Главная страница
qrcode

Нарушения сердечного ритма и проводимости Нарушениями сердечного ритма, или аритмиями, называют чсс 100 или


НазваниеНарушения сердечного ритма и проводимости Нарушениями сердечного ритма, или аритмиями, называют чсс 100 или
Анкорaritmii.doc
Дата29.09.2017
Размер5.94 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаaritmii.doc
ТипГлава
#39519
страница7 из 43
Каталогid182219759

С этим файлом связано 49 файл(ов). Среди них: 1 Неотложная помощь при заболеваниях органов дыхания.pptx.pptx, paroxizmalnye_takhikardii.pdf, СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.ppt.ppt, ekg_pri_gipertrofiakh.pdf, Okorokov-Lechenie_bolezney_vnutrennikh_organov_tom_1.pdf, 12.Нарушения сердечного ритма.ppt.ppt и ещё 39 файл(а).
Показать все связанные файлы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   43

Электрическая ось сердца(проекция среднего результирующего вектора QRS на фронтальную плоскость) определяется в шестиосевой системе Bayley и количественно выражается углом a, который образован электрической осью сердца и положительной половиной оси I стандартного отведения.

Различают следующие варианты положения электрической оси сердца (рис. 3.15):

    • нормальное положение, когда угол a составляет от +30° до +69°;

    • вертикальное положение — угол a от +70° до +90°;

    • горизонтальное — угол a от 0° до +29°;

    • отклонение оси вправо — угол a от +91° до +180°;

    • отклонение оси влево — угол a от 0° до –90°.

Для определения положения электрической оси сердца можно воспользоваться известным визуальным способом и информацией, представленной в табл. 3.3. 

Таблица 3.3

Зависимость алгебраической суммы зубцов QRS в отведениях от конечностей от величины угла a

Угол a

Максимальные значения алгебраической суммы
зубцов R и S (S + Q)


Комплекс QRS типа RS (QR)
(алгебраическая сумма зубцов равна нулю)


 

Положительные

Отрицательные

 

+30°

I и II

aVR

III

+60°

II

аVR

аVL

+90°

аVF

aVL и aVR

I

+120°

III

aVL

аVR

+150°

III

aVL

II

+180°

аVR

I

аVF



I

aVR

аVF

–30°

аVL

III

II

–60°

аVL

III

I и II

–90°

аVL и aVR

aVF

I

Следует добавить, что в случаях, когда необходимо точное определение предсердных зубцов Р (например, для уточнения характера тахикардии и дифференциальной диагностики суправентрикулярной и желудочковой тахикардии), целесообразна регистрация чреспищеводного отведения ЭКГ (ЧП ЭКГ). С этой целью в пищевод вводят моно- или биполярные электроды (например, электроды для чреспищеводной электрической стимуляции сердца). Вследствие анатомической близости пищевода и предсердий этот метод позволяет зарегистрировать отчетливые и высокоамплитудные зубцы Р (см. ниже).

Рис. 3.15. Различные варианты положения электрической оси сердца



3.3.3. Длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру

В последние годы широкое распространение в клинической практике получило длительное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Метод применяется в основном для диагностики преходящих нарушений ритма сердца, выявления ишемических изменений ЭКГ у больных ИБС, а также для оценки вариабельности сердечного ритма. Существенным преимуществом метода является возможность длительной (в течение 1–2 суток) регистрации ЭКГ в привычных для пациента условиях.

Прибор для длительного мониторирования ЭКГ по Холтеру состоит из системы отведений, специального устройства, регистрирующего ЭКГ на магнитную ленту, и стационарного электрокардиоанализатора. Миниатюрное регистрирующее устройство и электроды укрепляются на теле пациента. Обычно используют от двух до четырех прекардиальных биполярных отведений, соответствующих, например, стандартным позициям грудных электродов V1 и V5 (рис. 3.16). Запись ЭКГ проводится на магнитной ленте при очень малой скорости ее движения (25–100 мм/мин). При проведении исследования пациент ведет дневник, в который вносятся данные о характере выполняемой пациентом нагрузки и о субъективных неприятных ощущениях больного (боли в области сердца, одышка, перебои, сердцебиения и др.) с указанием точного времени их возникновения.

