Главная страница
qrcode

Колоректальный рак Кафедра онкологии лечебного факультета


Скачать 10.04 Mb.
НазваниеКолоректальный рак Кафедра онкологии лечебного факультета
АнкорKolorektalny rak.ppt
Дата15.11.2016
Размер10.04 Mb.
Формат файлаppt
Имя файлаKolorektalny_rak.ppt
ТипДокументы
#4439
Каталогa_d_e_n_i_n

С этим файлом связано 66 файл(ов). Среди них: и ещё 56 файл(а).
Показать все связанные файлы


Колоректальный рак
  • Кафедра онкологии лечебного факультета
  • Российского Государственного Медицинского Университета
  • Чулкова С.В.

Заболеваемость колоректальным раком (КРР)
  • Согласно прогнозам в первые десятилетия наступившего тысячелетия рак данной локализации возникнет у каждого 16–17-го жителя планеты
  • В структуре онкологической заболеваемости КРР прочно занимает второе–третье место в большинстве экономически развитых стран мира как у мужчин, так и у женщин
  • В мире ежегодно регистрируется более 500 тыс. случаев КРР. Наибольшая заболеваемость отмечается в США, Канаде, странах Западной Европы и России. Менее выражен рост заболеваемости в странах Азии и Африки.   В Великобритании рак прямой кишки составляет 15% всех злокачественных опухолей, уступая лишь раку легкого.     В США в 2000 г. зарегистрировано 130 200 случаев рака прямой и ободочной кишки, при этом умерло 56 300 больных, 93% приходится на лица старше 50 лет. Колоректальный рак занимает второе место в структуре женской онкологической заболеваемости, уступая лишь раку молочной железы, и третье место в структуре мужской заболеваемости после рака предстательной железы и легкого
  • Наиболее выражено увеличение числа больных КРР среди населения стран с исходно низкими показателями заболеваемости. В Японии до 1947 г. темп прироста колоректального рака составлял 3–4% в год, а с 1960 по 1977 г. – 113% у мужчин и 78% у женщин.    В России КРР занимает одну из ведущих позиций. За последние 20 лет рак толстой кишки переместился в структуре онкологической заболеваемости населения Российской Федерации с 6-го на 3-е место.


Факторы риска возникновения КРР


Факторы риска возникновения КРР


Влияние факторов окружающей среды на формирование КРР


Предраковые заболевания КРР


  • Гистологическая структура полипов ТК


Отличия очаговой гиперплазии от гиперпластического полипа


Значение очаговой гиперплазии в развитии КРР


Стадирование КРР
  • ТХ — недостаточно данных для оценки первичной опухоли; Тis — преинвазивная карцинома; Т1 — опухоль инфильтрирует слизистую оболочку и подслизистый слой прямой кишки; Т2 — опухоль инфильтрирует мышечный слой, без ограничения подвижности стенки стенки кишки; Т3 — опухоль, прорастающая все слои стенки кишки с инфильтрацией или без инфильтрации параректальной клетчатки, но не распространяющаяся на соседние органы и ткани. Для опухолей, расположенных в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделах прямой кишки (покрытых брюшиной), последние распространяются до субсерозы (не прорастают серозу). Т4 — опухоль, прорастающая в окружающие органы и ткани.
  • NХ — недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов N0 — поражения регионарных лимфатических узлов нет N1 — метастазы в 1–3 регионарных лимфатических узлах N2 — метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах
  • М0 — без отдаленных метастазов М1 — с наличием отдаленных метастазов.


Классификация рака анального канала
  • Тх Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
  • Т0 Первичная опухоль не определяется
  • Тis Преинвазивная карцинома
  • Т1 Опухоль до 2-х см в наибольшем измерении
  • Т2 Опухоль до 5 см в наибольшем измерении
  • Т3 Опухоль более 5 см в наибольшем измерении
  • Т4 Опухоль любого размера, прорастающая соседние органы: влагалище, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь (вовлечение одного мышечного сфинктера не классифицируется как Т4)
  • N0 Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
  • N1 Метастазы в периректальных лимфатических узлах
  • N2 Метастазы в подвздошных или паховых лимфатических узлах с одной стороны
  • N2 Метастазы в периректальных и паховых лимфатических узлах и (или) в подвздошных и (или) паховых с обеих сторон.
  • M1 Метастазы в отдаленные органы






