Главная страница
qrcode

Лекция Грыжи живота П.К.И. 2019. Кафедра факультетской и госпитальной хирургии Заведующий кафедрой


Скачать 10.31 Mb.
НазваниеКафедра факультетской и госпитальной хирургии Заведующий кафедрой
Дата22.05.2020
Размер10.31 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаЛекция Грыжи живота П.К.И. 2019.pdf
оригинальный pdf просмотр
ТипДокументы
#159153
Каталог
Кафедра факультетской и
госпитальной хирургии
Заведующий кафедрой
д.м.н. Попандопуло К.И.
ГРЫЖИ ЖИВОТА
Краснодар 2019
Грыжа живота
- выпячивание внутренностей брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины через различные дефекты в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки при целостности кожных покровов
Грыжи живота
Стадии развития и составные части грыжи
1
стадия – формирование грыжевых ворот
2
стадия

формирование грыжевого мешка
3
стадия – формирование полноценной грыжи
Составные части грыжи
Грыжевые ворота -1
Грыжевой мешок -2
Грыжевое содержимое -3
Грыжи живота
Грыжи живота
Определение понятия
Наружные грыжи

перемещение внутренних
органов с пристеночным листком брюшины
через естественные или искусственные
отверстия
мышечно-апоневротического
слоя при сохранности кожных покровов.
Внутренние грыжи

образуются внутри
брюшной полости в брюшинных карманах и
складках, или проникают в грудную полость
через естественные или приобретенные
отверстия и щели диафрагмы.
Грыжи живота
Определение понятия
Скользящие грыжи

в образовании
грыжевого мешка принимает участие и
висцеральная брюшина, покрывающая на
небольшом протяжении соскальзывающий
орган.
Сходные понятия

эвентерация –
перемещение внутренних органов наружу
через
нарушенные
мышечно-
апоневротический слой и кожные покровы
(операция, травма), и денервационная
релаксация – растяжение п\о рубца
Предрасполагающие факторы

Наследственность
Дефекты синтеза коллагена

Пол
паховая грыжа - м/ж = 8/1
бедренная грыжа – м/ж = 1/4
пупочная грыжа – м/ж = 1/10

Тип телосложения
Гиперстеники: прямые паховые,
диафрагмальные, эпигастральные
Астеники: косые паховые, пупочные, бедренные

Возраст
Пик:
дошкольники
старше 50 лет
Производящие факторы

Тяжёлый физический труд

Частый плач, крик

Трудные роды

Хронические заболевания лёгких

Хронические заболевания
кишечника

Хронические затруднения
мочеиспускания
Анатомическая классификация грыж
Передняя стенка

Белая линия

Пупочное кольцо

Паховый канал

Спигелева линия - на линии соединяющей
пупок с верхней передней остью
подвздошной кости, у места перехода
внутренней косой и поперечной мышц
живота в апоневроз

Дугласова линия – на 2 - 5 см. ниже пупка,
где происходит перераспределение
фиброзных волокон апоневроза поперечной
мышцы, переходящих на переднюю стенку
влагалища прямой мышцы (linea arcurata)
Анатомическая классификация грыж
Верхняя стенка

Отверстия диафрагмы
(аортальное,
кавальное, пищеводное)

Грудинно-реберный треугольник Ларрея
узкая
треугольная щель между грудиной и
реберной частями диафрагмы, место
выхода истинных диафрагмальных грыж.

Грудинно-позвоночный треугольник Бохдалека
треугольный участок диафрагмы,
лишенный мышечных волокон, разделяющий
её на поясничную и реберную части
Анатомическая классификация грыж
Задняя стенка

Промежуток Грюнфельда
четырехугольная форма, нижняя стенка –
12 ребро и задняя зубчатая мышца,
медиально – продольная мышца
позвоночника,квадратная мышца поясницы,
спереди и снизу – край внутренней косой
мышцы.

