Главная страница
qrcode

Протокол предоставления неонаталогической помощи детям с неонатальными желтухами


Скачать 65.26 Kb.
НазваниеПротокол предоставления неонаталогической помощи детям с неонатальными желтухами
Дата06.07.2020
Размер65.26 Kb.
Формат файлаdocx
Имя файлаzheltukhi_novorozhdennykh.docx
ТипПротокол
#159373
Каталог

Желтухи новорожденных


Клинический протокол предоставления неонаталогической помощи детям с неонатальными желтухами

Неонатальная желтуха (желтуха новорожденных) развивается в 60% в доношенных новорожденных и в 80% у недоношенных детей.
Практически во всех новорожденных после рождения наблюдается временное повышение уровня билирубина в сыворотке крови, но лишь половина из них реализует видимую желтуху.
  • В большинстве случаев желтуха проявляется впервые 3 дни жизни ребенка, протекает благоприятно и расценивается как „физиологическое состояние”, поскольку чаще всего она обусловлена особенностями развития и метаболизма ребенка в этот период жизни.
  • Однако, учитывая потенциальную токсичность косвенного билирубина и в связи с тем, что желтуха новорожденных может быть симптомом других заболеваний, нужно проводить мониторинг для своевременного выявления состояний, которые требуют дополнительных вмешательств.
    Цели и задача клинического протокола

    Улучшение качества предоставления медицинской помощи при неонатальной желтухи
    Оптимизация методики ведения новорожденных с неонатальною желтухой
  • Профилактика и снижения частоты возможных осложнений желтухи новорожденных
    Целевая группа

    Протокол предназначен для медицинских работников (врачей и среднего медицинского персонала), которые предоставляют помощь новорожденным.

    Определение


    Неонатальная желтуха (желтуха новорожденных) – появление видимого желтого окраски кожи, склер и / или слизистых оболочек ребенка вследствие повышения уровня билирубина в крови новорожденного.

    Клинически целесообразно классифицировать желтуху новорожденного по времени ее появления:
    Ранняя желтуха, которая появляется до 36 часов жизни ребенка. Желтуха, которая появилась в первые 24 часа – это всегда признак патологии.
  • Физиологическая” желтуха, которая проявляется после 36 часов жизни ребенка и характеризуется повышением уровня общего билирубина сыворотки крови не выше 205 мкмоль/л. Такая желтуха чаще всего обусловлена особенностями развития и метаболизма новорожденного в этот период жизни. „Физиологическая” желтуха может иметь как неосложненный, так и осложненный ход, поэтому требует тщательного наблюдения за состоянием ребенка.
    Осложненная „физиологическая” желтуха – это физиологическая желтуха, ход которой может сопровождаться изменением состояния ребенка.

    Пролонгированная (затяжная) желтуха, которая определяется после 14 дня жизни в доношенного новорожденного и после 21 дня жизни у недоношенного ребенка.
    Поздняя желтуха, которая появляется после 7 дня жизни новорожденного. Эта желтуха всегда требует тщательного обследования.
    В редких случаях ход неонатальной желтухи может осложниться развитием билирубиновой энцефалопатии, которая проявляется острым поражением центральной нервной системы. Это может привести к необратимым хроническим поражениям центральной нервной системы, которое называется ядерная желтуха.

    Учитывая, что неонатальна желтуха может быть обусловлена не только физиологическими особенностями развития и метаболизма новорожденного, в ряде случаев нужно провести дифференциальную диагностику для оптимизации ведения ребенка (Приложение 1 и 2)

    Методика клинического обследования и оценки желтухи


    Цвет кожи
    Осмотр на наличие желтушного окраски кожи нужно проводить, когда ребенок полностью раздет, при условии достаточного (оптимально дневного) освещение. Для этого осуществляется легкое нажатие на кожу ребенка до уровня подкожной основы.
    Распространенность желтушной окраски кожи
    Для оценки этапности появления желтухи и корреляции с уровнем билирубина в сыворотке крови целесообразно использовать модифицированную шкалу Крамера (рис. 1). Этот рисунок показывает, что желтуха сначала появляется на лице, с дальнейшим распространением по направлению к концовкам ребенка, отображая степень роста уровня билирубина в сыворотке крови. Рядом с рисунком приведенные ориентировочные показатели уровня билирубина.

    Зона

    1
    2
    3
    4
    5
    ЗБС

    (мкмоль/л)

    100
    150
    200
    250
    Больше

    250



    Рис. 1. Этапность появления желтухи у новорожденных (по шкале Крамера)


    Альтернативой использованию визуальной оценки по шкале Крамера может быть определение уровня билирубина кожи методом транскутанной билирубинометрии (ТКБ)
  • При выявлении окраски кожи ребенка в зонах 3-5 рекомендуется обязательное определение общего билирубина сыворотки крови (ЗБС) или ТКБ.
    Время появления желтухи и ее тяжесть
    Желтуха, которая появилась впервые 24 часа жизни ребенка, всегда является признаком патологии, поэтому этим новорожденным нужно немедленно начать фототерапию и одновременно определить уровень билирубина в сыворотке крови.
  • Также серьезными признаками опасности это распространения желтушной окраски на зону 4 и на зону 5 после 48 часов (таблица 1).

