Главная страница
qrcode

ВКР- 2020. Министерство здравоохранения московской области


НазваниеМинистерство здравоохранения московской области
Дата28.04.2020
Размер0.53 Mb.
Формат файлаdocx
Имя файлаВКР- 2020.docx
ТипДокументы
#159021
Каталог

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

Московской области

«Московский областной медицинский колледж № 3

имени Героя Советского Союза З. Самсоновой»

Шатурский филиал


НАПРАВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СЕСТРИНСКОГО ПЕРСОНАЛА ПРИ ЛЕГОЧНЫХ ФОРМАХ ТУБЕРКУЛЁЗА

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА
студента IV курса 42 СД группы

специальности 34.02.01 Сестринское дело (базовая подготовка)
КИРИЛЛОВА ВЛАДИМИРА АНДРЕЕВИЧА


Студент
_____________________

/В.А. Кириллов/

Научный руководитель
_____________________

/Г.А. Павлюкова/


ДОПУЩЕН К ЗАЩИТЕ





Заведующий отделом по УВР
________________

/Л.В. Карпухина/

«___» ______________ 20____г.






Дата защиты:
«_____» __________________________ 20______г.
Отметка:
____________________________________________
Шатура – 2020

Оглавление

Определения, обозначения и сокращения 3

Введение 5

Глава 1. Обзор и анализ литературы по изучаемой проблеме 8

1.1. Анатомия и физиология лёгких 8

1.2. Клинические формы легочного туберкулёза 10

1.3. Причины возникновения легочных форм туберкулёза 10

1.4. Клинические проявления легочных форм туберкулёза 13

1.5. Основные методы диагностики легочных форм туберкулёза 16

1.6. Лечение легочных форм туберкулёза 16

1.7. Профилактика легочных форм туберкулёза 20

Выводы по главе 1 24

Глава 2. Сестринская деятельность в работе с пациентами разных возрастных групп при легочных формах туберкулёза 24

2.1. Анализ числа случаев легочной формы туберкулёза по материалам отчётов ШЦРБ 25

2.2. Оказание сестринской помощи пациентам разных возрастных групп при легочных формах туберкулёза в противотуберкулёзном диспансерном отделении ГБУЗ ШЦРБ 27

2.3. Рекомендации пациентам разных возрастных групп по профилактике легочных форм туберкулёза 29

Выводы по главе 2 30

Заключение 31

Список использованных источников 32

Определения, обозначения и сокращения
В настоящей выпускной квалификационной работе используются следующие сокращения и термины с соответствующими определениями:

ВОЗ всемирная организация здравоохранения.

РФ Российская Федерация.

МБТмикобактерия туберкулёза.

Млн. миллион.

Тыс. тысяча.

См сантиметр.

Мм миллиметр.

ВИЧ вирус иммунодефицита человека.

ЧДД частота дыхательных движений.

ЖЕЛ жизненная ёмкость лёгких.

СОЭ скорость оседания эритроцитов.

°C градус Цельсия.

ТЕ туберкулиновые единицы.

УФЛ ультрафиолетовые лучи.

ДНКдезоксирибонуклеиновая кислота.

РНКрибонуклеиновая кислота.

БЦЖ бацилла Кальмета-Герена.

Туберкулёз это опасное хроническое инфекционное заболевание, при котором поражаются практически все органы, за исключением волос и ногтей.

Легочная форма туберкулёза это хроническое инфекционное заболевание с появлением в лёгких специфических изменений воспалительного характера.


Введение
– это опасное хроническое инфекционное заболевание, при котором поражаются практически все органы, за исключением волос и ногтей. Туберкулёз преимущественно поражает лёгкие. Туберкулёз с локализацией в лёгких называется легочной формой туберкулёза или туберкулёзом лёгких. чахотка
Актуальность данной темы достаточно велика, так как в настоящее время в мире отмечается активный рост заболеваемости туберкулёзом и смертности от него, обусловленный многообразием источников инфекции, незнанием и пренебрежением мер профилактики, а также несвоевременным выявлением больных, рассеивающих туберкулёзную инфекцию[6]. По данным ВОЗ по состоянию на 2018 год в РФ зарегистрировано 79 тыс. заболевших, 10,5 тыс. умерших[17]. Быстрое распространение лекарственно-устойчивых штаммов возбудителя туберкулёза, нарастание его полирезистентности грозит превратить туберкулёз в неизлечимое заболевание.

Возбудителем туберкулёза является микроб, открытый в 1882 году немецким учёным Робертом Кохом. При увеличении его под микроскопом он имеет вид палочки. Отсюда и название палочка Коха. В научной литературе туберкулёзные палочки чаще называют микобактериями туберкулёза.

До XX века туберкулёз считался практически неизлечим. В настоящее время разработана комплексная программа, имеющая свои принципы, позволяющие вылечить заболевание на ранних стадиях его развития.

Заражению туберкулёзом чаше подвергаются дети, реже инфицируются лица зрелого и пожилого возраста. Реакция организма на микобактерии туберкулёза зависит от вирулентности и массивности инфекции, состояния реактивности организма человека, его естественной резистентности и противотуберкулёзного иммунитета.

