Главная страница
qrcode

Острые пневмонии


НазваниеОстрые пневмонии
Дата06.09.2020
Размер39.6 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлапневмонии.docx
ТипДокументы
#159552
Каталог
ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ
Пневмония (pneumonia) — воспаление легких инфекционной природы, протекающей с преимущественным поражением альвеол.

Распространенность. Пневмонии занимают значительное место среди всех заболеваний внутренних органов (от 8 до 5%). Муж­чины болеют в 1,5 раза чаще, чем женщины. Особенно учащаются они во время эпидемии гриппа.

Этиология. Возбудители пневмонии разнообразны (табл. 1). За последние 40-50 лет во всех странах произошли отчетливые из­менения в этиологической структуре острых пневмоний. Так, до эры антибиотиков чаще возбудителем пневмоний был пневмококк (в 84,1 % случаев), а стафилококк лишь в 0,5% случаев. После внедрения в клиническую практику антибиотиков увеличилась частота вирусных, микоплазменных, риккетсиозных и грибковых пневмоний. За последние годы участились пневмонии смешанной этиологии (до 45% случаев).

Патогенез. Возникновение, развитие и исход пневмонии зависит как от вирулентности возбудителя, так и от защитных сил макро-организма. Инфекция чаще всего в легкие попадает аэрогенным путем через вдыхаемый воздух. Вероятность проникновения мик­робов воздухом в легкие велика, так как человек в сутки вдыхает около 10000 литров воздуха. Инфекция может попадать в дыхательные пути лимфогенным и гематогенным путем с других участ­ков организма.

Развитию пневмонии способствуют нарушение защитных меха­низмов верхних дыхательных путей, переохлаждение, травмы, нарушение дренажной функции бронхов, алкоголь и другие интоксикации. Нередко пневмония развивается при застойных явлениях в малом круге кровообращения, длительном постельном режиме ослабленных больных в вынужденном положении (инфаркт мио­карда, нарушение мозгового кровообращения, после оперативных вмешательств), авитаминозе, значительном переутомлении и др.

Микробы размножаются в альвеолах или мелких бронхах. В зоне воспаления происходит выраженное нарушение микроцир­куляции. В связи с нарушением микроциркуляции в очаге воспаления происходят внутрисосудистое свертывание крови, образова­ние микротромбов и микроэмболов.

Патологоанатомическая картина. В течении классической крупозной пневмонии различают четыре стадии.

I стадия (стадия прилива, гиперемии) — характеризуется рез­кой гиперемией легочной ткани, экссудацией, нарушением проходи­мости капилляров, стазом крови. В отечной жидкости определяет­ся большое количество микроорганизмов. Частично теряется эластичность стенок альвеол и их воздушность. Продолжительность этой стадии от 12 часов до 3 суток.

II стадия (стадия красного опеченения) — характеризуется диапедезом форменных элементов крови (в основном эритроцитов) и выпота белков плазмы (прежде всего фибриногена) в альвеолы и мелкие бронхи. Пораженный участок становится безвоздушным, плотным, красного цвета. Эта стадия продолжается от 1 до 3 суток.

III стадия (стадия серого опеченения) — характеризуется диа­педезом в альвеолы, заполненные фибрином лейкоцитов. Находя­щиеся в экссудате эритроциты распадаются, их гемоглобин пре­вращается в гемосидерин. Легкие на разрезе имеют серовато-желтый цвет. Продолжительность этой стадии от 2 до 6 суток.

IV стадия (стадия разрешения)— характеризуется растворе­нием и разжижением фибрина под действием протеолитических ферментов лейкоцитов, постепенным рассасыванием экссудата. Восстановление эластичности стенок альвеол отстает. Продолжи­тельность этой стадии зависит от распространенности процесса, проводимой терапии, особенностей реактивности организма и вирулентности возбудителя.

При очаговой пневмонии наблюдается пестрая микроскопиче­ская картина из-за чередования очагов воспаления с более темны­ми участками ателектаза и светлыми зонами викарной эмфиземы. В участках воспаления альвеолы заполнены экссудатом слизистого или серозного характера с большим содержанием лейкоцитов.

При вирусных пневмониях изменения носят в основном очаго­вый характер, чередуясь с участками неповрежденной ткани. Нередко присутствуют диапедезные кровоизлияния в альвеолах и мелких бронхах, характерно наличие воспалительного процесса слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов.