Треугольник Пети – в поясничной области
ограничен спереди - задним краем наружной
косой мышцы, сзади – передним краем
широчайшей мышцы спины, снизу – гребнем
подвздошной кости. Дно – внутренняя косая
мышца.
Анатомическая классификация грыж
Нижняя стенка

бедренное кольцо

запирательное отверстие

седалищное отверстие

промежность
Этиологическая классификация грыж
Врождённые грыжи
Пупочная
Паховая косая
Диафрагмальная
Приобретенные грыжи
Предуготованные
Посттравматические
Послеоперационные
Невропатические
Клиническая классификация грыж
Вправимая грыжа
(
грыжевое содержимое
свободно перемещается из брюшной полости
в грыжевой мешок)
Невправимая грыжа
(грыжевое
содержимое спаяно с грыжевым мешком)
Ущемленная грыжа
(грыжевое содержимое
сдавливается в области шейки с нарушением
кровоснабжения)
Классификация ущемлений по
механизму

Эластическое ущемление

Каловое ущемление
Эластическое ущемление

Самое настоящее ущемление - молодые пациенты, ведущие активный образ жизни, имеющие относительно не продолжительный стаж грыженосительства вправимой или не вправимой грыжи
Порочный круг:
ишемия – отек - ишемия
Каловое ущемление

Синоним: кишечная непроходимость в грыжевом мешке –
Чаще это пожилые пациенты с нарушенной трофикой всех органов и тканей, имеющие большой стаж грыженосительства невправимой грыжи
Порочный круг: ишемия – отек - ишемия
Клиническая картина ущемления

Интенсивные боли в области грыжевого выпячивания

Грыжевое выпячивание плотное, напряжённое, болезненное при пальпации

В случае ущемления полого органа нарастают признаки острой кишечной непроходимости:
схваткообразные боли в
животе, тошнота, многократная рвота,
отсутствие
отхождения газов
Виды ущемления

Типичное ущемление

Пристеночное ущемление
(Рихтеровское)

Ретроградное ущемление (W –
образное)

Ущемление грыжи Литтре

Ущемление в одной из камер
грыжевого мешка

Ущемление скользящей грыжи
Типичное ущемление
Рихтеровское ущемление
W
– образное ущемление
Ущемление скользящей грыжи
Содержимое грыжи Литтре
Грыжи живота
Клиника Диагностика

Анамнез заболевания

Наличие опухолевидного образования

Боли – при ущемлении, при формировании
грыжевых ворот.

Вправимость, невправимость

С-м «кашлевого толчка»

Осмотр стоя, лежа

Перкуссия

Диафаноскопия

УЗИ, КТ, рентгенография (грыжи ПОД)

Диф.диагностика – опухоли, увеличенные л/узлы
Вправление ущемлённой грыжи в
живот –
недопустимо!!!

Может быть вправлена нежизнеспособная кишка

Может произойти отрыв ущемляющего кольца

Может произойти мнимое вправление

Может лопнуть ущемлённый орган
Критерии оценки
жизнеспособности кишки

Цвет

Перистальтика

Пульсация сосудов
Освобождение ущемленной кишки
Оценка жизнеспособности
освобожденной кишки
Принципы резекции ущемленной
кишки

Проксимальный конец – отступление от границы явного некроза 30 – 50 см

Дистальный конец – отступление от границы явного некроза 10 – 20 см
Некроз ущемленной кишки
Если грыжа ущемилась, а помощь
не оказана?

тогда ущемленный орган умирает

барьерная функция кишечной стенки и
брюшины исчезает

инфекция из просвета кишечной
трубки распространяется на
брюшную стенку

развивается
флегмона грыжевого мешка
Флегмона грыжевого мешка

Анамнез ущемленной грыжи

Общая клиническая симптоматикаинтоксикация
и, возможно, признаки острой кишечной
непроходимости

Местная симптоматикагнойный воспалительный
процесс брюшной стенки с эпицентром в области
грыжевого выпячивания и, возможно, признаки
острой кишечной непроходимости