Клиническая картина рака толстой кишки






Группы риска КРР


Диагностика КРР


Рентгенологические методы диагностики КРР


Рак правого изгиба ободочной кишки


Рак слепой кишки


УЗИ вагинальное


Диагностика КРР


Рак прямой кишки с метастазами лимфатические узлы


Эндоскопическое исследование (колоноскопия)


Опухолевые маркеры


Лимфоотток прямой кишки
  • от верхних 2\3 прямой кишки (пк) - в л\у вдоль верхней прямокишечной артерии и у корня нижних брыжеечных сосудов, от них в парапортальные л\у
  • от нижнеампулярного отдела пк – в параректальные л\у, по ходу средних и нижних прямокишечных артерий, от них в гр. гипогастральных л\у.
  • от анального отдела пк – в параректальные л\у, по ходу нижних прямокишечных артерий, в гипогастральные л\у, пахово-бедренные л\у.


Лимфооток ободочной кишки
  • а) эпиколические – располагающиеся непосред-
  • ственно возле стенки кишки;
  • б) параколические – по ходу краевого сосуда, пита-
  • ющего данный сегмент;
  • в) промежуточные – вдоль стволов крупных пита-
  • ющих артерий;
  • г) базальные или основные – около устьякрупных
  • сосудов (нижней брыжеечной артерии, ободочно-ки-
  • шечных артерий).












Правосторонняя гемигепатэктомия


  • Мобилизация преаортальной клетчатки


Современная стратегия лечения больных раком прямой кишки
    • РАК РЕКТОСИГМОИДНОГО И ВЕРХНЕАМПУЛЯРНОГО ОТДЕЛА ПРЯМОЙ КИШКИ    • При локальном опухолевом процессе (размеры опухоли не более 5 см) и отсутствии данных о метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов хирургический метод является методом выбора, и оперативное вмешательство выполняется в объеме чрезбрюшной резекции.    • При размерах опухолевого процесса более 5 см и подозрении на метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов - комбинированное лечение с неоадъювантной лучевой терапией.   
    • РАК СРЕДНЕАМПУЛЯРНОГО ОТДЕЛА ПРЯМОЙ КИШКИ    Методом выбора при любой степени местного распространения опухолевого процесса является комбинированное лечение с предоперационной лучевой терапией. Особенно показано применение комбинированного метода лечения при планировании сфинктеросохраняющих операций.   
    • РАК НИЖНЕАМПУЛЯРНОГО ОТДЕЛА    При любой степени местного распространения опухолевого процесса - применение предоперационной и термолучевой терапии (при наличии аппаратов для проведения локальной СВЧ-гипертермии) в плане комбинированного лечения. Хирургический метод лечения должен иметь ограниченное применение и выполняться лишь при осложненном опухолевом процессе.  


Операции выполняемые при раке прямой кишки
  • Передняя (чрезбрюшная) резекция прямой кишки. Заключается в удалении части прямой кишки, пораженной опухолью и формировании анастомоза (соединения) между прямой и сигмовидной кишкой. Широкое использование циркулярных сшивающих аппаратов (АКА-2, АСК-1, AutoSuture и пр.) позволяет производить резекцию прямой кишки при низко расположенных опухолях.
  • Брюшно-анальная резекция прямой кишки. Суть операции состоит в удалении всей прямой кишки за исключением сфинктера прямой кишки, трансплантации сигмовидной кишки в малый таз и формировании анастомоза. Эта операция выполняется при низко расположенных опухолях и невозможности выполнения передней резекции.


  • Операция Гартмана. Применяется при осложненных формах рака прямой кишки, а также у ослабленных и очень пожилых пациентов. Заключается в удалении части прямой кишки пораженной опухолью, ушивании оставшейся части прямой кишки и формировании сигмовидной кишки в виде одноствольной колостомы. При благоприятном прогнозе и проведении реабилитационных мероприятий возможно впоследствии формирование анастомоза и восстановление толстой кишки.


Передняя (чрезбрюшинная) резекция прямой кишки: анастомоз между прямой и сигмовидной кишкой.


Метастазирование и объем операции при раке прямой кишки, согласно современной концепции лимфатических дренажа по R.J. Heald, брюшно-анальная резекция.