Клиническая картина. Клинические проявления острых пневмо­ний имеют определенные особенности в зависимости от распро­страненности воспалительного процесса и вида возбудителя забо­левания.

1.1.1. Крупозная пневмония. (pneumonia cruposa; син.; плевро­пневмония, пневмония фибринозная долевая). В течении крупозной пневмонии выделяют 3 клинических стадии: 1) стадия начала болезни (патологоанатомическая стадия прилива); 2) стадия разгара болезни (соответственно патологоанатомическим стадиям красного и серого опеченения); 3.) стадия обратного развития (патологоанатомическая стадия разрешения).
Таблица 1

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРЫХ ПНЕВМОНИЙ

( В. П. Сильвестров, П. И. Федотов, 1987)

Этиология
Клинико-морфологические признаки
Течение
Локализация
Наличие функциональных нарушений внешнего дыхания и кровообращения
Наличие осложнений
- бактериальная (пневмококковая, стафилококковая, стрептококковая, вызванная протеем, синегнойной или кишечной палочкой)

- вирусная (гриппозная, аденовирусная, вызванная синцитиально-респираторным вирусом)

- микоплазменная или риккетсиозная

- обусловленная химическими или физическими факторами

-смешанная

-неуточненной этиологии
- паренхиматозная (крупозная, долевая, фибринозная)

- очаговая (дольковая, бронхопневмония)

- интерстициальная
- острая

- затяжная
- правое или левое легкое

- двустороннее поражение

- доля, сегмент
- без функцииональ- ных нарушений

- с функциональны- ми нарушениями (их характеристика, выраженность: умеренные, значительные, резко выраженные)
- неосложненная

- с осложнениями (плеврит, абсцесс и др.)
Заболевание начинается остро с потрясающего озноба, нередко после охлаждения. Озноб обычно продолжается от 1 до 3 часов. Затем появляется сильная головная боль, резкая слабость, одыш­ка, повышение температуры до 39-40°С. Внезапно появляется боль в грудной клетке (вследствие поражения париетальной плевры); иногда она может возникнуть ниже реберной дуги, в животе из-за воспаления диафрагмальной плевры, симулируя острый аппенди­цит, печеночную колику и т. д. На 1—2-й день болезни появляется кашель, вначале мучительный, так как незначительное количество вязкой мокроты, содержащей в ряде случаев прожилки крови, отходит плохо и каждый кашлевой толчок обостряет плевральные боли. Очень быстро мокрота может приобретать коричнево-крас­ную окраску («ржавая» мокрота), что обусловлено продуктами распада эритроцитов из участков красного опеченения. Ржавая мокрота выделяется в течение 4-6 дней в количестве 50-100 мл в сутки. В стадии серого опеченения и особенно разрешения болезни мокрота становится менее вязкой, легче отделяется, ее бурая окраска постепенно исчезает.

Многие больные отмечают общую слабость, потерю аппетита, тошноту, изредка рвоту. У пожилых людей возможны расстройст­ва сознания и бред.

Общее состояние больных тяжелое. Больной лежит на больном боку, так как в таком положении уменьшаются плевральные боли при дыхании. Характерны гиперемия лица, румянец на щеках, который интенсивнее на стороне пораженного легкого. Акроцианоз, нередко herpes labialis et nasalis, участвуют в акте дыхания кры­лья носа, склеры - субиктеричны.

При исследовании дыхательной системы характерны дыхание поверхностное, учащенное — до 40 в минуту и больше. Поражен­ная сторона грудной клетки отстает при дыхании, активная под­вижность легкого уменьшена. Межреберья над пораженной долей сглажены. В стадию начала болезни определяются ослабленное голосовое дрожание, перкуторно притупленный тимпанит, ослаб­ленное везикулярное дыхание, так называемая начальная крепи­тация (crepetatio indux). В стадию разгара болезни — усиленное голосовое дрожание, перкуторно тупой звук, дыхание бронхиальное, выслушиваются звучные мелкопузырчатые влажные хрипы, усиленная бронхофония. В стадию разрешения — ослабленное голосовое дрожание, перкуторно притупленный тимпанит, ослаб­ленное везикулярное дыхание, вновь начинает прослушиваться крепитация (крепитация разрешения — сгереtatio redux), исчезает усиленная бронхофония. При поражении плевры может выслуши­ваться шум трения плевры, а при образовании плеврального выпо­та — резкое ослабление дыхания.