Причина - позднее обращение!
Особенности оперативного лечения
ущемленной грыжи, осложнённой
флегмоной грыжевого мешка
лапаротомия
-
внутрибрюшинная резекция ущемлённого
органа
-
ушивание лапаротомной раны
-
грыжесечение и вскрытие флегмоны
брюшной стенки
-
ушивание брюшины в области грыжевых
ворот
-
дренирование флегмоны брюшной стенки
ГЕРНИОПЛАСТИКА НЕ ПРОИЗВОДИТСЯ
Предуготованные грыжи
(грыжи слабости)
80%
8%
9%
3%
паховые
бедренные
пупочные
остальные
Паховая грыжа

80% от всех предуготованных грыж

м/ж = 8/1

встречается во всех возрастных группах
Разновидности паховых грыж
Паховые грыжи
Косые паховые грыжи
Прямые паховые грыжи
Врождённые паховые грыжи
Приобретённые паховые грыжи
Пахово-мошоночная грыжа
Этапы развития косой паховой
грыжи

Начинающаясягрыжевое выпячивание чуть
выходит за внутреннее паховое кольцо и
достигается кончиком пальца, введённым через
наружное паховое кольцо

Канальнаядно грыжевого выпячивания
достигает наружного пахового кольца и покоится в
паховом канале

Косая грыжа семенного канатикагрыжа выходит
за пределы наружного пахового кольца и
пальпируется в паховой области

Пахово-мошоночная грыжагрыжа находится в
мошонке
Важнейшая предпосылка
образования косой паховой грыжи
-
расширение внутреннего
пахового кольца
Этапы развития прямой паховой
грыжи

Начинающаясявыпячивание в задней
стенке пахового канала

Интерстициальнаягрыжевое выпячивание
достигает больших размеров и занимает
весь паховый канал

Прямая пахово-мошоночная грыжа
выходит через наружное паховое кольцо и
располагается в мошонке вне элементов
семенного канатика
Важнейшая предпосылка развития
прямой паховой грыжи
-
атрофические-дегенеративные
процессы в мышцах и апоневрозах
брюшной стенки
Дифференциальная диагностика
паховых грыж

Лимфаденит - невправим. Паховый канал не
расширен. Отсутствует с-м кашлевого толчка.
Есть общие и местные признаки воспаления.

Натечные абсцессы - нарушена функция
позвоночника, изменения на рентгенограммах.
Флюктуация, невправимость. Наружное отверстие
пахового канала не расширено

Водянка яичка - округлая с четкими границами,
плотно-эластической консистенции. При перкуссии
-
тупой звук. При диафаноскопии - пропускает
световые лучи

Бедренные грыжи - расположены ниже паховой
складки
Дифференциальная диагностика
косых и прямых паховых грыж

Косая паховая
грыжа

Молодой возраст

Продолговатая форма

Одностороннее
поражение

Кашлевой толчок от
внутреннего пахового
кольца

Прямая паховая
грыжа

Пожилой возраст

Округлая форма

Двустороннее
поражение

Кашлевой толчок с
медиальной
стороны
Стандарт оперативного лечения
паховых грыж

Пластика задней стенки обязательна
всегда

Небольшая грыжа у пациента с прочным
мышечно-апоневротическим слоем
герниопластика по Шоулдайсу

Грыжа больших размеров, грыжа
рецидивная, не надёжный мышечно-
апоневротический слойгерниопластика
по Лихтенштейну
Бедренная грыжа

8% всех предуготованных грыж

М/Ж = 1/4

Пожилой возраст
Бедренная грыжа
Разновидности бедренных грыж

Типичная бедренная грыжасамый медиальный
участок сосудистой лакуны. Сосудистый пучок
располагается латерально

Тотальная бедренная грыжазанимает всю
сосудистую лакуну. Сосудистый пучок распластан
на грыжевом мешке

Латеральная бедренная грыжагрыжевой мешок
выходит между подвздошно-гребешковой связкой
сосудистым пучком, смещая последний медиально

