Главная страница
qrcode

история болезни(при написании тебе поможет). Московский государственный медико-стоматологический университет


Скачать 133.5 Kb.
НазваниеМосковский государственный медико-стоматологический университет
Анкористория болезни(при написании тебе поможет).doc
Дата15.11.2016
Размер133.5 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файлаistoria_bolezni_pri_napisanii_tebe_pomozhet.doc
ТипДокументы
#4851
Каталогid184204929

С этим файлом связано 49 файл(ов). Среди них: Shilkin_V_V__Filimonov_V_I_-_Anatomia_po_Pirog.pdf, Soldatenko_S_A_-_Osnovy_sotsialnoy_meditsiny.pdf и ещё 39 файл(а).
Показать все связанные файлы

ГОУ ВПО

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии
Заведующий кафедрой д.м.н., проф. Маев И.В.

Преподаватель: Свиридова А.В.

История болезни

Волостнов Евгений Васильевич


КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Гипертоническая болезнь 2 степени, железодефицитная анемия.
Основные заболевания: Гипертоническая болезнь 2 степени

Осложнения: Гипертоническое сердце 2 ст, ИБС 2 ф.к., Хроническая ишемия головного мозга, Хроническая сердечная недостаточность, Гипертоническая ангиопатия сетчатки, начальная стадия катаракты.

Сопутствующие заболевания: Хронический пиелонефрит, ХПН 2ст. Эрозивный гастрит. Дуоденит. Полипоз толстой кишки. Хронический колит. Ожирение 3 степени
Куратор – студентка 3 курса 4 группыМосковского лечебного факультета (дневного отделения)

Мысина К.В.
Дата курации – 30 сентября 2010 г.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия, имя, отчество больного: Волостнов Евгений Васильевич

Возраст: 65 лет (дата рождения – 27.04.1945 г.)

Семейное положение: женат

Образование: среднее специальное

Профессия, должность, место работы: пенсионер ,работал слесарем в Троллейбусном парке в районе Бескудниково( САО) в г.Москва

Место жительства: г. Москва, СВАО 2-я Марьиной рощи 10/14 кв.28

Время поступления в клинику: 15.09.10г в 12.50
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: общая слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами. На периодические головные боли в области затылка, возникающие утром или вечером (чаще), тупого, ноющего характера, интенсивные, провоцируются стрессом, переживаниями; длительностью 1,5-2 часа, сопровождающиеся носовыми кровотечениями, купируются приемом Капотена (1-2 таблетки) или Адельфана (1 таблетка при приступе); при приступе острой боли соблюдает физический покой. Также отмечает периодическое сердцебиение, возникающее на фоне эмоционального напряжения и физических нагрузок, длительностью до 5 минут, купируется самостоятельно или приемом Коринфара (1-2 таблетки). Жалобы на снижение остроты зрения (пелена перед глазами).
ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным с марта 1990 г., когда впервые на фоне эмоционального стресса на работе появилась головная боль(интенсивная, ноющего характера, длительностью 1ч) и поднялось артериальное давление до 145/100мм. рт.ст (купировал приемом Каптоприла 1 таблетка под язык). Периодически с 1990 по 1995г больной отмечал повышение давления(купировал приемом Клофелина по 0.075 мг 3-4 раза в день; Коринфар по 0.01 по 2 таблетки 3 раза в день) В 1995 году перенес острое нарушение мозгового кровообращения (лечение проводилось в ГКБ г.Москвы №20; проведены исследования (ЭХО-КГ, ЭКГ, КТ), обследован невропатологом, кардиологом, назначены препараты (пирацетам (в/м по 10мл на физ.р-ре 3 раза в день), аминалон (1т 2 раза в день), церебролизин (10мл 2 раза в день) с выраженным положительным эффектом.