Также туберкулёз относится к числу социально значимых заболеваний, возникновение которых создают угрозу большому количеству населения. По интенсивности заболеваемости туберкулёзом можно в определённой мере судить о социально-экономической ситуации в стране или регионе.

Медицинская сестра «права рука» врача и непосредственный участник в оказании помощи пациенту, страдающему легочной формой туберкулёза, так как от её профессиональных знаний и навыков будет зависеть жизнь пациента.

Цель исследования изучить основные направления деятельности сестринского персонала при легочных формах туберкулёза.

Для достижения заданной цели были поставлены следующие задачи:
Изучить теоретические основы по проблеме легочных форм туберкулёза.
  • Обосновать значимость деятельности медицинской сестры в оказании помощи пациентам при легочных формах туберкулёза.
  • Рассмотреть проблемы пациента с легочной формой туберкулёза на примере клинического случая.
  • Проанализировать практическое наблюдение за пациентом в стационаре.
  • Разработать рекомендации пациентам по профилактике легочных форм туберкулёза.
    Объект исследования: легочные формы туберкулёза.

    Предмет исследования: направления деятельности сестринского персонала при легочных формах туберкулёза.

    При написании работы были использованы следующие методы исследования:
    Анализ научно-методической литературы.
    Наблюдение.
  • Описание.
    База исследования: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Шатурская центральная районная больница», противотуберкулёзное диспансерное отделение.

    Информация, содержащаяся в работе, может быть полезна в плане совершенствования профессиональных знаний по выявлению факторов риска и причин возникновения легочной формы туберкулёза, по основным клиническим проявлениям, методам диагностики, принципам лечения и профилактическим мероприятиям легочных форм туберкулёза у пациентов, а также в плане изучения сестринской деятельности с целью оказания квалифицированной помощи при легочных формах туберкулёза у пациентов разных возрастных групп. Рекомендации, включённые в работу, могут быть полезны пациентам с целью профилактики легочной формы туберкулёза.

    Глава 1. Обзор и анализ литературы по изучаемой проблеме
    1.1. Анатомия и физиология лёгких
    Лёгкие взрослого человека представляют из себя парные дыхательные органы, расположенные в грудной полости и имеющие форму конуса, основание которого лежит на диафрагме, а верхушка выступает на 2-3 см выше ключицы (Рисунок 1). Каждое лёгкое покрыто серозной оболочкой плеврой.


    Рисунок 1 - Расположение лёгких
    Каркасом лёгких являются бронхи. После разделения трахеи на правый и левый бронх каждый из низ делится на долевые бронхи, которые подходят к каждой доле лёгкого.

    Правое лёгкое состоит из трех долей: верхней, средней и нижней, а левое из двух: верхней и нижней. Это связано с тем, что ближе к левой стороне грудной клетки расположено сердце.

    Затем доли делятся на бронхолегочные сегменты. В каждом лёгком их по 10. Каждый сегмент имеет вид конуса или пирамиды, основание которых обращено к наружу, а верхушка к корню лёгкого.

    Далее сегменты делятся на дольки, которые состоят из легочных ацинусов структурно-функциональных единиц лёгкого. В каждом лёгком их насчитывают до 150 тыс.

    Ацинусы крепятся на терминальных бронхиолах, которые делятся на респираторные бронхиолы, от которых отходят альвеолярные мешочки, на стенках которых расположены легочные пузырьки альвеолы (Рисунок 2). У взрослого человека общее количество в обоих лёгких составляет 600-700 млн.


    Рисунок 2 - Альвеолы лёгкого
    Между альвеолами и стенками капилляров находится альвеолярно-капиллярный барьер, через который путём диффузии происходит газообмен, то есть процесс обогащения крови кислородом, а также выведением углекислого газа из крови (Рисунок 3). За счёт этого процесса в организме поддерживается кислотно-щелочной баланс [14].


    Рисунок 3 - Альвеолярно-капиллярный барьер
    Лёгкие у детей имеют такое же сегментарное строение, как и взрослых. Структурной единицей тоже является ацинус, но лёгкие заканчиваются не гроздью альвеол, а мешочком, из стенок которого постепенно формируются новые альвеолы, количество которых у новорождённого в 3 раза меньше, чем у взрослого. Увеличивается и диаметр каждой альвеолы (0,05 мм у новорождённого, 0,12 мм в 4-5 лет, 0,17 мм к 15 годам). К 5-7 годам окончательно формируются функциональные способности лёгких. Межуточная ткань в лёгких ребенка рыхлая, богата сосудами, клетчаткой, содержит очень мало соединительнотканных и эластических волокон. В связи с этим лёгкие ребенка первых лет жизни более полнокровны и менее воздушны, чем у взрослого. Рост лёгких с возрастом у детей происходит за счет увеличения количества и объёма альвеол, развития внутри лёгких соединительнотканных и эластических волокон [4].

    Лёгкие у лиц пожилого и старческого возраста в целом уменьшаются в размерах, становятся менее подвижными. В результате этих изменений ЧДД увеличивается, чаще возникают дыхательные аритмии, снижается резервный объем вдоха и выдоха, уменьшается ЖЕЛ, что приводит к снижению адаптационных возможностей дыхательной системы и увеличению вероятности развития гипоксии при нагрузке. Легочная ткань утрачивает свою эластичность, подвергается атрофии, приводящая к возникновению атрофической эмфиземы [4].
    1.2. Клинические формы легочного туберкулёза
    Туберкулёз лёгких или легочная форма туберкулёза это инфекционное заболевание с появлением в лёгких специфических изменений воспалительного характера [8].