Гессельбахова грыжагрыжевой мешок выходит
в мышечной лакуне
Разновидности бедренных
грыж
Этапы развития бедренной грыжи

Начальнаягрыжа «пробивается»
через бедренное кольцо

Канальнаягрыжа не выходит за
пределы поверхностной фасции бедра

Полная грыжа проходит весь
бедренный канал и выходит в
подкожной клетчатке бедра
Дифференциальная диагностика
бедренных грыж

Паховая грыжа – мужчина, грыжевое выпячивание
выше паховой складки

Подкожные липомы - дольчатое строение,
подвижны, не связаны с наружным отверстием
бедренного канала.

Лимфаденит - не связан с бедренным каналом.
Есть общие и местные признаки воспаления. С-м
кашлевого толчка отрицательный.

Варикозное расширение большой подкожной
вены узлы -множественные. Цвет кожи над узлом
синеватый, консистенция мягкая, при надавливании
исчезает без урчания, исчезает при пережатии
вены ниже узла.

Аневризма бедренной артерии - пульсирует,
выслушивается систолический шум.

Натечный абсцесс - определяется флюктуация и
признаки туберкулезного поражения позвоночника.
Коварство бедренных грыж

Склонны к ущемлению

Трудность диагностики на начальном и
канальном этапах развития

Оперативное вмешательство в зоне
богатой крупными сосудами

Corona mortis
у 15-30 % - анастомоз между
запирательной и лонной артерией
Зона богатая сосудами
Что такое corona mortis?
Это сосудистая аномалия, наблюдаемая приблизительно у
15
—30 % людей.
Представляет собой выраженный анастомоз между запирательной артерией и нижней надчревной артерией. Указанная аномалия описана в старых руководствах, так как при случайном ранении анастомоза при грыжесечении возникали сильные кровотечения, с которыми трудно было справиться
Способы оперативного лечения
бедренных грыж

Паховый доступ – Способ Руджи

Бедренный доступ - способ Бассини
Паховый доступ – пластика по Руджи
Пластика грыжевых ворот.
Подшивание паховой связки к
подвздошно-лонной связке:
Бедренный доступ – пластика по Бассини
34 швами соединяют серповидный край широкой фасции бедра и гребешковую фасцию и тем самым укрепляют поверхностное отверстие бедренного канала.
Источник:
© MedBe.ru
Пупочные грыжи

9% всех предуготованных грыж

М/Ж = 1/10

Все возрастные группы
Классификация пупочных грыж

Грыжи пуповины (эмбриональные грыжи)

Пупочные грыжи детей

Пупочные грыжи взрослых
Пупочные грыжи взрослых

12% всех грыж совершеннолетней
популяции

Женщины после 30 лет

Большие размеры – узкие грыжевые
ворота

Склонность к ущемлению
Ущемленная пупочная грыжа
Выделение грыжевого мешка
Дифференциальная диагностика
пупочных грыж

Омфалит - чаще у детей при нарушении
правил обработки пуповины. Имеются
местные признаки воспаления

Метастаз Джозефа - плотный, не
вправляется, бугристый. Есть признаки
раковой интоксикации

Синдром Крювелье-Баумгартнера -
наличие венозных коллатералей в области
пупка, шум при вдохе не связанный с тонами
сердца. Другие признаки портальной
гипертензии
Этапы оперативного лечения
вправимых и невправимых грыж

доступ к грыжевому мешку

выделение грыжевого мешка

вскрытие грыжевого мешка, изучение грыжевого
содержимого

погружение грыжевого содержимого в брюшную
полость

иссечение грыжевого мешка и ушивание брюшины

ГЕРНИОПЛАСТИКА
Основные виды герниопластик при
пупочных грыжах

Способ Сапежко – горизонтальный разрез над пупком

Способ Мейо – продольный разрез слева от пупка

Способ с использованием полипропиленовой сетки
Вопрос?
Что является залогом успеха герниопластики?
Ответ:
Отсутствие натяжения тканей

перейти в каталог файлов


связь с админом