12 марта 1998 года у больного внезапно появились интенсивные боли, периодически уменьшающиеся, но не прекращающиеся полностью, длительностью около 1 часа. Больной был доставлен скорой помощью в ГКБ №11 г.Москвы с диагнозом о.инфаркт миокарда (обследован кардиологом, назначены атенолол 5-10 мг в/в 1 раз в сутки; гепарин 5000 ЕД 2 раза в сутки п/к; верапамил 120 мг 3 раза в сутки; нитроглицерин в/в кап. 1 раз в сутки). Со слов больного с сентября 2010г отмечает подъем АД от 130/90 до 180/120 мм.рт.ст с носовым кровотечением. 15 сентября 2010г госпитализирован в МСЧ №;33 в 4-е терапевтическое отделение с целью обследования и лечения.
ANAMNESIS VITAE

Родился 27.04.45г. в г.Михайлов Рязанской области от первой беременности, роды срочные, самопроизвольные. Масса тела при рождении 3400 гр. длина тела 50 см. Грудное вскармливание до года. В семье –единственный ребенок. Образование- среднее специальное, закончил в 1961г. ремесленное училище №1 г.Рязань по специальности столяр. С 1961 по 1986 работал столяром в ЗАО ДОК Рязанской области на деревообрабатывающем комбинате. 1986-1996г работал водителем троллейбуса Филёвского Автобусно-Троллейбусного парка. С 1996 года – слесарем в Троллейбусном парке в районе Бескудниково (САО) в г.Москва. С 2000 г- на пенсии.

Военная служба: проходил службу в Венгрии и Румынии в течение двух лет.

Семейный анамнез: В браке с 20 лет, живут совместно. Сын погиб в Афганистане в 1985г.

Бытовой анамнез: Живет в трехкомнатной квартире, со всеми удобствами. Питание регулярное, 3-4 раза в день, разнообразное. Вредные привычки отрицает. Перенесенные заболевания: простудные (ОРВИ 2-3 раза в год). Детские инфекционные заболевания – отрицает. Болезнь Боткина, туберкулез, психические и венерические заболевания отрицает. В 1958 году - аппендэктомия по поводу о.аппендицита; послеоперационный период – без осложнений (длительностью 5 дней). В 1965 году перенес острый пиелонефрит (лечение не проводилось). В 1968 году перенес перелом наружней правой лодыжки (проводилось лечение 2% раствором новокаина в/м и лонгетно-циркулярная гипсовая повязка на 5 недель). В 1995 году – острое нарушение мозгового кровообращения (лечение проводилось в ГКБ г.Москвы №20; проведены исследования (ЭХО-КГ, ЭКГ, КТ), обследован невропатологом, кардиологом, назначены препараты (пирацетам (в/м по 10мл на физ.р-ре 3 раза в день), аминалон (1т 2 раза в день), церебролизин (10мл 2 раза в день) с выраженным положительным эффектом. В 1998 году был доставлен скорой помощью в ГКБ №11 г.Москвы с диагнозом о.инфаркт миокарда (обследован кардиологом, назначены атенолол 5-10 мг в/в 1 раз в сутки; гепарин 5000 ЕД 2 раза в сутки п/к; верапамил 120 мг 3 раза в сутки; нитроглицерин в/в кап. 1 раз в сутки). В марте 2008 г. находился на стационарном лечении в офтальмологическом отделении ГКБ №64 по поводу катаракты (лечение назвать не может).

Эпидемиологический и аллергологический анамнезы не отягощены.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

(STATUS PRAESENS)

Антропометрия: рост – 182 см

вес – 102 кг

Конституция: гиперстеник

Температура: 36,6

Общее состояние: удовлетворительное.

Состояние сознания: ясное.

Положение больного: активное.

Осанка: прямая

Походка: медленная.

Осмотр лица: выражение лица спокойное, патологических масок не выявлено. Форма носа правильная, носогубные складки симметричны, не сглажены. Осмотр глаз и век: отечности, темной окраски век, птоза, экзофтальма, энофтальма не отмечено. Глазные щели средней ширины, симметричны. Окраска конъюнктивы обоих глаз бледно-розовая, окраска склер - белая, сосуды склер не расширены. Зрачки правильной формы, симметричные, реакция на свет сохранена. Пульсации зрачков, колец Кайзера-Фляйшнера и липоидное кольцо вокруг радужки не выявлено.

