.

    Сердечный толчок не виден, не пальпируется.

    Пульсации, выбухания, дрожания в области сосудистого пучка не выявлено.

    Эпигастральная пульсация видна, пальпируется, отрицательная. Дрожание не определяется.


    Границы относительной тупости сердца:



    На 9 см влево от срединной линии
    На 4,5 см вправо от срединной линии
    На 7,5 см влево срединной линии
    По парастернальной линии
    На 5,5 см влево от срединной линии
    По парастернальной линии(3 см)
    По парастернальной линии (3 см)





    Правая граница = 4 межреберье по левому краю грудины.

    Левая граница = 4 и 5 межреберье на 2 см кнутри от границы относительной тупости.

    Ширина абсолютной тупости 5 см.

























  • Результаты дополнительных методов исследования:

    ЭКГ: мерцательная аритмия, 170 уд. в минуту

    Рентгенография грудной клетки: диффузный пневмосклероз, аортокардиосклероз.

    ЭхоКГ: Склеротические изменения корня аорты, склероз створок клапанов. Концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка (ИММЛЖ 120 г/кв.м). Нарушение релаксации левого желудочка. Ми Re I cт, Тр Re I ст. СДЛА=48 мм Hg. Увеличение полости ЛП, ПП. Сократительная функция левого желудочка сохранена.


    ОАК (23.09.2019)


  • Данные
    Норма
    WBC 10^9 l
    8,7
    4,5-11
    LYM 10^9 l
    2,4
    1,2-3,0
    MID 10^9 l
    0,7
    0,1-0,6
    GRAN 10^9 l
    5,6
    2,0-5,5
    LYM%
    27,5
    19,0-37,0
    MID%
    7,7
    3,0-10,0
    GRA%
    64,8
    48,0-78,0
    HGB g/l
    142
    117-167
    HCT %
    43,7
    35,0-49.0
    RBC 10^2/l
    5,33
    3,9-5,6
    MCV fl
    81,9
    78,0-103,0
    MCH pg
    26,7
    26,0-35,0
    МСНС g/l
    325
    320,0-370,0
    RDW%
    16,1
    11,6-14,8
    RDWa fl
    56,5
    30,0-150,0
    PLT 10^9 l
    218
    150,0-400,0
    MPV fl
    6,9
    6,5-11,0
    PDW fl
    10,5
    0,1-99,9
    PCT %
    0,15
    0,01-9,99
    LPCR %
    8,6
    0,1-99,9
    Заключение:

    Увеличены ширина распределения эритроцитов, процентное содержание моноцитов, эозинофилов, базофилов и процентное содержание гранулоцитов. Все показатели изменены незначительно. Так же это можно связать и с ОРВИ.
    Анализ электролитов в крови:


    Показатель
    Норма
    Na мммоль/мл
    141,5
    135-148
    K ммоль/мл
    4,64
    3,5-5,3
    Cl ммоль/мл
    108,2
    98-107
    Заключение: Показатель хлора незначительно увеличен.
    Коагулограмма:

    МНО – 1,24
    Биохимический анализ крови:


    Показатель
    Норма
    Триглицериды
    0,75
    0,14-1,82
    Холестерин
    4,09
    3,6-5,2
    Глюкоза
    4,6
    3,5-5,5
    Билирубин общ.
    28
    3,4-17,1
    Билирубин пр.
    11,5
    до 3,4
    АЛТ
    28
    8-34
    АСТ
    29
    6-38
    Кальций
    2,74
    2,15-2,5
    Магний
    0,57
    0,75-1,25
    Заключение: повышен уровень общего и прямого билирубина, кальция. Уровень магния снижен. Необходимо провести УЗИ органов брюшной полости для исключения патологии печени.
    Анализ мочи


    Показатель
    Норма
    Цвет
    Светло-желтый
    От соломенно-желтого до насыщенного красновато-желтого
    Удельный вес
    1020
    1005-1025
    Лейкоциты
    0 в зп
    0-5 в зп
    Белок
    нет
    нет
    Эритроциты
    0
    0-2
    Глюкоза
    нет
    нет
    рН
    5,5
    5,0-7,0
    Уробилиноген
    +-
    < 16,9
    Билирубин
    -
    < 3,4
    Кетоновые тела
    -
    < 5,0
    Заключение: все показатели в пределах нормы.

    Кардиолипиновая проба: отрицательная.

    Заключительный диагноз:

    Основное заболевание: Впервые возникшая пароксизмальная фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Класс по ЕНRА II, по шкале CHA2DS2-VASc – 3 б – высокий риск. Артериальная гипертензия I ст, риск 2. Гипертоническая болезнь II ст.

    Сопутствующие: Острая респираторная вирусная инфекция, назофарингит.