При пневмонии у большинства больных поражается сердечно-­сосудистая система. Известен афоризм Корвизара «Болеют легкие, опасность со стороны сердца». Симптомы поражения сердца и сосудов обусловлены интоксикацией и развитием очагового мио­кардита. Нередко наблюдаются расширение правой границы серд­ца, приглушение 1 тона над верхушкой сердца, акцент II тона над легочной артерией. Характерна тахикардия (100-120 ударов в минуту), учащение сердечных сокращений более 130 в 1 минуту является прогностически неблагоприятным признаком. Пульс ча­стый, малого наполнения. При быстром снижении высокой темпе­ратуры (сrisis) может резко уменьшиться артериальное давление (коллапс) и больной без оказания помощи может умереть.

При пальпации живота могут определяться небольшое напря­жение и болезненность вследствие участия передней брюшной стенки в акте учащенного дыхания. Может быть небольшое увели­чение печени и субиктеричность слизистых оболочек на высоте интоксикации.

Рентгенологическая картина: затенение всей доли или отдель­ных сегментов легких вследствие заполнения альвеол воспалитель­ным экссудатом, усиление легочного рисунка. Иногда определяют­ся полости распада, плевральный выпот при сопутствующем плев­рите. Восстановление нормальной прозрачности происходит посте­пенно и длится до 2-3 недель.

По данным многих исследований крупозная пневмония чаще (в 52 % случаев) развивается в правом легком (правый бронх шире и короче), в левом легком — в 35%, двухстороннее пораже­ние—в 13% случаев.

Лабораторная диагностика. В периферической крови опреде­ляется лейкоцитоз умеренный (11,0-12,0*109/л) или значительный (15,0-20,0*109/л и более) с иейтрофильным сдвигом (иногда до метамиелоцитов и миелоцитов). Нередко отмечается токсическая зернистость нейтрофилов. Уменьшаются или исчезают эозинофилы (анэозинофилия), отмечается относительная лимфопения. Увели­чивается СОЭ, иногда достигает 50-60 мм/ч.

В крови значительно повышается уровень фибриногена (6,0-8,0 г/л и выше), сналовых кислот, мукопротеинов, серомукоида. Реакция на С-реактивный резко положительная. Увеличивается содержание глобулинов и снижается количество альбуминов сыво­ротки, альбумино-глобулиновый коэффициент ниже 1,2. При иссле­довании газового состава крови выявляются изменение соотноше­ния кислорода и углекислого газа, артериальная гипоксия и изме­нение кислотно-основного состояния крови (дыхательный ацидоз или дыхательный алкалоз).

Мокрота вязкая, богатая белком, содержит фибрин, ржавого цвета, от нескольких плевков до 200 мл в сутки. При ее микроско­пии определяются эритроциты и лейкоциты, часто они измененные, альвеолярные клетки, макрофаги. В мокроте находят пневмококки, стафилококки, стрептококки и другие микробы. При анализе мочи во многих случаях обнаруживается протеинурия, иногда цилиндрурия и микрогематурия, обусловленные изменениями паренхимы почек.

Течение и осложнения. В большинстве случаев пневмония за­канчивается выздоровлением. В 30% случаев пневмония принимает затяжное течение, то есть продолжается более 25-30 дней. В 6-10% случаев переходит в хроническую форму.

Осложнения крупозной пневмонии достаточно разнообразны. К ним относятся острая дыхательная недостаточность, сухой или выпотной плеврит, абсцесс, эндо-, мио- и перикардит, очаговый нефрит, ДВС-синдром.

Смертность при крупозной пневмонии в 30-е годы составляла 24%, в 40-е годы 12%, а в последние годы 0,5-0,8%.

1.1.2. Очаговая пневмония (рneumonia focialis; син.: бронхо­пневмония).

В последние годы очаговые пневмонии составляют около 80% среди больных госпитализированных по поводу острой пневмонии. Очаговые пневмонии развиваются чаще в нижних долях, больше справа, с преимущественным поражением базальных сегментов. Нередко отмечается двусторонняя локализация процесса. Посколь­ку процесс часто начинается с бронхов, очаговые пневмонии поэтому еще называют бронхопневмониями.