Осмотр головы и шеи: изменение движения головы, изменение размера и формы головы, искривление и деформация шеи, пульсации сонных артерий, пульсация и набухание яремных вен, наличие воротника Стокса не выявлено.

Кожные покровы: цвет-бледный, не пигментирована, умеренной влажности, тургор и эластичность снижены. Сыпи не обнаружено. Сосудистых изменений, кровоизлияний на коже, трофических изменений не обнаружено. Опухолевидных образований не выявлено. Имеется рубец в правой подвздошной области, длиною 13 см, бледного цвета, безболезненный, умеренно подвижный, не выступает над кожей.

Придатки кожи: оволосение по мужскому типу, достаточное, соответствует возрасту. Волосы седые, не ломкие, выпадения не выявлено. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, поперечной исчерченности не выявлено, присутствует продольная исчерченность. Ногти неломкие.

Видимые слизистые:

Ротовая полость – розового цвета, умеренной влажности, высыпаний не обнаружено.

Глотка - розового цвета, умеренной влажности, высыпаний не обнаружено.

Конъюнктивы - бледно-розовые, умеренной влажности.

Склеры – белого цвета, сосудистый рисунок не выражен, патологических изменений не выявлено.

Подкожно-жировая клетчатка выражена достаточно, толщина кожной складки на животе на уровне пупка 5см., на спине под углом лопатки 4см. Наибольшее отложение жира на животе. Отеков не выявлено.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подбородочные, передние шейные, задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные- не пальпируются. Мышечная система: развита удовлетворительно, симметрично. Тонус сохранен, симметричен. Сила мышц достаточная и симметричная на обеих в/конечностях, болезненности и уплотнений при ощупывании и поколачивании не обнаружено.

Кости: форма правильная, деформации отсутствуют, симметричны. Болезненности при ощупывании и поколачивании не выявлено. Кости кистей и стоп правильной формы. Симптом барабанных палочек отсутствует.

Суставы: правильной конфигурации, симметричны, без деформации, припухлостей нет. Движения активные, безболезненные, объем движений полный. Хруста при движении, анкилоза, контрактур не выявлено. де формации суставов по типу «лебединой шеи», «тюленьих ласт», узелков Гебердена, узелков Бушара не обнаружено. Безболезненные при пальпации и ощупывании, гиперемии суставов нет, местная температура кожи над суставами не повышена.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Грудная клетка симметрична. Форма грудной клетки правильная. Тип гиперстенический. Надключичные и подключичные ямки умеренно выражены, межреберные промежутки умеренной ширины. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, ключицы не выступают. Передне-задний размер меньше бокового. Эпигастральный угол = 110 °. Искривления позвоночника не выявлено. Окружность грудной клетки на уровне IV ребра на вдохе равна 118 см., на выдохе 110 см, при спокойном дыхании 115см, экскурсия грудной клетки составляет 8 см.

Дыхание через нос, свободное, ритмичное. Тип дыхания брюшной. Дыхательные движения симметричные. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений в минуту 18, дыхание средней глубины, соотношение вдоха и выдоха правильное (3:1). Одышки не выявлено.

Пальпация: болезненности не выявлено, грудная клетка ригидна. Голосовое дрожание на симметричных участках спереди в надключичных и подключичных ямках, с боков в подмышечных областях и сзади в надлопаточной области, в межлопаточном пространстве, под углами лопаток не изменено.

Перкуссия:

При сравнительной перкуссии легких на симметричных участках спереди с I по III межреберье, с боков до VII межреберья и сзади в надлопаточной области, в межлопаточном пространстве и под углами лопаток на уровне VII, VIII, IX межреберий отмечается ясный легочный звук.


При топографической перкуссии:





справа

слева

Высота стояния

верхушек спереди:

4см. над ключицей

4см. над ключицей

Высота стояния

верхушек сзади:

на уровне VII шейного позвонка

на уровне VII шейного позвонка

Ширина полей Кренинга

7см.

7см.

