Главная страница
qrcode

История Болезни РУС (1). Методическое пособие для написания истории болезни неврологического больного методические рекомендации


Скачать 166.5 Kb.
НазваниеМетодическое пособие для написания истории болезни неврологического больного методические рекомендации
Дата10.09.2020
Размер166.5 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаИстория Болезни РУС (1).doc
ТипМетодическое пособие
#159574
Каталог

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А.Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра неврологии и медицинской генетики

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

ДЛЯ НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Методические рекомендации

ФИО куратора…….….……………………………………..

…………………..……….…….…………………………..

Группа, факультет………..……………………………….

Преподаватель……………………………….……………

ФИО курируемого больного…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Диагноз……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Даты курации………….……..…….………………
    ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ (общие сведения о больном)
    Фамилия, имя, отчество………………………………………..
  1. Дата рождения (возраст)………………………………………
  2. Национальность…………………………………………………….
  3. Образование………………………………………………………….
  4. Профессия…………………………………………………………
  5. Место работы…………………………………………………………
  6. Дата поступления…………………………………………………..
  7. Диагноз………………………………………………………………
    II ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

    В первую очередь описываются наиболее существенные неврологические жалобы, снижающие качество жизни: боли, слабость в конечностях, головокружение, потеря сознания, двоение, нарушение глотания, речи и т.д. Важно установить подробную характеристику основных жалоб: время возникновения, изменчивость в течение дня, динамику в зависимости от различных факторов (чем провоцируются, купируются, какими симптомами сопровождаются и т. д.); особенности течения: перманентное или пароксизмальное.

    III АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

    В данном разделе необходимо проследить динамику всех жалоб, описанных в первом разделе: когда они появились и как развивались. Необходимо выяснить, когда и при каких обстоятельствах началось данное заболевание, с чем его связывает больной (травма, физическая нагрузка, контакт с инфекционными больными, укус насекомых, психо-эмоциональное перенапряжение и т.д.). Далее дается полное описание развития болезни. Характеризуют начало заболевания: острое, подострое, постепенное. Важно изложить динамику основных симптомов заболевания и появление новых симптомов во временной последовательности с указанием провоцирующих и санирующих факторов. Желательно анамнез изобразить графически (схема по Тарееву). Указывается, когда больной впервые обратился к врачу, проводимое лечение (в том числе хирургическое, санаторно-курортное, психотерапевтическое) с оценкой его результатов. Необходимо определить тип течения заболевания (прогрессирующий, стационарный, ремитирующий, регрессирующий). Целесообразно уточнить причину настоящей госпитализации: диагностическая, экстренная госпитализация вследствие острого состояния, требующего неотложной помощи, неэффективность проводимого ранее лечения, решение экспертных вопросов и др. Если больной по состоянию своего здоровья не может изложить анамнез (нарушения речи, сознания), прибегают к помощи родственников.

    Экспертный анамнез. Указывается дата выдачи первичного листа нетрудоспособности, длительность пребывания на больничном листе, решение последнего заседания КЭК, наличие инвалидности, с какого времени, дата очередного переосвидетельствования

    IV АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

    Опрос начинают с семейного анамнеза: место рождения, возраст родителей при рождении больного, количество детей в семье (каким по счету родился), течение беременности и родов матери, психическое и физическое развитие после рождения. Отмечаются особенности учебы в школе. У женщин описывается гинекологический анамнез: время начала менструаций, количество беременностей (в том числе и их течение), родов, протекание климакса, количество детей и их состояние здоровья.

    Трудовой анамнез: в каком возрасте начал работать, характер и условия труда, имевшиеся профессиональные вредности; описываются особенности трудовой деятельности в настоящее время. Военная служба; если больной не служил, указывается причина.

    Излагаются заболевания, перенесенные пациентом, в том числе операции и травмы. Отмечается наличие хронической патологии и перечень лекарственных препаратов, необходимый для постоянного приема. Особое внимание в анамнезе уделяется на наличие туберкулеза, венерических, психических заболеваний (в том числе у родственников), профилактических прививок.

