Главная страница
qrcode

история внутренние болезни. Паспортная часть


Скачать 38.83 Kb.
НазваниеПаспортная часть
Анкористория внутренние болезни.docx
Дата24.12.2016
Размер38.83 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаistoria_vnutrennie_bolezni.docx
ТипДокументы
#14408

Первый Московский Государственный

Медицинский Университет им. И.М.Сеченова
Кафедра факультетской терапии №2

История болезни



Преподаватель:

Куратор:


Москва, 2013

Паспортная часть

  1. ФИО: С. Валентин Васильевич

  2. Пол: мужской

  3. Возраст: 84 года

  4. Профессия: инженер

  5. Дата поступления в стационар: 07.02.13

  6. Дата курации: 18.02.13


Жалобы при поступлении: на ощущение неритмичного сердцебиения, одышку при небольшой физической нагрузке, слабость, повышение давления до 160/100 мм рт. ст., сопровождавшееся головной болью, отёки голеней и стоп.
Anamnesis morbi: в течение 5 лет отмечает периодическое повышение давления до 160/100 мм рт. ст. (привычное давление 120/70 мм рт. ст.), лечение не получал. Впервые в ноябре 2012 года появились жалобы на ощущение неритмичного сердцебиения, одышку при небольшой физической нагрузке и пациент был госпитализирован в ГКБ №71 с пароксизмом фибрилляции предсердий, где были назначены следующие лекарственные препараты: энап, эгилок, тромбоАСС, капотен. В декабре 2012 года выписан из ГКБ №71 с улучшениями. Указанные препараты больной принимает дома самостоятельно. Настоящее ухудшение состояния с 7 февраля, когда снова появились жалобы на ощущение неритмичного сердцебиения, одышку при небольшой физической нагрузке, слабость, повышение давления до 160/100 мм рт. ст., сопровождавшееся головной болью, отёки голеней и стоп, которые возникли впервые. Пациент доставлен в ГКБ №61 бригадой скорой медицинской помощи.
Anamnesis vitae:

Бытовой анамнез: питание регулярное, полноценное, материально-бытовые условия удовлетворительные, в настоящее время проживает с детьми.

Профессиональный анамнез: не отягощён.

Привычные интоксикации: не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Семейный анамнез, наследственность: двое детей - здоровы. Мать умерла в возрасте 88 лет, отец умер в возрасте 65 лет – внезапная коронарная смерть. Родная сестра умерла в возрасте 68 лет – инфаркт миокарда.

Перенесенные заболевания: детские инфекции – краснуха и ветряная оспа, грипп, ОРВИ.

Эпидемиологический анамнез: не отягощен.

Аллергический анамнез – не отягощен. Аллергических реакций, непереносимости лекарственных средств не отмечалось.

Исходя из жалоб больного можно предположить патологию сердечно-сосудистой системы. По результатам опроса и осмотра у больного имеются застойные явления в малом (одышка при небольшой физической нагрузке) и в большом кругах кровообращения (отёки голеней и стоп), артериальная гипертензия 2 степени. Причиной ХСН являются фибрилляция предсердий и гипертоническая болезнь.
Status presens:

Общее состояние: средней тяжести, сознание ясное, положение активное.

Нарушение осанки не выявлено, походка не нарушена. Телосложение правильное. Конституция - нормостеничная. Рост 185 см, вес 85 кг. ИМТ = 24,8.

Кожные покровы: нормальной влажности, обычной окраски.

Подкожная клетчатка: отёки голеней и стоп.

Лимфатическая система: регионарные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная и костно-суставная система: без видимых изменений, мышцы безболезненны, тонус нормальный. Суставы без видимой деформации, движения в полном объёме, кожные покровы над ними нормальной окраски.
Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное. ЧДД – 18 в минуту. Выделений из носовых ходов нет. Голос хриплый. Грудная клетка конической формы, деформаций и западений нет. Эпигастральный угол прямой. Под- и надключичные ямки не выбухают, правильной формы.
Пальпация грудной клетки: безболезненная, при ощупывании рёбер целостность их не нарушена, голосовое дрожание одинаково во всех симметричных участках.
Сравнительная перкуссия: перкуторный звук – ясный лёгочный, в нижних отделах – притупление лёгочного звука.