Очаговая пневмония может начинаться различно. Острое нача­ло наблюдается у 77% больных. У 43% больных бывает озноб (чаще у молодых людей). Вначале появляется сухой кашель, затем с выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Температура повышается до фебрильных цифр и держится 3-5 дней. Больных беспокоит одышка, особенно у лиц пожилого возраста. Если очаг воспаления переходит на плевру, то могут возни­кать боли в грудной клетке при кашле и глубоком дыхании. Иног­да очаговая пневмония начинается незаметно, со стертой клиниче­ской картиной без четко выраженных физикальных проявлений.

При объективном исследовании больных в отдельных случаях можно заметить незначительную гиперемию лица и акроцианоз. Отмечаются умеренное учащение дыхания (до 25-30 в минуту), отставание пораженной стороны в акте дыхания. Признаки физикалного исследования зависят от распространенности и располо­жения (поверхностного или глубокого) воспалительных изменений в легких. При наличии более крупного очага, особенно располо­женного на периферии легкого, можно отметить усиление голосо­вого дрожания, притупление перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии. У большинства больных выслу­шиваются сухие и влажные хрипы, крепитация. Данные перкуссии и аускультации при небольших очагах воспаления и глубоком их расположении могут быть неопределенными.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикар­дия, приглушение тонов сердца) наблюдаются лишь при большой распространенности воспалительного процесса, выраженной интоксикации, сопутствующей патологии сердца и у лиц пожилого возраста.

Рентгенологическая картина: пятнистые затемнения средней или малой интенсивности, часто с неровными контурами; увеличе­ние корня на пораженной стороне; усиление легочного рисунка.

При исследовании крови отмечается у 50% больных умерен­ный лейкоцитоз. Более характерными для большинства больных являются нейтрофильный сдвиг влево, ускорение СОЭ и исчезно­вение эозинофилов. Мокрота слизисто-гнойная, вязкая, иногда с примесью крови. При микроскопии находят много лейкоцитов, макрофагов, цилинд­рического эпителия, меньше эритроцитов. Как правило, присутст­вует различная бактериальная флора.

Течение и осложнения. Очаговая пневмония обычно протекает более длительно и вяло, чем крупозная. Тяжелое, нередко затяж­ное течение очаговых пневмоний наблюдается у больных с сопут­ствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и у по­жилых. При соответствующем лечении прогноз в большинстве случаев благоприятный. Однако, иногда возможен переход в хро­ническую форму. Осложнения бронхопневмонии — абсцесс легкого и плеврит (сухой и выпотной).

1.1.3. Стафилококковая пневмония (pneumonia staphylococcica) — очаговая, иногда сливная, характеризуется некрозом и гной­ным расплавлением ткани легких.

Стафилококковая пневмония составляет 10-15% всех случаев острых пневмоний. Они встречаются у истощенных людей, у лиц пожилого и старческого возраста, больных хроническими заболе­ваниями легких и на фоне интоксикаций (алкоголизм, иммунодефицитные состояния, гриппозная инфекция, сахарный диабет).

Заболевание наиболее часто возникает остро, как бы среди полного здоровья, с высокой температуры, озноба. Иногда заболе­вание приобретает молниеносное течение, приводящее к смерти в течение нескольких дней или даже часов при явлениях ннфекционно-токсического шока. С первых дней появляется одышка, кашель с гнойной или кровянистой мокротой. Беспокоят больных сильная головная боль, сердцебиения, общая слабость. Высокая непра­вильного типа лихорадка. Сознание спутано.

При объективном исследовании можно отметить акроцианоз, нередко бледность кожных покровов. Над пораженным участком отмечаются усиление голосового дрожания и притупление перкуторного звука. При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное или бронхиальное дыхание, при образовании полости — амфорическое дыхание и звучные разнокалиберные влажные хрипы. Со стороны сердечно-сосудистой системы характерны тахи­кардия и приглушение тонов сердца.

При рентгенологическом исследовании в половине случаев вы­являют абсцессы, иногда множественные. Нередко встречаются разбросанные округлые или разлитые тени ннфильтратнвных из­менений, занимающих целый сегмент или даже почти целую долю. Иногда обнаруживаются просветления с тонкими контурами. Не­редко определяется гнойный экссудат в плевральной полости.