Нижняя граница легких:

По окологрудинной линии


V ребро


не определяется

По среднеключичной линии:


VI ребро


не определяется

По передней подмышечной линии:


VII ребро


VII ребро

По средней подмышечной линии:


VIII ребро


VIII ребро

По задней подмышечной линии:


IX ребро


IX ребро

По лопаточной линии:

X ребро

X ребро

По околопозвоночной линии:


XI ребро


XI ребро

Дыхательная экскурсия нижнего края легких по средней подмышечной линии:


4см.


4см.

вдох

2см.

2см.

выдох

2см.

2см.


Аускультация: над верхушкой правого легкого спереди - жесткое дыхание, спереди над гортанью и сзади в межлопаточном пространстве c VII шейного по IV грудной позвонок выслушивается нормальное бронхиальное дыхание. Спереди на уровне I-III межреберья, с боков на уровне III-VII межреберья, сзади – в надостных ямках, межлопаточном пространстве, под углами лопаток на уровне VII-IX межреберья справа и слева выслушивается везикулярное дыхание.

Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры, плевро-перикардиальный шум, шум падающей капли, шум плеска Гиппократа, шум «водяной дудки» не выслушиваются.

Бронхофония на симметричных участках спереди в надключичных ямках, с боков на уровне III-VII межреберья, сзади – в надостных ямках, межлопаточном пространстве, под углами лопаток на уровне VII-IX межреберий не изменена, симметрична.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Осмотр области сердца

Выпячивания области сердца, верхушечного толчка, сердечного толчка, пульсации во II межреберьях около грудины, пульсации артерий и вен шеи, патологической перикардиальной пульсации, эпигастральной пульсации, расширения вен в области грудины не выявлено.

Пальпация

Верхушечного толчка, сердечного толчка, дрожания в области сердца пальпаторно не определяется.

Перкуссия

Границы относительной тупости сердца:

Правая: 4 межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины

Левая: 5 межреберье на 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии

Верхняя: верхний край 3 ребра по левой грудинной линии

Поперечник относительной тупости сердца:

Правый-4 см в 4 межреберье; Левый-10 см в 5 межреберье; Общий- 14 см

Ширина сосудистого пучка: во 2 межреберье-6 см

Конфигурация сердца:нормальная.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая: 4 межреберье по левому краю грудины

Левая: 5 межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии

Верхняя: 4 ребро по левой грудинной линии.
Аускультация сердца

Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС 70 в 1 минуту. АД – 130/80 мм. рт. ст.

Дыхательной аритмии, мерцательной аритмии, экстрасистолии, выпадения сердечных сокращений не наблюдается.

Аускультация сердца в 1-й точке: отмечается ослабление первого тона над верхушкой. Расщепления и раздвоения первого тона не обнаружено.Выслушивается систолический шум. Дополнительных тонов не выслушивается.

Аускультация сердца во 2-й точке: усиление второго тона над аортой. Расщепления и раздвоения тонов не выявлено. Выслушивается систолический шум. Дополнительных тонов не выслушивается.

Аускультация сердца во 3-й точке: соотношение тонов правильное. Ослабления или усиления тонов не наблюдается. Расщепления и раздвоения тонов не обнаружено. Выслушивается систолический шум. Дополнительных тонов не выслушивается.

Аускультация сердца в 4-й точке: Соотношение тонов правильное. Ослабления или усиления тонов не наблюдается. Расщепления и раздвоения тонов не обнаружено.

Выслушивается систолический шум. Дополнительные тоны не выявлены.
Аускультация сердца в 5-й точке: Громкость 1 и 2 тонов одинаковая. Ослабления, усиления, раздвоения, расщепления тонов не наблюдается. Выслушивается систолический шум. Дополнительные тоны не выявлены.

Шум трения перикарда: не выявлен.

Исследование органов пищеварения

Желудочно-кишечный тракт

ОСМОТР


Полости рта:

Язык розового цвета, умеренной влажности, сосочковый слой умеренно выражен, трещин и язв нет. На языке лёгкий белый налёт.

Дёсна бледно-розового цвета, без патологических элементов; мягкое и твёрдое небо розового цвета, без налётов, геморрагий, изъязвлений, язв. Полость рта санирована.