    Согласно 109-ому приказу министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2003 года «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации»[1] выделяют 8 основных клинических форм легочного туберкулёза (Таблица 1):


    Таблица 1
    Клинические формы легочного туберкулёза

  • Форма
    Отличительная особенность
    Очаговый туберкулёз
    Протекает с формированием в одном или обоих лёгких очагов воспаления небольшого размера (до 10 мм в диаметре).
    Инфильтративный туберкулёз
    Воспаление в лёгких носят экссудативный характер с казеозным некрозом. Деструкция легочной ткани может отсутствовать.
    Казеозная пневмония
    Наиболее тяжёлая форма. Происходит быстрое прогрессирование воспаления с разрушением легочной паренхимы и образованием каверн.
    Туберкулема лёгких
    Наличие в лёгких округлого казеозного очага диаметром более 1 см. Является исходом инфильтративного туберкулёза.
    Кавернозный туберкулёз
    Наличие в легочной ткани каверны-полости омертвения (некроза) легочной ткани с последующим разжижением омертвевших масс.
    Фиброзно-кавернозный туберкулёз
    Хроническая форма с появлением каверн и плотными фиброзными стенками , которые способствуют разрастанию соединительной ткани с появлением рубцов на лёгких.
    Цирротическийтуберкулёз
    Обширное разрастание грубой соединительной ткани в легких и плевре из-за инволюции других форм туберкулёза, поражения плевры.
    Диссеминированный туберкулёз
    Формирование в лёгких множественных

    воспалительных очагов из-за гематогенного или лимфогенного распространения микобактерий.



    1.3. Причины возникновения легочных форм туберкулёза
    Возбудителем легочного туберкулёза является микобактерия туберкулёза, имеющая ещё другое название палочка Коха (Рисунок 4). Микобактерии неподвижны, спор и капсул не образуют, жгутиков не имеют. Они являются аэробами, то есть для размножения им необходим кислород. Размножаются медленно, путём деления одной материнской клетки на две дочерние [7].


    Рисунок 4 - Микобактерии туберкулёза
    Микобактерии туберкулёза чрезвычайно устойчивы к воздействию факторов внешней среды и длительно сохраняют жизнеспособность при попадании на предметы быта, в землю, а также устойчивы к воздействию спирта и кислот. Погибают под воздействием прямых солнечных лучей, высоких температур и хлорсодержащих веществ с определённой концентрацией активного хлора[8].

    Легочной туберкулёз имеет следующие пути передачи:
    Воздушно-капельный (при разговоре, кашле, чихании изо рта больного выходят капельки, в которых содержатся микобактерии туберкулёза). Является наиболее частым путём передачи.
  • Аэрогенный (при вдыхании высохших частиц или пыли, где содержатся микобактерии).
  • Алиментарный (при употреблении сырого молока или мяса больных животных).
  • От матери к ребёнку через плаценту. Встречается крайне редко [2].
    К факторам рискам развития туберкулёза лёгких относят:
    Неправильное или недостаточное питание.
  • Наличие вредных привычек(алкоголизм, курение, наркомания).
  • Наличие сопутствующих заболеваний(сахарный диабет, язва желудка и двенадцатиперстной кишки).
  • Наличие ВИЧ-инфекции.
  • Длительный приём цитостатиков и иммунодепрессантов. Данные препараты способствуют ослаблению иммунитета, а следовательно и к риску развития туберкулёза.
  • Неблагоприятные жилищно-бытовые условия (антисанитария, сырость, тесная жилая площадь).
  • Несоблюдение профилактических мер (несоблюдение личной гигиены, отказ от диспансеризации и вакцинации) [3].

    1.4. Клинические проявления легочных форм туберкулёза
    Выявить заболевание на начальной стадии достаточно трудно,так как может протекать в латентной форме. Чаще всего это можно сделать только с помощью рентгенографии, где очень хорошо виднеется зона инфильтративного воспаления (Рисунок 5).


    Рисунок 5 - Зона инфильтративного воспаления на рентген-снимке
    Для легочного туберкулёза характерна длительная и извращённая лихорадка, то есть когда утренняя температура выше вечерней. Вначале больные испытывают слабость, страдают от повышенной утомляемости, потери аппетита. Возможны учащённое сердцебиение, головная боль, тошнота. Наблюдается изменение эмоционального состояния: повышенная раздражимость или апатия, слезливость, эйфория, сонливость, вялость [11].

    На более поздних стадиях наблюдается кашель длительностью более трёх недель, кровохарканье, повышенная потливость ночью и утром, похудение.

    Кашель возникает в результате скапливания в дыхательных путях слизи, гноя и крови. Нарушение дыхательной функции лёгких приводит к тому, что кашель при туберкулёзе чаще бывает сухим или с небольшим количеством трудно отделяемой мокроты. Кашель заметно усиливается ночью или утром, а также при вдыхании холодного воздуха, при беге или крике. Частый кашель мешает больному спать, вызывает сильные боли в груди, цианоз и даже рвоту. Мучительный приступообразный кашель может привести к разрыву легочной ткани и повреждению рёбер[3].