В крови отмечается высокий лейкоцитоз со сдвигом до метамиелоцитов и миелоцитов, токсической зернистостью лейкоцитов. Значительно увеличивается СОЭ, быстро развивается анемия. При бактериологическом исследовании крови часто выявляется золоти­стый стафилококк.

Мокрота гнойная, сливообразная (150-200 мл в сутки и более), нередко с примесью крови. При микроскопии находят много лейко­цитов, эритроцитов, эластичные волокна, стафилококков.

Течение и осложнения. Обратное развитие стафилококковых инфильтратов происходит очень медленно. Нередко на месте вос­паления формируются очаги фиброза. Иногда образуется хрониче­ский абсцесс легкого с длительным выделением гнойной мокроты, интоксикацией, развитием анемии, истощением. Осложнения: пиоторакс или пневмоторакс, гнойный перикардит, сепсис, легочные кровотечения, являющихся основными причинами летальных исходов.

1.1.4. Микоплазменная пневмония (pneumonia mycoplamatica) — вызывается Мусор1аsmа pneumonia, относящейся к классу микоплазм. Микоплазменные пневмонии составляют в среднем около 15 % всех случаев острых пневмоний.

Микоплазменная пневмония чаще начинается остро, появляют­ся головная боль, недомогание, миалгии, слабость, повышение температуры до 38-40°С. Кашель вначале сухой, приступообраз­ный, в дальнейшем со слизисто-гнойной мокротой, иногда с при­месью крови.

При микоплазменной пневмонии характерны сопутствующие насморк, фарингит, боль в горле и грудной клетке, иногда боль в животе. У части больных развиваются конъюнктивит, лимфаденит, менингизм.

При объективном исследовании кожные покровы повышенной влажности, имеются герпетическая сыпь, иногда на коже туло­вища возникают красные или фиолетовые пятна, везикулезная или папулезная сыпь. Над ограниченным участком грудной клет­ки определяется укорочение перкуторного звука, дыхание ослаб­ленное или жесткое. Выслушиваются сухие и влажные хрипы, иногда шум трения плевры.

При рентгенологическом исследовании с пораженной стороны отмечаются расширение и инфильтрация корня легкого. На месте воспаления определяется инфильтрация неопределенная и негомо­генная, без четких границ. Иногда выявляются изменения иитерстициального характера с наличием перибронхиальной и пери-васкулярной инфильтраций.

Количество лейкоцитов в периферической крови нормальное, редко бывает небольшой лейкоцитоз. Характерны сдвиг лейко­цитарной формулы влево, лимфоцитопения и моноцитопеня, незна­чительное или умеренное увеличение СОЭ.

Течение. Особенностью микоплазменных пневмоний в боль­шинстве случаев является сравнительно легкое течение. Клини­ческое выздоровление наступает через 2-3 недели, хотя обратное развитие рентгенологических изменений несколько отстает.

Осложнения ( выпотной плеврит, абсцесс легких) возникают нечасто.

1.1.5. Вирусные пневмонии — могут вызываться вирусами гриппа, парагриппа, аденовирусами, риновирусами и др. Заболеваемость пневмонии увеличивается в период эпидемий гриппа.

Вначале заболевания нередко ведущими являются признаки интоксикации: головная боль, боль при движении глазных яблок, ломота во всем теле, слабость, адинамия, тошнота, рвота, нару­шение сознания, бред. Часто наблюдаются воспалительные явле­ния верхних дыхательных путей, насморк, гиперемия зева. Появ­ляется кашель, вначале сухой, затем скудной слизисто-гнойной и слизисто-кровянистой мокротой, нередко кровохарканье, бывают носовые кровотечения.

В зависимости от тяжести течения температура поднимается от 38 до 40 0С, которая держится от 3 до 10 дней. Характерна вы­раженная одышка. При объективном исследовании наблюдается цианоз. Над пораженным участком легких определяется притуп­ление. Аускультативная симптоматика непостоянна и изменчива: чередуются ослабленное, жесткое и бронхиальное дыхание. Вы­слушиваются крипитация, сухие и влажные хрипы, шум трения плевры.

Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются рас­ширение сердца, приглушение тонов, тахикардия, снижение арте­риального давления.

При рентгенологическом исследовании определяются расши­рение рисунка корня легкого, усиление, деформация и сетчатость легочного рисунка. Легочная инфильтрация определяется пример­но у 50% больных.

Содержание лейкоцитов в крови повышено, снижено или в пре­делах нормы. У большинства больных наблюдается сдвиг лейко­цитарной формулы влево. СОЭ, как правило, увеличена.

Течение, осложнения. Вирусные пневмонии протекают разно­образно - от относительно легких форм с маловыраженной симптоматикой до тяжелого заболевания с летальным исходом. Наиболее тяжелое течение приобретает гипертоксическая форма гриппа, осложнившийся ранней пневмонией. При этом часто на­блюдаются те или иные проявления геморрагического синдрома (кровохарканье, носовые кровотечения, микрогематурия, легочные и желудочные кровотечения), приводящий на 2-3-й день к смерти больного.

Значительно ухудшается течение вирусной пневмонии при присоединении стафилококковой инфекции: усиливается токсикоз и геморрагический синдром, быстро развиваются деструктивные процессы в легких. Летальность при этом достигает 20-30%. Вирусная пневмония обычно тяжелее и длительнее протекает у лиц пожилого возраста.

1.1.6. Интерстициальная пневмония (pneumonia interstitialis; син.: пневмония межуточная) — характеризуется преимуществен­ным поражением соединительной ткани легких ( межальвеоляр­ной, перибронхиальной, периваскулярной).

Интерстициальные пневмонии в большей части обусловлены вирусами и реже бактериями.

Заболевание начинается с повышения температуры до 38° С при явлениях общей астенизации и интоксикации (слабость, го­ловная боль, плохой сон). Кашель выражен нерезко, часто проте­кает без выделения мокроты. При исследовании легких физикальная симптоматика очень скудная. Иногда перкуторно обнаружи­вают незначительное притупление на ограниченном участке. Дыхание неопределенное (бронховезикулярное), выслушивается крипитация воспалительного происхождения.

На рентгенограмме корень легкого на стороне поражения обычно инфильтрирован. На боковых снимках видна перибронхиальная и периваскулярная инфильтрация.

При исследовании крови выявляются незначительные измене­ния крови: содержание лейкоцитов в пределах нормы или сниже­но, небольшой нейтрофильный сдвиг влево, СОЭ в пределах 20-30 мм/час.

Течение. Острая интерстициальная пневмония протекает дли­тельно (затяжное течение), дает рецидивы, нередко переходит в хроническую форму, осложняется бронхоэктазами.

1.1.7. Грибковые пневмонии вызываются дрожжеподобными грибами рода Кандида.

В норме эти грибы обитают на коже и слизистых оболочках человека как сапрофиты. Однако при определенных условиях (авитаминозе, ослабленном организме, длительном приеме анти­биотиков и цитостатиков) грибы рода Саndida становятся пато­генными и вызывают пневмонию.

Больные предъявляют жалобы на общую слабость, озноб, отсутствие аппетита. Значительно повышается температура, лихо­радка неправильного типа, бывает она длительной. Кашель со скудной и вязкой мокротой, может содержать примесь крови.

При осмотре кожные покровы повышенной влажности, кра­пивница, в полости рта налет грибкового происхождения. С пора­женной стороны голосовое дрожание усилено. Перкуторно опре­деляется укорочение перкуторного звука. Дыхание бронхиальное, выслушиваются мелко- и среднепузырчатые хрипы.

В крови уровень лейкоцитов повышен или в пределах нормы, нейтрофильный сдвиг влево, повышена СОЭ. В мокроте и в маз­ках полости рта определяются грибы рода Саndida.

При рентгенологическом исследовании отмечается усиление легочного рисунка, перибронхиальная инфильтрация легочной ткани, преимущественно в прикорневых областях и нижних отде­лах легких.

Течение и осложнения. Течение кандидозной пневмонии раз­нообразное. Заболевание протекает с частыми рецидивами, мигра­цией очагов воспаления, серозным и геморрагическим плевритом. В ряде случаев заболевание сопровождается астматическим синд­ромом. Заболевание иногда может принимать прогрессирующее течение с деструкцией легочной ткани, развитием септического состояния.