После окончания исследования кассету с магнитной записью ЭКГ помещают в электрокардиоанализатор, который в автоматическом режиме осуществляет анализ сердечного ритма и изменений конечной части желудочкового комплекса, в частности сегмента RS–T. Одновременно производится автоматическая распечатка эпизодов суточной ЭКГ, квалифицированных прибором как нарушения ритма или изменения процесса реполяризации желудочков.

В современных системах для длительного мониторирования ЭКГ по Холтеру предусмотрено представление данных на специальной бумажной ленте в сжатом компактном виде, что позволяет получить наглядное представление о наиболее существенных эпизодах нарушений ритма сердца и смещений сегмента RS–T. Информация может быть представлена также в цифровом виде и в виде гистограмм, отражающих распределение в течение суток различных частот сердечного ритма, длительности интервала Q–T и/или эпизодов аритмий

Использование длительного мониторирования ЭКГ по Холтеру является частью обязательной программы обследования больных с нарушениями ритма сердца или с подозрением на наличие таких нарушений. Наибольшее значение этот метод имеет у пациентов с пароксизмальными аритмиями. Метод позволяет:

1. Установить факт возникновения пароксизмальных нарушений ритма сердца и определить их характер и продолжительность, поскольку у многих больных сохраняются относительно короткие эпизоды пароксизмов аритмий, которые в течение длительного времени не удается зафиксировать с помощью классического ЭКГ–исследования.

2. Изучить корреляцию между пароксизмами нарушений ритма и субъективными и объективными клиническими проявлениями болезни (перебои в работе сердца, сердцебиения, эпизоды потери сознания, немотивированной слабости, головокружений и т.п.).

3. Составить ориентировочное представление об основных электрофизиологических механизмах пароксизмальных нарушений ритма сердца, так как всегда имеется возможность зарегистрировать начало и конец приступа аритмий.

4. Объективно оценить эффективность проводимой противоаритмической терапии.

Запомните

Показаниями для длительной мониторной записи ЭКГ по Холтеру являются:
1. Документирование преходящих рецидивирующих аритмий и уточнение их характера и возможного механизма.

2. Диагностика возможных нарушений ритма и проводимости у больных с жалобами на сердцебиения, внезапные потери сознания (синкопе), преходящие головокружения.

3. Оценка ритма сердца у больных с повышенным риском внезапной сердечной смерти:
гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП); синдром удлиненного интервала Q–Т; недавно перенесенный инфаркт миокарда, осложненный ХСН или нарушениями ритма.

4. Определение частоты и общей продолжительности за сутки нарушений ритма.

5. Контроль над эффективностью антиаритмических лекарственных средств.

6. Контроль над функцией имплантированных ЭКС.

3.3.4. Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ)

Инвазивное внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ) относится к числу наиболее информативных методов изучения электрофизиологических свойств различных отделов сердца и его проводящей системы. Оно используется для уточнения локализации АВ-блокады, характера пароксизмальных тахиаритмий, источника и механизмов эктопических нарушений ритма, диагностики аномальных проводящих путей и т.п.

Чаще всего это исследование проводится с целью определения четких показаний к выработке индивидуальной тактики хирургического лечения рецидивирующих и прогностически неблагоприятных нарушений ритма и проводимости, а также для выбора типа имплантируемых искусственных водителей ритма — электрокардиостимуляторов (ЭКС). Кроме того, ЭФИ используют для купирования тяжелых аритмий, рефрактерных к обычным методам лечения.

Техника исследования. Исследование проводят в специально оборудованных ангиографических лабораториях, рентгенооперационных, оснащенных кардиореанимационным оборудованием, поскольку риск, связанный с катетеризацией полостей сердца, а также выполнением протокола ЭФИ, достаточно высок.