Топографическая перкуссия: границы лёгких в пределах нормы.

Высота стояния верхушек:

Спереди справа: 3 см выше уровня ключицы.

Спереди слева: 3 см выше уровня ключицы.

Сзади справа: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Сзади слева: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига: справа – 5 см, слева – 5 см.

Нижние границы лёгких:

Топографические

линии

Правое

легкое

Левое

легкое

Окологрудинная

V м/р

-

Среднеключичная

VI ребро

-

Передняя подмышечная

VII ребро

VII ребро

Средняя подмышечная

VIII ребро

VIII ребро

Задняя подмышечная

IX ребро

IX ребро

Лопаточная

X ребро

X ребро

Околопозвоночная

остистый отросток XI

грудного позвонка

остистый отросток XI

грудного позвонка


Подвижность нижних краев лёгких:


Топографические линии

Подвижность нижнего края легкого (см)

Правого

Левого

на вдохе

на выдохе

суммарная

на вдохе

на выдохе

суммарная

Среднеключичная


2

2

4

-

-

-

Средняя подмышечная

3

3

6

3

3

6

Лопаточная


3

3

6

3

3

6



Аускультация лёгких: дыхание ритмичное, жёсткое, ослабленное в нижних отделах. Хрипы, крепитация, шум трения плевры - не определяются.



Границы лёгких в пределах нормы, имеется притупление лёгочного звука и ослабление дыхания в нижних отделах лёгких. Для исключения болезней лёгких и оценки состояния малого круга кровообращения необходима рентгенограмма грудной клетки.
Сердечно-сосудистая система
Область сердца не изменена, патологических пульсаций визуально не определяется. Вены шеи не изменены, не пульсируют. Патологическая пульсация сонных артерий не определяется. Пульс аритмичный, удовлетворительного наполнения, 97 ударов в минуту. ЧСС: 101 уд./мин. Дефицит пульса – 4. АД: 150/80 мм рт. ст.
Пальпация прекардиальной области: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии. Дрожание грудной клетки не определяется.

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости:

Правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины;

Левая – на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

Верхняя – по II межреберью.
Аускультация сердца: в точке аускультации митрального клапана – ослабление I тона и систолический шум; в точке аускультации аортального клапана выслушиваются I и II тоны; в точке аускультации клапана легочной артерии выслушиваются I и II тоны; в точке аускультации трикуспидального клапана – ослабление I тона.
Осмотр периферических сосудов: патологии не выявлено.
У пациента тахикардия, артериальная гипертензия 2 степени. Границы сердца расширены вверх, что говорит о дилатации предсердий. Аускультативная картина недостаточности митрального клапана. Необходимы ЭКГ для определения вида аритмии, ЭХОКГ.

Система органов пищеварения



Видимые слизистые бледно-розовой окраски. Высыпания, изъязвления слизистой оболочки отсутствуют. Язык влажный, чистый. Живот нормальной формы, симметричен и активно участвует в акте дыхания. Тип дыхания - брюшной. Расширения подкожных вен живота нет. Пупок обычной формы. Стул регулярный, оформленный. Диспепсические расстройства отрицает.
Поверхностная пальпация живота: передняя брюшная стенка мягкая, податливая, безболезненная.
Перкуссия живота: отмечается тимпанит различной степени выраженности.
При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско-Василенко выявляются:

Сигмовидная кишка - пальпируется в левой подвздошной области.

Слепая кишка - пальпируется в правой подвздошной области. Аппендикс не пальпируется.

Терминальный отдел подвздошной кишки - пальпируется в правой подвздошной области.

Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки - пальпируются в правой и левой боковых областях живота на уровне пупка.

Поперечная ободочная кишка - пальпируется в пупочной области.

Тонкая кишка - не пальпируется.
Аускультация живота: выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Патологий пищеварительной системы не выявлено.
Гапато-билиарная система

Перкуссия печени:

Размеры печеночной тупости: по правой передней подмышечной линии – 13 см; по правой среднеключичной линии – 11 см; по правой окологрудинной линии – 10 см.
Размеры печени по Курлову: 11х10х9
Желчный пузырь - не пальпируется.