  • Возраст ребенка (часов)
    Локализация желтухи

    Вывод
    24
    Любая
    Опаснаяжелтуха

    24-48
    Конечности
    > 48
    Ступни, руки

    Таблица 1. Критерии „опасной” желтухи новорожденного (ВОЗ, 2003 ISBN 92 4 154622 0)
    При появлении симптомов „опасной” желтухи необходимо немедленно начать проведение фототерапии (Приложение 3), .
    Клиническое состояние новорожденного
    При появлении желтухи нужно оценивать клиническое состояние ребенка:
    Степень адекватности ребенка, активность рефлексов
  • Адекватность грудного выкармливания, которое должно происходить не реже 8 раз в сутки
  • Состояние тургора кожи и влажность слизистых оболочек
  • Размеры печени и селезенки
  • Частоту мочеиспусканий и характер мочи

    У новорожденных с желтухой крайне важно следить за появлением симптомов, которые свидетельствуют об остром поражении центральной нервной системы (билирубиновая энцефалопатия):
    Появление заторможенности, сонливости, вялости и угнетение сосательного рефлекса на ранних стадиях поражения центральной нервной системы
  • Повышенная раздражительность, мышечная гипертония, вопль высокой тональности, возможное повышение температуры в более позднем периоде
  • На необратимых стадиях у ребенка отмечается опистотонус, судороги, апноэ, монотонный пронзительный вопль, глубокий ступор или кома.
    Факторы риска, которыевплияют на уровень билирубина и тяжесть желтухи
    При оценке новорожденного с желтухой необходимо принимать во внимание разные факторы, которые могут повлиять на повышение уровня билирубина в сыворотке крови:
    Недоношенность
  • Кровоизлияния (кефалогематома, геморагий кожи)
  • Недостаточное питание, частое срыгивания
  • Резкое снижение массы тела ребенка
  • Наличие генерализованой инфекции
  • Несовместимость крови матери и ребенка за группой и резус фактором
  • Наследственная гемолитическая анемия или гемолитическая болезнь

    Важно также оценивать факторы риска развития острого поражения центральной нервной системы (билирубиновая энцефалопатия):
    Неонатальная асфиксия
  • Ацидоз
  • Недоношенность
  • Острый гемолиз
  • Неадекватная терапия неонатальной желтухи или ее отсутствие
  • Гипоальбуминемия
    Основные принципы ведения новорожденных с желтухой
    Исследование на дополнительном этапе и в раннем послеродовом периоде
    На антенатальном этапе всем беременным женщинам нужно определить группу и резус-принадлежности крови [B]

    Немедленно после рождения ребенка от матери с Rh-отрицательной принадлежностями нужно взять кровь с пуповины новорожденного для определения группы крови и ее резус-принадлежности. Если у ребенка определяется резус-положительная принадлежности крови, нужно дополнительно провести прямую пробу Кумбса [B] и определить уровень билирубина из набранной пуповинной крови1
    При рождении ребенка от женщины с неизвестной группой и резус-принадлежностями крови у ребенка нужно взять кровь с пуповины для определения ее группы и резус-принадлежностей [B], прямой пробы Кумбса и уровня билирубина.

    При рождении ребенка от женщины с группой крови 0 (I) и резус-отрицательной принадлежностям нужно взять кровь с пуповины новорожденного для определения группы крови [C]. Если у ребенка определяется любая группа крови, кроме 0 (I), нужно дополнительно определить ее резус-принадлежности и уровень билирубина.
    Уход за новорожденным снеонатальноюжелтухой
    Принципы ухода за новорожденным с неонатальной желтухой полностью отвечают положениям, изложенным в Протоколе медицинского ухода за здоровым новорожденным ребенком2
  • Рекомендуется осматривать новорожденного как минимум каждое 8-12 часов [D] во время нахождения в медицинском учреждении для раннего выявления желтухи.

    Обеспечение частоты кормления грудью по крайней мере 8 -12 раз на время без ночного перерыва позволяет снизить риск развития дефицита калорий и / или дегидратации ребенка и, таким образом, усиление гипербилирубинемий [B]. Вместе с тем, оральное назначение новорожденным с желтухой воды или глюкозы не предотвращает развития гипербилирубинемий и не уменьшает уровня билирубина сыворотки.

    При невозможности обеспечения адекватного грудного выкармливания целесообразно докармливать ребенка сцеженным грудным молоком.

    В случае, если количество полученного грудного молока не может обеспечить необходимый суточный объем жидкости (Таблица 2), возможное внутривенное назначение жидкости.