Для проведения внутрисердечного ЭФИ пунктируют основную вену плеча, подключичную или бедренную вену. Чаще используют последний доступ. В правые отделы сердца под рентгеновским контролем вводят один или несколько электродов-катетеров. Их количество зависит от конкретной программы ЭФИ. Обычно один трехполюсный электрод-катетер устанавливают на уровне медиальной створки трехстворчатого клапана, что позволяет зарегистрировать три основных элемента электрограммы пучка Гиса (рис. 3.18):

    • электрическую активность нижнего отдела ПП (LRA);

    • потенциал пучка Гиса (Н-потенциал);

    • возбуждение желудочков (V-потенциалы).

Рис. 3.18. Один из вариантов расположения электродов-катетеров при проведении внутрисердечного ЭФИ. Не показан катетер, находяшийся в коронарном синусе.

HRA — регистрация электрической
активности верхних отделов ПП;
LRA — нижних отделов ПП; H — пучка Гиса;
RV — ПЖ



Второй четырехполюсный электрод-катетер устанавливают в высоком боковом отделе ПП, близко от расположения СА-узла. Этот электрод используют для программируемой стимуляции ПП, а также для регистрации электрограммы верхних отделов ПП (НRА).

Третий четырехполюсный электрод помещают в полость ПЖ. Он используется для программируемой стимуляции ПЖ, а также для регистрации электрограммы ПЖ.

Наконец, четвертый электрод-катетер проводят через правую подключичную вену в ПП, а затем — в устье коронарного синуса. Регистрируют электрограмму коронарного синуса, отражающую электрическую активность ЛП(не показана на рисунке).

Описанное расположение электродов-катетеров может быть использовано для записи эндокардиальных электрограмм (ЭГ), в частности, для записи ЭГ пучка Гиса, различных отделов предсердий и правого желудочка (рис. 3.19).

Эти данные используют для оценки скорости проведения электрического импульса в различных отделах сердца как в период спонтанного синусового ритма, так и во время искусственной стимуляции ПП.

Рис. 3.19. Эндокардиальные электрограммы (ЭГ), зарегистрированные при внутрисердечном ЭФИ.

HRA — ЭГ из верхних отделов ПП; LRA — ЭГ из
нижних отделов ПП; ЭГкс — ЭГ коронарного
синуса (ЛП); HBE — ЭГ пучка Гиса; H — общий
ствол пучка Гиса; RV (V) — ЭГ ПЖ



Электрограмма пучка Гиса

Электрограмма пучка Гиса (ЭПГ или НВЕ), зарегистрированная синхронно с поверхностной ЭКГ, позволяет оценить скорость проведения возбуждения по правому предсердию, АВ-соединению, общему стволу пучка Гиса, а также ножкам и ветвям пучка Гиса. ЭПГ используется, например, для точной топической диагностики АВ-блокад.

На рис 3. 20. представлена нормальная электрограмма пучка Гиса (HBE), которая состоит из трех групп осцилляций, каждая из которых соответствует активации определенного отдела проводящей системы (рис. 3.21): 1) группа осцилляций А, отражающих деполяризацию нижней части предсердий; 2) группа осцилляций H, обусловленных активацией общего ствола пучка Гиса и 3) группа осцилляций V, вызванных деполяризацией миокарда желудочков.

Рис. 3.20. Нормальная электрограмма пучка Гиса (НВЕ). Объяснения и обозначения в тексте






Рис. 3.21. Соответствие осцилляций электрограммы пучка Гиса проведению возбуждения по предсердиям, АВ-соединению, пучку Гиса, его ветвям и волокнам Пуркинье



Сопоставление электрограммы пучка Гиса с зубцом Р стандартной ЭКГ позволяет количественно оценить ряд временных интервалов.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   43

перейти в каталог файлов


связь с админом