Селезенка - не пальпируется.
У пациента гепатомегалия.

Система органов мочевыделения

Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Патологий органов мочевыделения не выявлено.

Эндокринная система



При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа визуально не определяется. При пальпации железа не спаяна с кожей и окружающими тканями, легко смещается при глотании. Тремор пальцев рук отсутствует.
Патологий эндокринной системы не выявлено.

Психоневрологический статус
Больной контактен, адекватен. Память сохранена. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.
Предварительный диагноз:
Основной: Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, очень высокого риска.

Осложнения: ХСН II Б стадии, III ФК по NYHA.
План обследования:


  1. общий клинический анализ крови;

  2. биохимическое исследование крови (общий белок, АСТ, АЛТ, глюкоза, общий билирубин, холестерин, мочевина, креатинин, К, Na);

  3. общий клинический анализ мочи;

  4. рентгенография грудной клетки;

  5. ЭКГ;

  6. ЭХОКГ;

  7. ХМЭКГ;

  8. гормоны щитовидной железы;

  9. УЗИ щитовидной железы;

  10. коронароангиография;

  11. ангиография почечных артерий;

  12. УЗИ органов брюшной полости;

  13. консультация офтальмолога.


Клинико-лабораторные данные:

Общий анализ крови: лейкоциты – 4,4 x 109/л, эритроциты – 4,3 x 1012/л, гемоглобин – 126 г/л, тромбоциты – 160 x 109/л, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 41%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 32%, моноциты – 6%, СОЭ – 15 мм/час

RW, HbsAg, HCV, ВИЧ – отр.

Биохимический анализ крови: общий белок – 70,3 г/л, АЛТ – 18,6 ЕД/л, АСТ – 25,7 ЕД/л, глюкоза – 5,33 ммоль/л, общий билирубин – 10,6 мкмоль/л, холестерин – 4,5 ммоль/л, мочевина – 5,7 ммоль/л, креатинин – 97,8 мкмоль/л, Na – 144,9 ммоль/л, К – 4,36 ммоль/л.

Общий анализ мочи: цвет – темно-желтый, прозрачность – прозрачная, относительная плотность – 1025, рН – 5,0, белок – отр., глюкоза – отр., эритроциты – отр., лейкоциты – отр., кетоновые тела – отр.

Рентгенография органов грудной клетки: усиление лёгочного рисунка.

ЭКГ: мерцательная аритмия, ЧСС 60-120 в мин., горизонтальное положение ЭОС, нарушение внутрижелудочковой проводимости.

ЭХОКГ: аорта уплотнена, не расширена, уплотнение створок аортального клапана, ФВЛЖ – 58%, пролапс митрального клапана II степени, недостаточность митрального клапана III ст., недостаточность трикуспидального клапана II ст., умеренная лёгочная гипертензия. Расширение полостей обоих предсердий.

ХМЭКГ: фибрилляция предсердий с ЧСС в среднем днём – 78 ударов в минуту, ночью – 72. Короткие частые эпизоды тахикардии с ЧСС 120 ударов в минуту. При тахикардии с ЧСС 160 ударов в минуту сегмент ST смещён на 1,0-2,0 мм ниже изолинии в течение 2,5 минут – ишемия миокарда (в дневнике жалобы отсутствуют).

Клинический диагноз:

Основной: ИБС: безболевая ишемия миокарда; постоянная форма фибрилляции предсердий; гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, очень высокого риска.

Осложнения: ХСН II Б стадии III ФК по NYHA.

Лечение:


  1. режим – палатный;

  2. ОВД без соли;

  3. медикаментозное лечение: периндоприл А по 1 таблетке 1 раз в день; дигоксин 0,25% - 1,0, панангин 10,0, физ. р-р 200,0 - 0,9% в/в капельно; фуросемид 40,0 в/в струйно; бисопролол по 0,5 таблетки 1 раз в день, Варфарин по 2 таблетке 1 раз в день.




связь с админом