    В анамнезе также указываются материально-бытовые условия пациента, характер питания, вредные привычки.

    В целом при написании данного раздела особое внимание уделяют факторам, имеющим значение для того заболевания, которым страдает больной. Например, при инсульте необходимо перечислись все факторы риска сосудистой патологии мозга; при неврозе следует описать детские психогении, если таковые имелись, особенности воспитания в семье, наличие острых и хронических психоэмоциональных стрессов; при дорсопатии – особенности труда, занятие спортом и т.п.

    Особое внимание, независимо от заболевания пациента, должно быть уделено генеалогическому анамнезу: излагаются сведения о состоянии здоровья родственников и причинах смерти в различных поколениях в виде легенды (имеющиеся наследственные заболевания, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, мигрень и т.д.). На основании легенды составляется генеалогическая таблица (приложение 6) и делается резюме о наличии наследственного заболевания с указанием типа наследования или предрасположенности к патологии определенного вида.

    V. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

    Общесоматический статус – описывается кратко: общее состояние больного. Телосложение, питание, кожные покровы, температура тела. Органы кровообращения и дыхания. Пищеварительная и мочеполовая системы.

    Подробного описания требуют только те системы, состояние которых имеет значение для неврологического заболевания. Например, неврологическое заболевание может развиться вследствие соматической патологии (инсульт у больного с гипертонической болезнью или диабетическая полинейропатия). Поражение нервной системы и внутренних органов могут протекать параллельно, являясь следствием одного повреждающего фактора (гепатит и экстрапирамидная патология при гепато-церебральной дистрофии). Соматический статус может определять судьбу (течение и исход заболевания) больного (пневмония у больного в коме, пролежни у больного с миелитом).

    Неврологический статус – описывается подробно, с перечислением всех имеющихся и отсутствующих симптомов.

    Общемозговые симптомы. Состояние сознания (ясное, оглушенность, сопор, кома). Головные боли (характер, локализация, длительность, суточная приуроченность). Тошнота, рвота, несистемное головокружение.

    Менингеальные симптомы. Светобоязнь. Ригидность затылочных мышц. Симптомы Кернига, Брудзинского верхний, средний, нижний).

    Черепные нервы.

    I пара – обонятельный нерв. Состояние обоняния обеих половин носа при исследовании набором ароматических веществ. Обонятельные галлюцинации.

    II пара – зрительный нерв. Острота зрения (для каждого глаза в единицах). Поля зрения (скотомы, гемианопсия). Зрительные галлюцинации. Глазное дно (застойные диски зрительных нервов, атрофия дисков).

    III, IV и VI пара (глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы). Двоение. Косоглазие (сходящееся, расходящееся). Выстояние глазных яблок (обычное, энофтальм, экзофтальм). Объем движений глазных яблок (полный, ограничен кнаружи, кнутри, вниз. вверх). Равенство зрачков, их реакции на свет (прямая и содружественная), аккомодацию и конвергенцию.

    V пара (тройничный нерв). Акт жевания. Движения нижней челюсти. Симметричность жевательных мышц. Нижнечелюстной рефлекс. Боли в лице (приступообразные, в зонах иннервации I, II, III ветвями тройничного нерва, курковые зоны). Болезненность точек выхода кожных ветвей. Чувствительность (тактильная, температурная, болевая) по ветвям тройничного нерва и в дерматомах на лице (в зонах Зельдера). Конъюнктивальный и корнеальный рефлексы.

    VII пара (лицевой нерв) – симметричность лица в покое (выраженность складок – лобных, носогубных). Полнота мимических движений (поднятие бровей, нахмуривание лба, зажмуривание глаз, показывание зубов, свист, надувание щек). Симптомы «ресниц», «ракетки», Белла. Слезотечение. Гиперакузия. Вкусовая чувствительность. Надбровный рефлекс.