Лечение. Во всех случаях необходима госпитализация боль­ного и соблюдение постельного режима. Домашнее лечение допу­стимо лишь при возможности организации адекватной терапии.

Питание должно состоять из разнообразных легко усвояемых продуктов, обильного питья, фруктовых соков, молочных блюд с умеренным ограничением поваренной соли, с добавлением вита­минов, особенно А и С. Следить за функцией кишечника.

Основным лечением пневмоний является назначение антибак­териальных препаратов (антибиотиков, сульфаниламидов, препа­ратов нитрофуранового ряда). Ведущее место среди них занима­ют антибиотики. Внедрение в лечебную практику в последние годы новых антибиотиков значительно расширило возможности дифференцированного подбора их с учетом антигенных особен­ностей микроорганизмов и стадии инфекционного процесса. Под­бор соответствующих антибиотиков проводится в зависимости от вида возбудителя заболевания (табл. 2). Дозировка антибиоти­ков, применяемых при лечении пневмоний, приведена в табл. 3.

Таблица 2

Выбор антибиотика при наиболее частых возбудителях

бронхолегочной инфекции
Возбудитель

Препарат 1-го ряда

Альтернативный

препарат
Препарат резерва

Пневмококк
Стрептококк

Пенициллин ампициллин

Пенициллин
Эритромицин и др. макролиды
Макролиды

Цефалоспорины, имипенем

Цефалоспорипы

Стафилококк

Оксациллин, линкомицин

Ципрофлоксацин, пенициллин с ингибиторами β-лактамаз


Гемофильные палочки

Ампициллин

Левомицетин, пенициллины с ингибито­рами β-лактамаз

Цефалоспорины

Микоплазма
Легионелла

Эритромицин и др., макролиды

Эритромицин и др., макролиды

Фторхинолоны
Фторхинолоны

Рифампицин
Рифампицин

Клебсиелла

Гентамицин

Фтор.хинолоны,

пенициллин с ингибиторами β-лактамаз
Цефалоспорины,

нетилмицин

Синегнойная палочка

Гентамицин, карбенициллин

Азлоциллин

Имипенем

Анаэробы

Трихопол

Пенициллины с инги­биторами β-лактамаз

Имипенем

Хламидии

Эритромицин и др., макролиды

Фторхинолоны

Тетрациклины


Эффективность антибактериальной терапии оценивается через 24-72 часа от начала лечения по снижению температуры тела, уменьшению интоксикации, нормализации лейкоцитарной форму­лы, уменьшению степени гнойностн мокроты и по положительной динамике аускультативных и рентгенологических данных.

При неэффективности антибиотика 1-го ряда рекомендуется смена его на препарат 2-го ряда, то есть альтернативный препа­рат более широкого спектра действия. При отсутствии эффекта подбирается антибиотик 3-го ряда или так называемый препарат резерва. Комбинации антибиотиков рекомендуются в случаях тяжелого течения пневмоний, пока возбудитель не уточнен. Наи­более рациональны сочетания пенициллинов и аминогликозидов, цефалоспоринов и аминогликозидов. Метронидазол сочетают с антибиотиками при вероятности анаэробной инфекции. При пневмоцистных пневмониях у больных СПИДом на первое место выходят сульфаниламиды. При грибковой пневмонии применяют амфотерицин, назорал и др.

Таблица 3

Антибиотики, применяемые при лечении пневмоний
Осиоииыо группы антибиотиков


Дозировка

Частота

введения

Способ введения

1

2

3

4

Пенициллины




Бензилпенициллин

500 000-1 000 000 ЕД

каждые 6-8 ч.

(в/в)

Ампициллин

1-2 г

каждые 6-8 ч.

(в/в, в/м)

Ампициллин + сульбактам

1,5г (1г ампициллина+

+ 0,5г сульбактама)до 3 г
каждые 6, 8, 12 ч.

(в/м, в/в)













Амоксициллин

500 мг

каждые 8-12 ч.



1 000 мг

каждые 8-12 ч.



500-1 000 мг

каждые 8-12 ч.

(в/м, в/в)

Амоксициллин+клаву-уву-

1 г (875 мг амоксицил-

каждые 8-12 ч.