    Одним из характерных признаков является также положительная реакция на Манту. При этом размер папулы достигает 5 мм и более через 72 часа после пробы (Рисунок 6).


    Рисунок 6 - Папула при положительной пробе Манту
    При первичном туберкулёзном комплексе поражаются верхние отделы лёгких и прилегающие к очагу воспаления лимфатические сосуды и узлы.

    Наиболее часто легочная форма туберкулёза может быть без выраженных клинических признаков, то есть протекает в скрытой форме. Чаше начинается подостро, возможны такие проявления, как общая вялость, нарушение аппетита, набольшая температура, потливость, несильный сухой кашель. Если заболевания начинаются остро, возникают сильная лихорадка, боль в груди, кашель, реже одышка[8].

    При небольшом воспалении изменений в лёгких нет, при обширном перкуторный звук притупленный, слышны сухие или влажные мелкопузырчатые хрипы. Также возможно увеличение наружных лимфатических узлов.

    Если заболевания не сопровождается распадом легочной ткани, в мокроте микробактерий туберкулеза не обнаруживают.

    Рассасывание очагов воспаления происходит медленно, обычно через несколько месяцев, иногда только спустя год или два после лечения. При неблагоприятном течении заболевания возможно развитие инфильтративного туберкулеза. Распад первичного очага может привести к образованию каверны[2].

    Наиболее характерным для детей является туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов (Рисунок 7). Имеет острое, скрытое и обычное течения. При остром течении туберкулёз напоминает воспаление лёгких или грипп, скрытое течение обнаруживается при реакции Манту, обычное течение встречается чаще всего.


    Рисунок 7 - Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов
    Дети при туберкулёзе внутригрудных лимфатических узлов жалуются на повышение температуры, которое возникает преимущественно по вечерам, повышенную потливость по ночам, плохой сон, сердцебиение, слабость, быструю утомляемость. Имея такие симптомы, дети становятся очень капризными, у них наблюдается потеря интереса к окружающему. Также туберкулёз внутригрудных лимфоузлов может проходить без характерных симптомов, напоминая обычную простуду [11].

    У детей младшего возраста заболевание имеет острое начало, а у старших постепенное.

    Внешне ребёнок бледен, худощав, отмечается коклюшеподобный кашель. При перкуссии отмечается притупление перкуторного звука ниже первого-третьего грудного позвонка, так называемый симптом Кораньи. При аускультации можно обнаружить симптом д’Эспина, когда бронхофония выслушивается на позвоночнике ниже первого грудного позвонка при произношении больными шипящих звуков.

    Туберкулёз лёгких у лиц пожилого и старческого возраста начинается и протекает бессимптомно, малосимптомно. Стёртые клинические признаки заболевания маскируются симптомами выраженных инволютивных изменений организма и сопутствующих заболеваний. Наиболее частые сопутствующие заболевания следующие: неспецифические воспалительные заболевания органов дыхания, болезни системы кровообращения, органов пищеварения, психические расстройства [6].

    При туберкулёзе лёгких у пожилых наблюдается снижение аппетита и массы тела. Общая слабость часто расценивается как проявление возрастных изменений.

    Лихорадка для больных туберкулёзом пожилого возраста нехарактерна. Температура тела чаще всего нормальная или субфебрильная (37,1 - 38°C). Ночной пот возникает редко.

    Кашель ранний и постоянный главный симптом туберкулёза у пожилых. Этот признак часто расценивают как проявление хронического бронхита. При туберкулёзе кашель сухой, приступообразный, усиливается в ночное время. Мокрота скудная, но при фиброзно-кавернозной форме туберкулеза её количество увеличивается.
    1.5. Основные методы диагностики легочных форм туберкулёза
    Своевременная диагностика туберкулёза лёгких является основным условием его благоприятного исхода. Больные при появлении симптомов обращаются к врачу общей лечебной сети, главной задачей которого является заподозрить туберкулёз и своевременно направить больного к врачу-фтизиатру, занимающийся выявлением, лечением и профилактикой туберкулёза.