    VIII пара (преддверно-улитковый нерв). Острота слуха (в метрах). Шум в ушах. Вестибулярное головокружение.

    IX, X пары (языкоглоточный, блуждающий нервы). Звучность голоса. Четкость речи. Акт глотания (поперхивание, попадание жидкой пищи в нос). Высота стояния мягкого неба, сокращение его при фонации. Положение язычка. Вкусовая чувствительность задней трети языка. Сердцебиение, дыхание. Глоточный и небный рефлексы. Глоточный и небный рефлексы. Симптомы орального автоматизма (хоботковый, дистанс-оральный, назо-лабиальный, ладонно-подбородочный Маринеску-Радовичи).

    Двигательная функция. Парциальные судороги (эпилепсия Джексона или Кожевникова). Положение тела (активное, пассивное, вынужденное). Походка: без особенностей, атактическая, спастико-паретическая, парапаретическая, гемипаретическая, утиная, истерическая, степпаж (приложение 2). Физиологические синкинезии. Скорость движений.

    Трофика мышц (мышечные атрофии, локализация). Фибрилляции и фасцикуляции, локализация. Объем активных движений во всех суставах. Сила во всех мышечных группах по пятибалльной системе (приложение 3). Мышечный тонус: гипотония, повышение тонуса по пирамидному и экстрапирамидному типу (приложение 1). Клонусы стоп, коленных чашечек. Локальный дефанс мышц.

    Гиперкинезы (распространенность, локализация, ритмичность, стереотипность, характер, скорость, амплитуда – характеристики, соответствующие дрожанию, хорее, атетозу, миоклонии, бализму, тику). Усиление гиперкинеза при движении, волнении.

    Механическая возбудимость мышц.

    Физиологические рефлексы: глубокие и периостальные (карпо-радиальный, сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, коленный, ахиллов) и поверхностные (брюшные – верхний, средний и нижний, подошвенный) – живые, оживлены, снижены. Патологические кистевые рефлексы (Россолимо), стопные разгибательного (Бабинского, Гордона, Шеффера, Оппенгема) и сгибательного (Россолимо, Жуковского, Бехтерева) типов.

    Координаторная сфера. Походка. Поза Ромберга. Диадохокинез. Пальце-носовая и пяточно-коленная пробы (мимопопадание, интенционное дрожание). Почерк. Речь (скандированная). Нистагм.

    Чувствительная функция. Анталгическая поза. Парестезии, боли – локализация, характер. Чувствительные припадки. Болезненность при пальпации лестничной и грушевидной мышц, нервных стволов, остистых отростков позвонков. Болевые симптомы натяжения (Ласега, Вассермана, Нери). Состояние температурной и болевой чувствительности (анестезия, гипестезия, гиперестезия и их локализация). Тактильная чувствительность. Вибрационная чувствительность. Мышечно-суставное чувство. Сенситивная атаксия. Сложные виды чувствительности (двумерно-пространственное чувство, дискриминационная чувствительность, стереогноз).

    Вегетативная нервная система. Трофика кожи и ее придатков. Артропатии. Локальный гипергидроз. Изменение цвета кожных покровов.

    Вегетативный тонус (преобладание признаков ваготонии или симпатикотонии). Вегетативная реактивность (изменение частоты сердечных сокращений и артериального давления при пробе Ашнера, гипервентиляции). Вегетативное обеспечение деятельности (эмоциональной, умственной, физической).

    Функции тазовых органов (задержка мочи, периодическое или истинное недержание мочи).

    Исследование высших корковых функций. Речь (понимание речи, экспрессивная речь, памятная функция речи). Письмо. Чтение. Счет.

    Гнозис (зрительный, слуховой, обонятельный, стереогноз. оптико-пространственный гнозис, аутотопогнозис).

