Главная страница
qrcode

История Болезни терапия. Министерство образования и науки российской федерации


Скачать 90.77 Kb.
НазваниеМинистерство образования и науки российской федерации
Дата04.03.2020
Размер90.77 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаИстория Болезни терапия.docx
ТипДокументы
#158676
страница1 из 4
Каталог
  1   2   3   4

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

Обнинский институт атомной энергетики
Медицинский факультет
Кафедра терапии
Дисциплина

«Факультетская хирургия»

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

Пациент: Абрамов Александр Анатольевич

Клинический диагноз:


Куратор: студентка 4 курса группы ЛД4-С16Б

Леонова Анастасия Сергеевна

Преподаватель: врач-эндокринолог-диетолог

врач УЗИ-диагностики

Мозерова Екатерина Сергеевна

Время курации с 12.11.19. по 15.11.19.
Обнинск, 2019

I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

1. Абрамов Александр Анатольевич

2. Дата и время поступления в стационар: 06.11.2019 года. 21:45.

3. Дата выписки:15.11.2019 года

4. Возраст: 56 года

5. Пол: мужской

6. Профессия и место работы: пенсионер

7. Постоянное место жительства: Калужская Область, г.Обнинск, ул. Курчатова, д.45.кв. 26.

8. Кем направлен и как доставлен: без направления..

9. Диагноз при поступлении: Язва желудка, неуточненная, как острая или хроническая, без кровотечения или прободения. Коллезная язва желудка.

10. Клинический диагноз: Коллезная язва желудка

11. Начало курации: 12.11.2019г.

П. ЖАЛОБЫ

При поступлении пациент предъявляет жалобы
На момент курации - состояние больного без ухудшений. Жалобы на боль в эпигастрии, снижение аппетита, слабость и тошноту.
III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNEZIS MORBI)


IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Развитие больного:




: начало трудовой деятельности с 20 лет. В настоящее время находится на пенсии. Производственных вредностей не имеет.


: вдовец, имеет 1 ребенка.






V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (STATUSPRAESENS)

1. ОБЩЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ




: 181 см





Опухолевидных образований, подкожной эмфиземы не определяется.





2. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Статический осмотр:




Динамический осмотр:

Тип дыхания грудной. Обе половины грудной клетки учавствуют в акте дыхания в равной степени. Частота дыхательных движений 20 дыхательных движений в минуту, ритмичное. Патологических типов дыхания (Чейн-Стокса, Куссмауля, Биота) не наблюдается.

Пальпация грудной клетки:

Болезненность при пальпации по ходу межреберных нервов, мышц грудной клетки и ребер отсутствует; грудная клетка эластичная, целостность не нарушена; голосовое дрожание без изменений, одинаковое с обеих сторон.

Перкуссия легких:




справа
слева
Верхняя граница
Спереди

(над ключицей)
3 см
3 см
Сзади
Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка
Уровень остистого отросткаVII шейного позвонка
Поля Кренига
3,5 см
3 см
Нижняя граница
Окологрудинная линия
5 межреберье
----
Средне-ключичная линия
6 межреберье
----
Передняя подмышечная линия
7 межреберье
7 межреберье
Средняя подмышечная линия
8 межреберье
8 межреберье
Задняя подмышечная линия
9 межреберье
9 межреберье
Лопаточная линия
10 межреберье
10 межреберье
Околопозвоночная линия
Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка
Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка
Подвижность нижнего края


На вдохе
На выдохе
Суммарная
На вдохе
На выдохе
Суммарная
Средне-ключичная линия
2 см.
2 см.
4 см.
----
----
----
Средняя подмышечная линия
2 см.
3 см.
5 см.
2 см.
3 см.
5 см.
Лопаточная линия
2,5 см.
2,5 см.
5 см.
2,5 см.
2,5 см.
5 см.

Функциональные пробы Штанге – Генча:

Проба Штанге = 50 сек.

Пробы Генча = 30 сек.

3. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр:



Границы относительной тупости сердца
Правая
В IV межреберье у правого края грудины
Левая
В V межреберье по среднеключичной линии
Верхняя
В III межреберье слева по окологрудинной линии
Границы абсолютной тупости сердца
Правая
Левый край грудины в IV межреберье
Левая
На 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье
Верхняя
У левого края грудины в IV межреберье


Пальпация: Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечный толчок не определяется. Симптом "кошачьего мурлыкания" в околосердечной области, феномены систолического, диастолического дрожания, ретростернальная и эпигастральная пульсация пальпаторно не определяются. Аортальной пульсации и пульсации легочных артерий не выявлено.

Перкуссия сердца
Поперчник 12 см. ( норма 9 – 12 см. )

Длинник 15 см. ( норма 12-13 см. )

Ширина сосудистого пучка во II межреберье 6 см

Конфигурация сердца - аортальная.

Аускультация сердца:

Первый тон выслушивается громче на верхушке сердца ( I, IV точки ), приглушен.

Второй тон выслушивается громче на основании сердца ( II, III, V точки ).

Акцент второго тона над аортой.

Ритм правильный, патологических шумов нет, раздвоений и расщеплений тонов нет.

ЧСС 90 уд/мин.

Исследования сосудов:

При осмотре пульсации сосудов шеи не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных, височных, бедренных, подколенных и лучевых артерий видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений нет. Уплотнений по ходу вен нет.

Пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 80 уд/мин. Дефицита пульса нет. АД на момент осмотра 180/95 мм рт ст

При аускультации аорты, бедренных и сонных артерий патологических шумов не наблюдается.

4. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ


:
При глубокой пальпации в левой подреберной и эпигастральной области умеренно выраженная болезненность


В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка – 3 - 5 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит.

Восходящая ободочная кишка прощупывается в виде вертикально расположенного эластического цилиндра, толщиной 4 см., безболезненного, не урчащего.

На уровне пупка пальпируется поперечно - ободочная кишка – 5 - 6 см в диаметре, мягкая, эластичной консистенции, подвижная, безболезненная, не урчит.

Нисходящая ободочная кишка прощупывается в виде вертикально расположенного эластического цилиндра, толщиной 4 см., безболезненного, не урчащего.

Большая кривизна желудка - мягкий гладкий эластичный валик, безболезненный

Привратник в виде эластичного косо расположенного безболезненного цилиндра размером 2-2,5 см.

Поджелудочная железа не пальпируются, болезненности нет.


  1   2   3   4

перейти в каталог файлов


связь с админом