    Методы диагностики:
    Анамнез жизни, заболевания и жалоб: когда и какие именно появились жалобы, условия, в которых рос и развивался, условия труда и быта, также уточняются перенесённые инфекционные заболевания, состояние здоровья членов семьи, контакт с заразными больными, вредные привычки.
  • Рентгенография органов грудной клетки: проводят, когда больной обращается с жалобами на боли в груди, кашель, одышку. С помощью этого метода можно подтвердить или наоборот исключить сам факт туберкулёза лёгких, определить локализацию (в правом, левом или обоих лёгких, сегментах, долях) и степень распространенности поражения. При отсутствии иммунодефицита рентгенологическая картина часто бывает типичной очаговые и кольцевидные тени в верхушках лёгких. На фоне же ослабленного иммунитета рентгенологическая картина может быть нетипичной (поражение нижних долей лёгких при отсутствии каверн).
  • Анализ крови (общий): позволяет обнаружить признаки воспаления в организме (увеличение процента палочкоядерных нейтрофилов и СОЭ), также отмечается эозинопения, моноцитоз. Анализ крови (биохимический): позволяет обнаружить сдвиг белкового состава крови (гипопротеинемия, гиперфиброногенемия).
  • Общий анализ мочи: обнаруживается качественные изменения состава мочи (протеинурия, пиурия, гематурия).
  • Микроскопия (люминесцентная):микобактерии, окрашенные красителем аурамином, светятся при облучении УФЛ, что даёт возможность проводить исследование при меньших увеличениях микроскопа и просматривать ещё большее количество полей зрения, чем при обычной микроскопии. Микроскопия (окраска по Цилю-Нильсену):микобактерии окрашиваются красителем (карболовый фуксин Циля), который подогревают над пламенем горелки в течение 3-5 минут. Затем обесцвечивают дифференцирующим веществом (серной кислотой) в течение 1-2 минут, промывают водой и докрашивают красителем (метиленовый синий) в течение 3-5 минут. Микобактерии туберкулёза окрасятся в красный цвет.
  • Культурный метод: выращивание микобактерий на плотной среде Левенштейна-Йенсена в течение 3 недель и определение с помощью этой среды лекарственной устойчивости к противотуберкулёзным препаратам в течение 8 недель.
  • Кожно-аллергические пробы: пробы Пирке и Манту определяют устойчивость организма к микобактериям туберкулёза. Проба Пирке осуществляют накожно, на внутренней поверхности предплечья. На кожу наносят капли туберкулина, затем с помощью скарификатора наносят царапину. Через 72 часа проводят оценку реакции. Реакция является положительной, если на месте введения образовались появились гиперемия и припухлость. В современной диагностике этот способ не применяют, так как получается низкое качество данных, но в педиатрии применяют усовершенствованную градуированную пробу Пирке,когда на кожу внутренней поверхности предплечья или передней поверхности бедра наносят по каплям 4 различных раствора туберкулина(100%, 25%, 5% и 1%) и в качестве контроля пятую каплю 0,25 % раствора карболовой кислоты в 0,9% растворе натрия хлорида, на котором готовят растворы туберкулина. Скарификацию кожи через нанесённые капли проводят, начиная с контрольного раствора и заканчивая 100% туберкулином. Пробу Манту проводят путём внутрикожного введения на внутренней поверхности средней трети предплечья 0,1 мл (2 ТЕ) раствора туберкулина. При правильном введении образуется белая папула диаметром 7-9 мм. Результат оценивают через 72 часа путём поперечного измерения размера папулы миллиметровой линейкой, затем учитывают реакцию на пробу (Таблица 2).
    Таблица 2
    Виды реакций на пробу Манту

  • Вид реакции
    Проявление
    Отрицательная
    Папула отсутствует или размером 0,1 мм
    Сомнительная
    При наличии гиперемии без папулы
    Положительная
    Папула размером 5 мм и более
    Гиперергическая
    Папула размером 15 мм и более или везикуло-некротические изменения


      Молекулярно-биологические исследования: полимеразная цепная реакция основана на лабораторном исследовании генетического материала возбудителя (ДНК, РНК) в крови, моче и ликворе человека [15].

      1.6. Лечение легочных форм туберкулёза
      Туберкулёз лёгких излечим, но при условии строго соблюдения принципов лечения. Лечение длительное и проводится под контролем медицинского персонала.

      Компонентами лечения являются:
      Режим химиотерапии.
    1. Патогенетическая терапия.
    2. Коллапсотерапия.
    3. Хирургическое лечение.
    4. Гигиено-диетическое лечение[5].
      Режим химиотерапии

      Режим химиотерапии предусматривает прежде всего антимикробную направленность, а также длительность лечения и комбинированное применение противотуберкулезных препаратов, контроль их приема больными. При химиотерапии необходимо учитывать принцип индивидуальности (учитывается возраст и вес пациента, клиническая форма туберкулёза, течение, устойчивость микобактерий туберкулёза к препаратам и переносимость пациентом этих препаратов).

      Режим химиотерапии имеет две особенности:
      Чрезвычайная длительность – не менее 6-8 мес, а по показаниям и больше, и непрерывность (длительные перерывы приводят к бактериологическому рецидиву).
    5. Комбинированность назначения противотуберкулёзных препаратов, что позволяет более эффективно воздействовать на микобактерии туберкулеза и увеличить сроки развития лекарственной устойчивости.

      Фаза интенсивной терапии предусматривает подавление размножения МБТ, а фаза продолжения лечения – предупреждение их размножения.

      Определены и группы больных, для которых рекомендованы соответствующие режимы химиотерапии:
      – назначают впервые выявленным больным с бактериовыделением и/или распространенным либо осложненным поражением других органов туберкулезом лёгких.
    6. – назначают при повторном курсе химиотерапии после перерыва в лечении или по поводу рецидива при невысоком риске лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза.
    7. Второй Б (IIб) режим – назначают при высоком риске лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза до получения результатов микробиологического исследования, при отсутствии эффекта химиотерапии и/или прогрессировании процесса, больным из семейного контакта с пациентом хроническим туберкулёзом.
    8. Третий (III) режим  – назначают впервые выявленным больным с малыми формами туберкулеза без выделения микобактерий туберкулёза .
    9. Четвёртый (IV) режим  – назначают больным с выделением микобактерий туберкулёза множественной лекарственной устойчивости.
      В предложенную стандартную схему режима химиотерапии в процессе лечения могут вноситься коррективы в силу развития ЛУ, непереносимости, наличия сопутствующих заболеваний.