Осмотр живота: Живот мягкий, увеличен в размере (сильно развитый подкожно-жировой слой), симметричен, округлой формы, участвует в акте дыхания; пупок, рисунок подкожных вен не изменены. Перистальтика не изменена. Окружность живота на уровне пупка- 142 см. В правой подвздошной области имеется 1 рубец: бесцветный, длиной 13 см, безболезненный ,не выступающий, подвижный.

ПЕРКУССИЯ

Над всей поверхностью живота слышится тимпанический перкуторный звук.Симптом флюктуации- положительный.

ПАЛЬПАЦИЯ


Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненных областей не выявлено, напряжения мышц брюшной стенки, расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии живота, пупочной грыжи не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

При глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области обнаруживается сигмовидная кишка виде гладкого, плотного цилиндра диаметром 3 см, очень вяло и редко перистальтирующего, подвижного в пределах 4 см, безболезненного. В правой подвздошной области слепая кишка пальпируется в виде безболезненного, умеренно напряженного цилиндра диаметром 4-5см, умеренно подвижного, шириной 2-3 см, под рукой не урчит. Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкого, безболезненного валика, на 3 см от нее пальпируется поперечно-ободочная кишка в виде дугообразно идущего цилиндра умеренной плотности, шириной 2 см, легко перемещающегося вверх, безболезненного, не урчащего. Восходящая и нисходящая кишки пальпируются в виде продольных цилиндров, шириной 3 см, не урчащих, безболезненных, умеренной плотности.

АУСКУЛЬТАЦИЯ


Выслушивается периодическая перистальтика кишечника. В проекции брюшной части аорты и почечных артерий тоны и шумы не выслушиваются. Шум трения брюшины отсутствует.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ



Осмотр:Выпячивания в области правого подреберья и подложечной области нет, ограничения дыхания в этой области нет.

Перкуссия печени:

Верхняя граница абсолютной тупости: по правой среднеключичной линии – 5 ребро.

Нижняя граница абсолютной тупости:

по правой срединно-ключичной линии – на 1 см края правой рёберной дуги.

по передней срединной линии – на границе между верхней и средней третью линии проведённой от мечевидного отростка до пупка.

по левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии – 12 см.

по передней срединной линии – 11 см.

по левой реберной дуге – 9 см.

Пальпация: Нижний край печени плотной консистенции, ровный, закруглен, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Захарьина, Василенко, Ортнера, Лепене, Кера, Мерфи, Мюсси отрицательные.

Аускультация:Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ


Осмотр:Выпячивания в области левого подреберья нет. Ограничения дыхания в этой области нет.

Перкуссия:

Длинник – 8 см

Поперечник – 5 см

Пальпация:Селезенка не пальпируется.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Количество мочи за сутки 1,3 литра.

Дизурические расстройства: затруднения мочеиспускания, непроизвольного мочеиспускания, ложных позывов на мочеиспускания, рези, жжения, болей во время мочеиспускания, поллакиурии и никтурии не отмечает.

Осмотр поясничной области: гиперемии кожи, припухлости, сглаживание контуров поясничной области не выявлено.

Перкуссия поясничной области: симптом поколачивания отрицательный. Пальпация: Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ


Анализ крови от 16.09.2010 г.:






Результаты
Норма

Гемоглобин

Эритроциты

Цветовой показатель

Ретикулоциты

Тромбоциты

116

3.97

0,77

6

194

130 - 140 г/л

4.0-5.0*1012 г/л

0,85-1.05

2-10*1012 г/л

180-320* 109

Лейкоциты

Миелоциты

10

0

4 – 9 * 109

0%

Метамиелоциты

0

0%

Палочкоядерные

1

1 - 6%

Сегментоядерные

49

47 - 72%

Эозинофилы

5

0 - 5%

Базофилы

0

0 - 1%

Лимфоциты

29

19 - 37%

Моноциты

7

3 -11%

СОЭ

32 мм/ч

2 - 10 мм/ч (М)

Заключение: лейкоцитоз, снижение уровня гемоглобина, ускорена СОЭ, железодефицитная анемия.