    Праксис (моторный, идеаторный, идеомоторный, конструктивный).

    Память. Внимание. Интеллект.

    Эмоциональные нарушения (тревога, депрессия).

    VI. ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ, ЗАКЛЮЧЕНИЯ СМЕЖНЫХ СПЕЦИАЛИСТОВ

    В истории болезни должны быть представлены результаты исследования крови, в том числе биохимический, коагулограмма и др., мочи, ликвора; лабораторные показатели обязательно сравниваются с нормативными, выделяются патологические сдвиги. Выписываются заключения инструментальных методов исследования: рентгенографии, ультразвуковой допплерографии, электромиографии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и др., в которых подчеркиваются диагностически значимые изменения. По результатам исследований делается резюме. Если пациент не закончил обследование, куратор обосновывает план его ведения (цель планируемой процедуры).

    VII. СИНДРОМОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

    В разделе должны быть представлены и обоснованы неврологические синдромы, выявленные у больного.

    На основании осмотра (статус) и жалоб выделяют патологические неврологические симптомы, имеющиеся у больного, которые группируют в синдромы.

    Неврологические синдромы перечисляются в порядке значимости, начиная с ведущего. Каждый синдром должен быть обоснован клиническими признаками, кратко обосновывается патогенез симптомов (механизм образования клинических проявлений).

    VIII. ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

    На основании имеющихся у больного клинических синдромов, используя знания топической диагностики (особенности анатомии проводящих путей, локализация ядер черепных нервов и центров, регулирующих определенные функции и др.), определяется локализация очага повреждения. Место патологического изменения в нервной системе изображают схематично на рисунке. Следует обосновать топический диагноз и провести дифференциальный диагноз с другой локализацией повреждения, которая могла бы дать сходную с имеющейся неврологическую симптоматику. Желателен рисунок -схема очага поражения.

    X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

    Для обоснования окончательного клинического диагноза из всех клинических проявлений болезни жалобы, анамнез (начало заболевания, предполагаемая причина, тип течения, эффективность терапии, наследственная предрасположенность и т.д.), данные объективного обследования больного) привлекаются симптомы, характерные именно для того заболевания, которое имеется у больного. Для подтверждения диагноза приводятся данные лабораторных и инструментальных методов дополнительного исследования. В некоторых случаях диагностическим критерием заболевания служит эффективность проводимого лечения. Окончательный диагноз формулируется с учетом современной классификацией болезней МКБ-X с выделением основного заболевания и его осложнений. Каждая позиция диагноза (если он многоступенчатый) обосновывается раздельно. Например, диагноз «Гипертоническая болезнь, восстановительный период ишемического инсульта (лакунарный подтип)» требует отдельного обоснования следующих пунктов: 1. гипертоническая болезнь; 2. инсульт; 3. ишемический характер; 4. лакунарный подтип; 5. восстановительный период.

    IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

    Проводится дифференциальный диагноз с двумя-тремя заболеваниями, имеющими проявления, сходные с патологией курируемого пациента. Сначала указываются общие черты заболеваний, которые явились поводом для проведения дифференциального диагноза. Затем перечисляются те симптомы и признаки, которые позволили исключить другое заболевание.

    XI. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (по данным литературы)

    В разделе необходимо представить современный обзор литературы об этиологии, патогенезе установленного заболевания, а также патоморфологических изменениях. Желательно изложить точку зрения куратора о причинах, факторах риска возникновения заболевания, патогенетических аспектах болезни у конкретного больного.