      Весь курс лечения или его отдельные этапы проводят в стационарных условиях при активной форме легочного туберкулёза, при стихании заболевания наблюдаются амбулаторно врачом-фтизиатром[5].

      Патогенетическая терапия

      Патогенетическая терапия направлена на восстановление нарушенных функций организма, возникших под влиянием туберкулезной интоксикации, и включает:
      Дезинтоксикационную терапию – гемодез, реополиглюкин, плазмоферрез.
    10. Иммунокоррекцию – тималин, Т-активин, левамизол.
    11. Противовоспалительную терапию – диклофенак, тиосульфат натрия, преднизолон.
    12. Антиоксидантную терапию – витамины А, Е, С, эссенциале, тиосульфат натрия.
    13. Подавление активности вторичной микрофлоры – антибиотики широкого спектра действия, витамин С, витамины группы В.
    14. Бронхо- и муколитическую терапию – ингаляционная терапия, бронхомуколитики[11].
      Коллапсотерапия

      В лечебной практике достаточно широко применяются методы коллапсотерапии – пневмоперитонеум и искусственный пневмоторакс. В лечебном механизме этих методов прежде всего следует отметить рефлекторное воздействие на функции организма, создание относительного покоя пораженному легкому, на лимфо- и кровообращение, в силу чего создаются более благоприятные условия для репаративных процессов[13].

      Хирургическое лечение

      В случае неэффективности лечения прибегают к хирургическим методам лечения. Все фтизиохирургические вмешательства делятся на радикальные и паллиативные.

      Под радикальными операциями принято понимать удаление всех туберкулезных изменений или основного очага специфического поражения легочной ткани. Эта задача решается применением пневмонэктомии или различных видов резекций легких, иногда сочетающихся с коллапсохирургическими методами.

      В широкий спектр паллиативных операций входят  коллапсохирургические вмешательства, операции местного воздействия на каверну, вмешательства на сосудах и бронхах поражённого лёгкого без его удаления.

      Показания к хирургическому лечению могут возникнуть при любых формах туберкулёза органов дыхания, особенно в случае развития угрожающих жизни осложнений.

      При первичном туберкулёзном комплексе и туберкулёзе внутригрудных лимфатических узлов показаниями к операции являются хроническая интоксикация, рецидивирующие обострения процесса, сдавление трахеи, бронха или пищевода большими лимфатическими узлами, первичная каверна или большая туберкулема в лёгком, бронхолимфатический свищ, бронхолит, рубцовый стеноз бронха с развитием ателектаза или цирроза лёгкого.

      При инфильтративном туберкулёзе лёгких с распадом все более возрастающее значение приобретает лечение искусственным пневмотораксом, в ряде случаев требующее контрольной торакоскопии.

      Казеозная пневмония является в основном хирургическим заболеванием, причем в случае неуклонного прогрессирования процесса операцию производят по жизненным показаниям безотлагательно.

      При очаговом туберкулёзе легких показания к операции носят относительный характер и возникают при наличии рецидивов и обострений процесса с бактериовыделением и формированием конгломерата очагов.

      Показаниями к оперативному лечению туберкулемы легкого служат наличие распада и бактериовыделение, большой размер патологического образования (более  2,5 см в диаметре), а также желание больного обезопасить себя от прогрессирования и рецидивов туберкулеза. Как и в случае очагового туберкулеза показания к операции при туберкулеме относительные.

      Кавернозный туберкулёз лёгких  считается показанием к хирургическому лечению при отсутствии значительной клинико-рентгенологической динамики на фоне консервативного лечения в течение четырех и более месяцев.

      Дополнительными факторами в пользу операции являются: продолжающееся бактериовыделение, наличие лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза, рубцовый стеноз дренирующего бронха, локализация каверны в нижних долях легких.

      При этом раннее хирургическое вмешательство (в сроки 4-6 месяцев после начала химиотерапии) имеет гораздо больше шансов на успех, чем операции, производимые в поздние сроки при формировании фиброзно-кавернозного туберкулеза и множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза.

      Применение хирургического метода у больных хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулёза и отсутствие у них возможности применения противотуберкулёзных препаратов создает опасность высокого риска послеоперационных осложнений и рецидивов болезни.

      Вместе с тем большинство больных в этой стадии болезни уже имеют противопоказания к радикальным операциям из-за распространенности процесса в легких или по функциональному состоянию.

      Низкая эффективность консервативного лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, малая продолжительность жизни и большая эпидемиологическая опасность этой категории пациентов делают показания к хирургическому лечению абсолютными.

      Цирротический туберкулёз является показанием к хирургическому лечению при повторных обострениях с бактериовыделением и интоксикацией.

      Таким образом, любая форма туберкулёза органов дыхания может быть показанием к операции на различных этапах лечения, поэтому всех впервые выявленных больных следует предупреждать о возможности применения хирургического метода лечения [12].