(п/о)

лановая кислота

лина+125 мг клавулано-




вой кислоты)



Пиперациллин

150-300 мг/кг

на 2-4 дозы

(в/м,в/в)

Тикарциллин+клавула-

1,2 г (1 г тикарциллина+

каждые 8-12 ч.

(в/м)

новая кислота

+200 мг клавулановой




кислоты)



Оксациллин

0,5 ,г

каждые 4-6 ч.

(п/о, в/м,




в/в)

Цефалоспорины

Цефалотин

Цефазолин

Цефокситин

Цефотетан

Цефуроксим
Цефотаксим

Цефоперазон

Цефтриаксон

Цефепим

Аминогликозиды

Гентамицин

Макролиды

Эритромицин
Рокситромицин
Кларитромицин
Азитромицин
Фторхинолоны

Перфлоксацин

Ципрофлоксацин
Офлоксацин

Левофлоксацин

Руфлоксацин
Максифлоксацин

Тетрациклины

Доксациклин
Миноциклин
Рифампицин
Клиндамицин
Карбапенемы

Имипенем

Меропенем

0,5-2 г

0,5-2 г

1-2 г

0,5-2 г

1-2 г (максимально до 6 г)

1-2 г

2-4 г

1-2 г

1-2 г
80 мг
0,5 г

0,5-1 г

150 мг

300 мг

250 мг

4-8 мг/кг

500мг

400 мг

500 мг

200 мг

200-300 мг

400 мг

400 мг ударная доза, затем 200 мг

400 мг
200 мг ударная доза, затем 100 мг

200 мг ударная доза, затем 100 мг

600 мг

600мг

150-300 мг

300-600 мг
500 мг

500 мг

Каждые 4-6 ч.

Каждые 8 ч.

Каждые 8 ч.

Каждые 12 ч.

Каждые 8-12 ч.
Каждые 8-12 ч.

Каждые 12 ч.

Каждые 24 ч.

Каждые 12 ч.
Каждые 8 ч.
Каждые 6-8 ч.

Каждые 6-8 ч.

Каждые 12 ч.

Каждые 24 ч.

Каждые 12 ч.

Каждые 12 ч.

Каждые 24 ч. в течение 3 дней
Каждые 12 ч.

Каждые 12 ч

Каждые 12 ч.

Каждые 8-12 ч.

Каждые 24 ч.

Каждые 24 ч.
Каждые 24 ч.
Каждые 24 ч.

Каждые 24 ч.
Каждые12-24 ч.

Каждые 24 ч.

Каждые 6 ч.

Каждые 6-8 ч.
Каждые 6-8 ч.

Каждые 6-8 ч.

(в/м, в/в)

(в/м, в/в)

(в/м, в/в)

(в/м, в/в)

(в/м, в/в)
(в/м, в/в)

(в/в)

(в/м, в/в)

(в/в)
(в/м, в/в)
(п/о)

(в/в)

(п/о)

(п/о)

(п/о)

(в/в)

(п/о)

(п/о, в/в)

(п/о)

(в/в)

(п/о)

(п/о)

(п/о)
(в/в)
(п/о)
(п/о)

(в/в медленно)

(п/о)

(в/в)
(в/в)

(в/в)
Продолжительность антибактериальной терапии составляет 3-4 дня после нормализации лейкоцитарной формулы. При атипичных пневмониях курс лечения антибиотиками составляет 14 дней, а у больных с иммунодефицитными состояниями антибио­тики дают 21 день.

В составе комплексной терапии показаны отхаркивающие препараты (йодид калия, Мукалтин, бромгексин, термопсис и др.) и бронхолитики. Для ускорения рассасывания воспалительного процесса назначают банки, горчичники и физиотерапевтические процедуры (ингаляции, электрофорез).

При сосудистой недостаточности применяют кофеин, камфору, сульфокамфокаин, кордиамин, при сердечной недостаточности — препараты дигиталиса, строфантин. Для борьбы с интоксикацией и инфекционно-токсическим шоком применяют внутривенно гемодез, реополиглюкин, плазму, преднизолон. Больным с иммунодефицитными состояниями назначают различные иммуномодулирующие препараты: пирогенал, интерферон, Т-активин, левамизол, нуклеинат натрия. При пневмониях положительное воздействие оказывают кислородная терапия и дыхательная гимнастика.



перейти в каталог файлов


связь с админом