    XII. ЛЕЧЕНИЕ. МЕДИЦИНСКАЯ, ТРУДОВАЯ И СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ (по данным литературы)

    Представляются общие принципы лечения неврологической патологии, имеющейся у больного. Далее указываются рекомендуемые группы препаратов с кратким описанием механизма действия, цели назначения (этиотропная, патогенетическая, симптоматическая терапия), ожидаемого результата в зависимости от стадии заболевания, степени выраженности неврологического дефицита, переносимости и др. При необходимости излагаются показания/противопоказания к хирургическому, санаторно-курортному, психотерапевтическому и др. лечению. Указать, какая терапия показана курируемому больному. При освещении вопросов лечения заболевания необходимо рассматривать конкретную клиническую ситуацию. Например, если больной находится в восстановительном периоде инсульта, следует осветить вопросы реабилитации и вторичной профилактики, если в остром – ведение больного в остром периоде. Также по-разному лечат больных с компрессионными и некомпрессионными синдромами спондилопатии, с первично- и вторично-прогрессирующим рассеянным склерозом и т.п.

    Основываясь на литературных данных, высказать предположение о прогнозе заболевания у больного с учетом нозологии, стадии, типа течения заболевания, выраженности неврологических проявлений, результатов проводимой терапии, имеющихся осложнений.

    Определить трудоспособность пациента, нуждаемость в постороннем уходе (инвалидность), запланировать этапы и виды реабилитации, рекомендовать рациональное трудоустройство.

    XIII. ПРОФИЛАКТИКА

    В разделе излагаются возможности специфической и неспецифической профилактики заболевания и/или его осложнений по данным литературы и применительно к курируемому больному.

    XV. ЭПИКРИЗ

    В эпикризе указываются сроки пребывания больного в стационаре, развернутый клинический диагноз, кратко излагаются диагностически значимые жалобы и анамнестические сведения с указанием цели настоящей госпитализации; патологические симптомы и синдромы, выявленные при обследовании неврологического статуса. Из дополнительных методов обследования подробно отмечаются результаты, важные в диагностическом плане. Также указывается лечение, проведенное больному во время госпитализации и его результат. В конце эпикриза обязательно констатируется исход заболевания (оценивается течение болезни); достижение цели госпитализации, прогноз у данного конкретного больного с учетом индивидуального течения заболевания, стадии, сопутствующей патологии и т.д. Далее даются рекомендации в отношении трудоустройства (в том числе рассмотрение вопроса о наличии признаков инвалидности), диеты, планируемого медикаментозного лечения и других реабилитационных мероприятий (повторная госпитализация, санаторно-курортное лечение, психотерапия) и др.

    Подпись куратора

    В конце истории болезни обязательно приводится список использованной литературы (монографии, статьи, рефераты) с указанием авторов, названия работы, года издания и номеров изученных страниц.

    ПРИЛОЖЕНИЕ

    Приложение 1. Варианты изменений мышечного тонуса
    I. Снижение мышечного тонуса (гипотония)
    Периферический паралич
    Поражение мозжечка
    Топический диагноз
    Периферический мотонейрон
    Мозжечок, экстрапирамидная система
    Признаки периферического паралича
    Гипо/атрофия

    Гипо/арефлексия

    Реакция перерождения мышцы (ЭНМГ)
    Отсутствуют
    Признаки мозжечкового синдрома
    Отсутствуют
    Атаксия статическая и динамическая