      Современная диетотерапия больных туберкулезом предусматривает следующие общие принципы:
      Обеспечить организм полноценным питанием в условиях распада белков, ухудшения обмена жиров и углеводов, повышенного расхода витаминов и минеральных веществ.
    15. Повысить защитные силы организма, направленные против туберкулёза.
    16. Способствовать нормализации обмена веществ и устранить вторичные расстройства питания организма.
    17. Содействовать восстановлению тканей, пораженных туберкулёзом.
      Энергоценность диеты зависит от особенностей течения туберкулеза, сопутствующих заболеваний, массы тела больного. При постельном режиме достаточно 2300-2400 ккал, полупостельном – 2600-2700, в период общего режима – 2800-3100 ккал, в состоянии ремиссии туберкулеза энергоценность повышается на 15–20% выше физиологической нормы. Соотношение белков, жиров, углеводов должно составлять 1 : 1 : 4, при этом белки – 110-120 г (55-60% – белки животного происхождения). Высокое содержание белка обусловлено повышенным его расходом для усиления защитных сил организма. Содержание жиров – 100-110 г в натуральном виде, углеводов – 350-400 г. Витаминная недостаточность В1, В6 и С, обусловленная дисбактериозом, как результат длительной антибактериальной терапии требует их обязательного дополнительного введения. Эти же витамины способствуют устранению побочных (аллергических, токсических) проявлений полихимиотерапии.

      Пищевой рацион должен обеспечить достаточное поступление минеральных веществ, особенно кальция, фосфора и железа. Прием пищи 5 раз в день[9].
      1.7. Профилактика легочных форм туберкулёза
      Легочной туберкулёз, как и любое другое заболевание, гораздо легче предупредить, чем потом лечить. Соблюдая определённый перечень мер профилактики, каждый человек сможет уберечь себя от туберкулёза:
      Вакцинация БЦЖ (в соответствии с национальным календарём профилактических прививок, вакцинацию проводят в родильном доме в первые 3-7 дней жизни ребёнка (при отсутствии противопоказаний). Для поддержания приобретённого иммунитета ревакцинация проводится в 7 лет).
    18. Диспансеризация (бесплатно раз в 3 года, начиная с 21-летнего возраста, для работающих и неработающих граждан и обучающихся по заочной форме по месту прикрепления (поликлиника, фельдшерско-акушерский пункт и др.)).
    19. Соблюдение правил личной гигиены.
    20. Отказ от вредных привычек (курение, алкоголь, наркомания).
    21. Регулярная влажная уборка и проветривание помещения.
    22. Регулярное пребывание на свежем воздухе.
    23. Правильное питание.
    24. Соблюдение режима труда и отдыха.
    25. Занятие физической культурой.
    26. Закаливание организма.
    27. Борьба со стрессом[16].
      Выводы по главе 1

      Туберкулёз является широко распространённым в мире инфекционным заболеванием бактериальной этиологии, преимущественно поражающее лёгкие. Наряду с легочными формами заболевания возможно развитие и внелегочных форм, поскольку возбудитель способен поражать практически все органы человека.

      В настоящее время преобладающим направлением в системе противотуберкулезных мероприятий является пассивное выявление источника инфекции, которое предполагает обследование на туберкулёз лиц с клинико-рентгенологическими признаками, характерными для легочной формы туберкулёза, и самостоятельно обратившихся за медицинской помощью, то есть обследование по клиническим показаниям.

      В меньшей степени используется активное выявление туберкулёза, предполагающее проведение профилактического осмотра населения, независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулёзом.

      Выводы:
      Туберкулёз лёгких является острейшей проблемой современного мира и сегодня признан ВОЗ как заболевание, требующее разработки и внедрения мер по предупреждению распространения в мире. Следует отметить, что большая часть инфицированных людей переносят латентные формы туберкулеза.
    28. Медицинским работникам необходимо выявлять больных легочными формами туберкулёза на ранних этапах развития, так как своевременное выявление туберкулёза является определяющим фактором для благоприятного исхода заболевания и предупреждения его распространения.
    29. Для того чтобы добиться излечения, необходимо соблюдать основные принципы лечения. Лечение должно быть ранним и своевременным. Оно должно быть длительным, так как еще не удалось разработать такие методы, которые позволили бы добиться излечения в короткие строки. Лечение больного должно быть комплексным, поэтому для каждого больного применяется сочетание различных методов. В комплекс входят химиотерапия, являющаяся ведущим методом лечения, патогенетическая терапия, коллапсотерапия, хирургическое лечение и гигиено-диетический режим.
    30. Соблюдение мер профилактики это максимальное создание благоприятных условий, которые сводят к минимуму опасность заражения. Следует помнить, что основным источником туберкулёза являются больные активным туберкулёзом люди, выделяющие микобактерии туберкулёза.
      Заключение

      Туберкулёз не становится болезнью прошлого, в настоящее время это острейшая проблема мирового сообщества, признанная ВОЗ как заболевание, требующее разработки и внедрения активных и безотлагательных действий по предупреждению распространения в мире.

      Излечение больных туберкулезом зависит от двух взаимосвязанных факторов: подавления размножающейся популяции микобактерий помощью противотуберкулезных химиопрепаратов и регрессии туберкулезных изменений в пораженных органах с развитием репаративных процессов. В современных условиях возникает необходимость постоянного совершенствования режимов химиотерапии.