Анализ крови от 28.09.10г:





Результаты
Норма

Гемоглобин

Эритроциты

Цветовой показатель

99

4

0,87



130 - 140 г/л

4.0-5.0*1012 г/л

0,85-1.05


Лейкоциты

Миелоциты

10,5

0

4 – 9 * 109

0%

Метамиелоциты

0

0%

Палочкоядерные

2

1 - 6%

Сегментоядерные

52

47 - 72%

Эозинофилы

4

0 - 5%

Базофилы

0

0 - 1%

Лимфоциты

32

19 - 37%

Моноциты

5

3 -11%

СОЭ

32 мм/ч

2 - 10 мм/ч (М)

Заключение: уровень гемоглобина снижен, лейкоцитоз, СОЭ увеличена.
Биохимический анализ крови от 23.09.2010 г.:





Результаты

Норма

Общий белок

81.4 г/л

64 – 86 г/л

Креатинин

200

50-115 мкмоль/л

Калий

6.0

3.4-5.3 мкмоль/л

Натрий

144

135-150 мкмоль/л

Заключение: уровень креатинина и калия повышен.
Анализ мочи от 16.09.10г.

Цвет – светло-желтый

Прозрачность - полная

Относительная плотность – 1,015норма 1,015 – 1,020)

Реакция – 6,0

Белок – 0,2г/л

Глюкоза – нет

Кетоновые тела- отрицательно

Лейкоциты – 1-3

Эпителий, плоский – мало

Бактерии- немного

Заключение: бактериурия.
Заключение ЭГДС от 20.09.10г: Эрозивный гастрит. Дуоденит. Косвенные признаки анемии.
Данные электрокардиологического исследования от 16.09.10г:

Ритм: синусовый

ЧСС: 67 Интервал PQ: 0,16”

Интервал QRS: 0,10”

Заключение:

ЭОС: отклонение влево

Внутрижелудочковая блокада

Гипертрофия левого желудочка с выраженными изменениями миокарда.

Заключение колоноскопии от 21.09.10г:

Полипоз толстой кишки. Хр. Колит.
Заключение цифровой флюорографии от 03.09.10г:

Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений, с явлениями пневмосклероза в нижне-медиальных отделах. Диафрагма, латеральные синусы в норме. Сердце-гипертрофия левого желудочка, аорта уплотнена.

ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Гипертоническая болезнь II ст. Железодефицитная анемия.

Диагноз поставлен на основании:

жалоб больного на

- интенсивные головные боли в области затылка тупого, ноющего характера по утрам и вечером, сопровождающиеся носовыми кровотечениями и повышением АД (до 180/120)

- общую слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами

anamnesis morbi: в течение 20 лет страдает гипертонической болезнью, проходил стационарное лечение по поводу острого нарушения мозгового кровообращения в 1995 г. Со слов больного, ранее отмечал периодическое повышение АД при эмоциональном напряжении. В 1998 году получил II группу инвалидности. В настоящее время наблюдается участковым терапевтом по поводу гипертонической болезни II ст. , железодефицитная анемия.

объективных данных: отмечается смещение границ относительной и абсолютной тупости сердца влево вследствие гипертрофии левого желудочка; увеличение размера поперечника сердца за счет его левого компонента. При аускультации: систолический шум выслушивается во всех точках аускультации; отмечается ослабление 1 тона в 1 точке и усиление 2 тона над аортой во 2 точке аускультации, что говорит о недостаточности митрального клапана.

дополнительных методов исследования:

- общий анализ крови: высокая СОЭ, низкий гемоглобин, низкий ЦП, снижение числа эритроцитов, что характерно для железодефицитной анемии

- биохимический анализ крови: высокий уровень креатинина и калия, что является признаком ХПН, развившейся на фоне артериальной гипертонии.

- ЭКГ: ЭОС: отклонение влево, внутрижелудочковая блокада, гипертрофия левого желудочка с выраженными изменениями миокарда.

- ЭГДС: Эрозивный гастрит. Дуоденит. Косвенные признаки анемии (данные за плохое усвоение железа).

- флюорография: Сердце-гипертрофия левого желудочка, аорта уплотнена.


перейти в каталог файлов


связь с админом