    Интенционный тремор, адиадохокинез

    Нистагм

    Скандированная речь

    II.Гипертонус
    спастический
    пластический
    Локализация в мышечных группах
    Сгибатели в руке, разгибатели в ноге
    Сгибатели и разгибатели (диффузный гипертонус)
    Образное сравнение , ощущаемое при исследовании
    «складной нож»
    «зубчатое колесо»
    Динамика изменения тонуса при исследовании
    Тонус уменьшается
    Тонус нарастает
    Топическая локализация
    Центральный мотонейрон
    Экстрапирамидная система (паркинсонизм)
    Приложение 2. Виды походок.
    Нормальная, физиологическая.
  8. Спастическая (спастико-паретическая, при центральных парезах ног) – больной широко ставит ноги, не разгибая колени с трудом отрывает их от пола.
  9. Гемипаретическая (циркумдирующая, при центральном гемипарезе, ) – выпрямленная паретичная нога описывает полукруг, рука согнута в локтевом суставе и прижата к туловищу.
  10. Степпаж (петушиная, при периферическом парапарезе) – больной высоко поднимает ноги, чтобы не цепляться пальцами свисающей стопы, затем ………. («печатает» шаг).
  11. Шаркающая (при паркинсонизме) – больной ходит мелкими шажками, практически не поднимая ноги, отсутствуют содружественные движения рук. Могут наблюдаться непроизвольные движения вперед (пропульсия), назад (ретропульсия), в стороны (латеропульсия).
  12. Атактическая («морская», «пьяная», при нарушении координации) – больной широко расставляет ноги, увеличивая площадь опоры.
  13. Астазия-абазия (при поражении лобной доли) – невозможность стоять и ходить при отсутствии параличей.
  14. Утиная (при слабости мышц тазового пояса) – больной при ходьбе раскачивается из стороны в сторону.
  15. Дистоническая («танцующая») - экстрапирамидная, в основном при хореических гиперкинезах.
  16. Истерическая (при конверсионных неврозах) – вычурная, не соответствующая критериям вышеперечисленных, носит демонстративный характер (появляется и усугубляется в присутствии окружающих.
    Приложение 3. Критерии балльной оценки мышечной силы
  17. Критерии
    Баллы
    Нет движений и мышечных сокращений
    0
    Пальпируется сокращение мышц, но визуально движений нет
    1
    Активные движения возможны, но пациент не преодолевает силу тяжести конечности; при помещении конечности на опору движения осуществляются
    2
    Активные движения в полном объеме, пациент преодолевает силу тяжести конечности, но мышечная сила значительно снижена
    3
    Активные движения в полном объеме при внешнем противодействии, но мышечная сила слабее, чем на здоровой стороне
    4
    Нормальная мышечная сила
    5
    Приложение 4. Лабораторные показатели церебро-спинальной жидкости
    Параметры ЦСЖ
    норма
    Гнойный менингит
    Серозный менингит
    Цвет, прозрачность
    Бесцветная, прозрачная
    Гнойный, мутный
    прозрачный
    Давление ЦСЖ
    100-200 мм.вод.ст.
    Повышено, резко повышено
    повышено
    цитоз
    0-3-6 в 1 мкл
    Более 1000
    Менее 1000
    Клеточный состав
    лимфоциты
    нейтрофилы
    лимфоциты
    Белок (г/л)
    0,1-0,33
    повышено
    повышено
    Содержание глюкозы (моль/л)
    2-3
    снижено
    Норма

    Снижено при туберкулезном
    Хлориды (моль/л)
    120-130
    диагностически не значимы
    Снижены при туберкулезном
    Приложение 5. Виды атаксий
    Вид атаксии
    Отличительный признак
    Топический диагноз
    сенситивная
    Неустойчивость в позе Ромберга Проводящие пути глубукой чувствительности
    Мозжечковая статическая
    Неустойчивость в позе Ромберга
    Мозжечок (червь)
    Мозжечковая динамическая
    Мимопопадание при выполнении пальце-носовой и пяточно-коленной пробы;
    Мозжечок (одноименное полушарие)
    Вестибулярная
    Отклонение в позе Ромберга в сторону пораженного лабиринта; Вестибулярный анализатор (внутреннее ухо)
    Лобная
    Астазия-абазия
    Лобная доля

    Приложение 6. Основные символы для составления генеалогической таблицы
    символ
    значение

    здоровый мужчина

    здоровая женщина

    пол неизвестен

    больные

    пробанд

    умершие


    состоящие в браке

    родственный брак


    сибсы (дети одной родственной пары)


    близнецы


    бездетный брак

    выкидыш


    медицинский аборт
    [усыновление

    Приложение 7. Схема сегментарной иннервации

    (Рисунок)


перейти в каталог файлов


связь с админом