Наданальная резекция прямой кишки, с низведением сигмовидной (нисходящей ободочной кишки) на промежность,


Химиотерапия КРР


Химиотерапия КРР


Современные режимы химиотерапии КРР (резюме)


Резюме


Метастатический КРР
  • С каждым годом успехи таргетной терапии все больше и больше. Вслед за иматинибом, трастузумабом и ритуксимабом арсенал врачей пополнился другими препаратами, среди которых применение при РТК нашли бевацизумаб (Авастин®) и цетуксимаб (Эрбитукс®). Наиболее интересные исследования при РТК, представленные на ASCO 2005, были связаны именно с этими двумя препаратами.
  • добавление бевацизумаба к режимам химиотерапии эффективно во всех линиях химиотерапии;
  • не все антиангиогенные препараты одинаково эффективны;
  • капецитабин можно применять как альтернативу инфузионному 5-фторурацилу в режимах с оксалиплатином.


Лучевая терапия КРР
  • В настоящее время в Онкологическом центре применяется программа комбинированного лечения рака ободочной кишки с использование предоперационной радиотерапии.
        • В зону облучения включается:
  • первичная опухоль
  • околокишечная клетчатка
  • участки ободочной кишки проксимальнее и
  • дистальнее опухоли на 6 см
  • забрюшинные лимфатические узлы.
      • Облучение проводится в течение 4 дней крупными фракциями по 5 Гр до суммарной дозы 20 Гр.


Лучевая терапия
  • В качестве средства защиты окружающих опухоль здоровых тканей, попадающих в зону облучения, применяется метод гипоксирадиотерапии.
  • Суть его состоит во вдыхании в процессе облучения газовой смеси ГГС-9, состоящей из 9% кислорода и 91% азота.
  • При этом формируется состояние гипоксии в здоровых тканях, что обеспечивает снижение их радиочувствительности и позволяет достичь суммарной дозы 25 Гр.


Алгоритм обследования больных при повышении уровня РЭА и отсутствии признаков прогрессирования КРР


Прогноз при раке прямой кишки
  • Стадия T1N0M0 после хирургического лечения – прогноз благоприятный, 5-летний срок переживают более 90% больных.
  • Стадия T2N0M0 после комбинированного лечения – 70-80% больных переживают 5 лет.
  • Стадия T3N0M0 – прогноз сомнительный, после комбинированного лечения 60-65% больных переживают 5 лет, после хирургического – 50-55%.
  • При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах и степени прорастания опухоли Т1-3 прогноз неблагоприятный. После хирургического лечения 5 лет переживают 25-30% больных, после комбинированного лечения – 50-55%.
  • Стадия Т4N0-1M0-1 – прогноз крайне неблагоприятный. После комбинированного или комплексного лечения 5-летняя выживаемость не превышает 10-15%, а после колостомии медиана выживаемости составляет 10 месяцев.


Выживаемость больных раком прямой кишки в зависимости от метода лечения


Выживаемость больных КРР
  • 5-летняя выживаемость РТК в Европе составляет 45-49%, в США - 63-64%. Показатель выживаемости улучшился к 2000 г. на 15%.
  • Контингенты диссеминированных больных РТК значительны: применительно к Российским данным - это 29000 из 50600 больных.
  • Медиана выживаемости больных с метастазами РТК без химиотерапии - 5-6 мес., при использовании комбинации различных препаратов от 12 мес до 24 мес.
  • После резекции печени по поводу изолированных метастазов 5-летняя выживаемость составляет 25%. После резекции легких по поводу изолированных метастазов 5-летняя выживаемость составляет 20%.


Скрининг КРР
  • Среди всего населения: ректальное исследование, клинический анализ крови, после 40 лет ректороманоскопия каждые 3-5 лет.
  • Среди населения с колоректальным раком у родственников: ректороманоскопия каждые 3-5 лет начиная с 35 лет, контрастное исследование толстой кишки каждые 3-5 лет.
  • Пациенты с язвенным колитом более 10 лет нуждаются в резекции толстой кишки, и ежегодной колоноскопии с биопсией.
  • Пациенты с семейным полипозом - резекция толстой кишки, исследование кишки через каждые 6 месяцев.


перейти в каталог файлов


связь с админом