    Обоснование диагноза:

    Пароксизмальная фибрилляция предсердий по результатам ЭКГ. Артериальная гипертензия I ст, так как артериальное давление не превышает 159/99, риск 2 – присутствие гипертрофии левого желудочка и АД<159/99. Гипертоническая болезнь II ст, так как на ЭхоКГ была выявлена гипертрофия левого желудочка (поражение органов-мишеней). Класс по EHRA II – легкие симптомы, повседневная деятельность не нарушена. По шкале CHA2DS2-VASc – 3 б (женский пол + поражение сосудов (склероз аорты по ЭХО КГ) + гипертоническая болезнь).

    Диагноз ОРВИ был поставлен на основании результатов осмотра и ОАК.

    План лечения:
    Полупостельный режим
  • Диета №10
  • Бисопролол 5 мг 1 раз в сутки утром внутрь (Контроль ЧСС и ритма)
  • Периндоприл 2,5 мг 1 раз в день внутрь (Для контроля АД)
  • Варфарин по 6,25 мг внутрь 1 раз в сутки вечером под контролем МНО (целевое значение 2.0-3.0) – антитромботическая терапия.
    Дневник курации

    25.09.2019 в 11:00

    Жалобы отсутствуют. Сохраняются сердцебиение и перебои в работе сердца, но с меньшей частотой. Одышки нет. Сознание ясное, кожа телесного цвета, отеков нет. Дыхание ослабленное везикулярное, хрипов и патологических шумов не выслушивается. Частота дыхания 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, не ритмичные. Пульс 115 в минуту. АД – 130/87. Язык влажный, розовый. Зев слегка гиперемирован. Живот при пальпации безболезненный. Стул регулярный. Диурез сохранен.

    1.10.2019 в 11:25

    Жалобы отсутствуют. Сердцебиение и перебои в работе сердца сохраняются, но с тенденцией к урежению. Одышки нет. Сознание ясное, кожа телесного цвета, отеков нет. Дыхание везикулярное, хрипов и патологических шумов не выслушивается. Частота дыхания 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, не ритмичные. Пульс 110 в минуту. АД 129/93. Язык влажный, розовый, не обложен. Живот при пальпации безболезненный. Стул регулярный. Диурез сохранен.

    ЭПИКРИЗ

    Пациентка СГВ, 60 лет, находилась в кардиологическом отделении МБУ ЦГКБ №1 с 23.09.2019 по 2.09.2019.

    Клинический диагноз: Впервые возникшая пароксизмальная фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Класс по ЕНRА II, по шкале CHA2DS2-VASc – 3 б – высокий риск. Артериальная гипертензия I ст, риск 2. Гипертоническая болезнь II ст.

    Сопутствующие заболевания: Острая респираторная вирусная инфекция, назофарингит.

    Диагноз подтвержден данными лабораторных и инструментальных методов исследований.

    Терапия в стационаре: Бисопролол 5 мг 1 раз в день, Периндоприл 2,5 мг 1 раз в день, Варфарин по 6,25 мг внутрь 1 раз в сутки вечером.

    Пациентка поступила с клиникой фибрилляции предсердий. В стационаре на фоне консервативной терапии произошло урежение сердечного ритма. Выписывается в удовлетворительном состоянии домой под наблюдение терапевта и кардиолога по месту жительства.

    Рекомендации:
    Режим, средиземноморская диета.
  • Наблюдение терапевта, кардиолога по месту жительства.
  • Ежедневный прием препаратов:
    - Варфарин по 6,25 мг 1 раз в сутки вечером с контролем МНО каждые 1-2 месяца (целевые значения 2-3).

    - Биспролол 5 мг 1 раз в сутки утром под контролем ЧСС

    - Периндоприл 2,5 мг 1 раз в сутки
      Курсы препаратов: Магния оротат по 500 мг 3 раза в день в течение одного месяца. Курс проводить ежегодно.
    1. Контроль МНО, липидного спектра, креатинина, УЗИ органов брюшной полости.
      Результаты исследований:

      Кардиолипиновая проба от 23.09.2019: отрицательная.

      ОАК от 23.09.2019: существенных отклонений не выявлено

      Биохимический анализ крови: сниженное содержание магния, повышение прямого и непрямого билирубина.

      Электролиты: существенных отклонений не выявлено

      Общий анализ мочи: отклонений не выявлено

      Коагулограмма: МНО=1,24

      Рентгенография ОГК: диффузный пневмосклероз, аортокардиосклероз.

      ЭХО КГ: Склеротические изменения корня аорты, склероз створок клапанов. Концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка (ИММЛЖ 120 г/кв.м). Нарушение релаксации левого желудочка. Ми Re I cт, Тр Re I ст. СДЛА=48 мм Hg. Увеличение полости ЛП, ПП. Сократительная функция левого желудочка сохранена.

      ЭКГ: мерцательная аритмия, 170 уд. в минуту.

  • перейти в каталог файлов


    связь с админом