  • День жизни

    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7 и старше
    Мл / Кг массы тела

    60
    80
    100
    120
    140
    150
    160 и больше
    Таблица 2. Общая суточная потребность в жидкости доношенных новорожденных (вскармливание и / или внутривенное введение) (ВОЗ, 2003 ISBN 92 4 154622 0)

    Использование медикаментозной терапии
    На сегодня нет научно-доказательной базы для рутинного применения медикаментозных препаратов в лечении неонатальной желтухи.
    Основные принципы обследования и лечение новорожденного с желтухой
    Новорожденный с уровнем билирубина пуповинной крови больше 50 мкмоль
    Необходимо повторно определить общий билирубин сыворотки крови (ЗБС) не позднее чем через 4 часа после рождения и рассчитать почасовой прирост уровня билирубина. В дальнейшем рекомендуется проводить лабораторное обследование в зависимости от клинического состояния ребенка.
    Новорожденный с ранней или „опаснойжелтухой

    Необходимо немедленно начать фототерапию [B] (Приложение 3)
    Одновременно с началом фототерапии провести забор крови для определения ЗБС
  • В случае, если при рождении ребенка ее группа крови, резус-принадлежности и прямая проба Кумбса не определялись, нужно провести данные исследования
  • Рекомендуется определении уровня гемоглобина, гематокрита, а также подсчет количества эритроцитов и ретикулоцитив
  • При наличия клинических данных, которые свидетельствуют о других заболеваниях, проводятся дополнительные обследования согласно соответствующим протоколам
    Новорожденный с „физиологической” желтухой
    Новорожденный с неосложненной „физиологической” желтухой

  • Результаты клинического обследования
    Обследование и лечение
    Желтуха появляется из конца на вторые сутки, не переходит ниже пупковой линии ( зоны 1-2 за шкалой Крамера)


    При возможности - провести транскутанную билирубинометрию
  • Обеспечить адекватное грудное вскармливание

    Обеспечить дальнейшее наблюдение и уход за ребенком

    Ребенок активный, рефлексы физиологические, активный сосательный рефлекс, температура тела в норме

    Печень и селезенка не увеличены

    Моча, количество мочеиспусканий отвечает возрасту ребенка, испражнения окрашенные


    Новорожденный с осложненной „физиологической” желтухой

  • Результаты клинического обследования
    Обследование и лечение
    Желтуха появляется в конце на вторых суток и распространяется на участке ниже пупковой линии и на конечности ( зоны 3-4 за шкалой Крамера)

    При ненарушенном состоянии ребенка:
    Определить общий билирубин сыворотки крови
  • Решить вопрос о начале фототерапии на основании Рисунков 2 и 3
  • Обеспечить адекватное грудное выкармливание
  • Обеспечить дальнейшее наблюдение и уход за ребенком
    При затронутом состоянии ребенка:
    Немедленно начать фототерапию
  • Определить общий билирубин сыворотки крови
  • Обеспечить адекватное грудное выкармливание
  • Обеспечить дальнейшее наблюдение и уход за ребенком
  • Обеспечить выявление и лечение сопутствующих заболеваний


    Состояние ребенка может возбуждаться в виде появления вялости, заторможенности, нарушение рефлексов ( в том числе и сосательного рефлекса)

    Печень и селезенка могут быть увеличены

    Моча света, количество мочеиспусканий отвечает возрасту, испражнения окрашенные


    Новорожденный с пролонгированной (затяжной) и поздней желтухой

  • Результаты клинического обследования
    Обследование и лечение
    Желтуха остается больше 14 дней в доношенных и больше 21 дня в недоношенных без четкой тенденции к снижению

    Или

    Желтуха появилась после 7 дня жизни

    Определить общий билирубин сыворотки и его фракции
  • При увеличении печени определить АЛТ и АСТ
  • Провести контроль веса новорожденного
  • Оценить адекватность грудного выкармливания
  • Обеспечить дальнейшее обследование для выявления неонатальной желтухи
    Немедленная госпитализация новорожденного в следующих случаях:
    Ухудшение состояния ребенка
  • Общий билирубин сыворотки больше 200 мкмоль/л
  • Фракция прямого билирубина больше 34 мкмоль/л (больше 20% от уровня ЗБС)
  • Увеличение печени или селезенки
  • Наличие темной мочи и / или обесцвеченного стула


    Состояние ребенка может быть удовлетворительному или затронутым

    Печень и селезенка могут быть увеличены

    Возможное изменение окраски мочи и испражнений


    У новорожденных, которые находятся на исключительно грудном вскармливании, желтуха может иметь два пика повышения билирубина ( между 4-5 и 14-15 на днях). В таких случаях наблюдается замедленное уменьшение интенсивности желтушного окраски кожи, и желтуха может оставаться до 12 недели жизни ребенка. Данная желтуха диагностируется методом исключения у здоровых доношенных детей при отсутствии нарушений общего состояния. Такая желтуха не нуждается в проведении медикаментозной терапии и прекращения грудного выкармливания.


     Нормальный показатель уровня билирубина в пуповинной крови – до 50 мкмоль/л




  • перейти в каталог файлов


    связь с админом