      Наиболее опасной в смысле заражения окружающих является мокрота. Поскольку заражение туберкулезом происходит в основном капельно-пылевым путем, а микобактерий туберкулеза устойчивы к воздействию многих факторов внешней среды и способны длительно (месяцами, годами) выживать в ней, огромное значение приобретает гигиена кашля и правильное собирание мокроты.

      Эпидемиологическая ситуация, связанная с распространением туберкулезной инфекции в РФ, остается крайне напряженной. В связи, с чем необходимо совершенствование мероприятий по профилактике и раннему выявлению туберкулеза, совершенствование системы диспансерного наблюдения, лечения и реабилитации больных туберкулезом, укрепление материально-технической базы противотуберкулезных учреждений, внедрение современных информационных систем в деятельность противотуберкулезной службы области в части совершенствования эпидемиологического мониторинга, организации диагностики и лечения туберкулеза, укрепление кадрового потенциала, повышение профессиональной подготовки медицинских работников противотуберкулезной службы.

      В соответствии с поставленной целью и задачами можно сделать следующие выводы:
      Туберкулёз является хроническом инфекционным заболеванием, поражающее практически все органы, за исключением волос и ногтей. Наиболее распространённой формой является легочная форма туберкулёза, так как основной механизм туберкулёза - воздушно капельный, и возбудители микобактерии туберкулёза, первично попадают в лёгкие.
    31. Заражение туберкулёзом, в основном, происходит от больного активной формой, когда кашляя или чихая, распространяет вокруг себя большое количество микобактерий туберкулёза.
    32. Легочной туберкулёз имеет особенное течение, так как может протекать длительное время в скрытой форме или иметь ярко выраженную клиническую картину.
    33. Современная медицина обладает большим количеством методов диагностики туберкулёза, так как туберкулёз имеет сложный патогенез с полиморфизмом проявлений. Использование всех этих методов в комплексе позволяет выявить туберкулёз на ранних стадиях его развития.
    34. Лечение легочного туберкулёза длительное и состоит из нескольких компонентов, где ведущим является режим химиотерапии, поскольку напрямую воздействует на возбудителя данного заболевания.
    35. Легочной туберкулёз относится к управляемым инфекционным заболеваниям,то есть проведение своевременных мероприятий по профилактике позволяет добиться значительного уменьшения распространенности этого инфекционного заболевания.

      Список использованных источников
      Министерство Здравоохранения РФ. Приказы. О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации [электронный ресурс] :Приказ № 109 от 21.03.2003.
    36. Бородулин Б.Е. Фтизиатрия: учеб. / Б.Е. Бородулин, С.Г. Кузнецов, Д.И. Алексеев - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Академия, 2017. - 314 c.
    37. Васильев Н.А. Фтизиопульмонология: учеб. пособие / Н.А. Васильев. - 4-е изд., перераб. и доп. - Курск: Изд-во КГМУ, 2017. - 325 с.
    38. Дробышева О.М. Анатомо-физиологические особенности детского и пожилого возрастов / О.М. Дробышева, В.В. Литвинова. - М.: Монография, 2016. - 246 с.
    39. Ерохин В.В. Принципы лечения легочного туберкулёза / В.В. Ерохин, З.Р. Корнилова. - М.: Нордмедиздат, 2018. - 302 с.
    40. Земскова З.C. Туберкулез в наши дни / З.С. Земскова, А.А. Кондратьева - М.: Медицина, 2018. - 131 с.
    41. Караучинский О.К. Медицинская микробиология: учеб. / О.К. Караучинский, И.В. Егоров, Н.М.Лаврентьев. - 6-е изд., перераб. и доп.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 129 с.
    42. Королёв О.И. Справочник по фтизиатрии / О. И. Королёв, Ф. П. Пак.-Спб.: Спутник врача, 2015. - 169 с.
    43. Мельников С.Ю. Питание при туберкулёзе / С.Ю. Мельников, И.Л.Краснов - М.: МедЛит, 2016.-176 с.
    44. Мишин В.Ю. Комбинированная химиотерапия туберкулёза лёгких / В.Ю. Мишин, Г.Э.Харитонов - М.: Бином, 2017. - 222 с.
    45. Перельман М.И. Фтизиатрия: национальное руководство / М.И. Перельман, В.А. Корякин. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 183 с.
    46. Репин Ю.М. Лекарственно-устойчивый туберкулёз лёгких: хирургическое лечение / Ю.М. Репин, А.В. Мальцев - Спб.: Гиппократ, 2018. - 320 с.
    47. Соколова Т.О. Коллапсотерапия туберкулёза / Т.О. Соколова, Ю.А. Соколова - Спб.: Полисан, 2018.- 144 с.
    48. Федюкович Н.И. Анатомия и физиология человека: учеб. / Н.И. Федюкович, П.А. Смолев, В.Ю. Мишин. - 5-е изд., перераб. и доп. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2015. - 110 c.
    49. Цебекова Л.А. Диагностика туберкулёза и других заболеваний органов дыхания / Л.А. Цебекова, Е. В. Смирнова - М.: Медицина, 2016. - 111 c.
    50. Профилактика туберкулёза / Санбюллетень.ру – Режим доступа: WWW.URL:
    51. Статистика заболеваемости туберкулёзом лёгких в Российской Федерации / Экстранет.ху.инт – Режим доступа: WWW. URL:

    перейти в каталог файлов


    связь с админом