Главная страница
qrcode

Тема Пневмонии


Скачать 110.5 Kb.
НазваниеТема Пневмонии
Дата23.04.2020
Размер110.5 Kb.
Формат файлаdoc
Имя файла5. Пневмонии.doc
ТипДокументы
#158994
Каталог




Тема: Пневмонии


Цель занятия:
На примере тематического больного изучить этиологию, патогенез, диагностику и вопросы лечения пневмоний.

    Основные вопросы темы:
    Классификация пневмоний.
  1. Этиология и патогенез пневмоний.
  2. Диагностические критерии пневмонии.
  3. Лечение, прогноз, профилактика пневмонии.
  4. Осложнения пневмоний.


      Вопросы контроля исходного уровня:
      Дать определение пневмонии.
    1. Факторы, предрасполагающие к развитию пневмонии.
    2. Классификация пневмоний.
    3. Диагностические критерии пневмонии.
    4. Клиническое течение пневмоний.
    5. Принципы лечения пневмоний.
    6. Осложнения пневмоний.
    7. Прогноз и профилактика пневмонии.

      4. Блок дополнительной информации.

      Пневмонияострое инфекционное заболевание, преимуществен­но бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссуда­ции, выявляемой при физикальном и/или инструментальном иссле­довании, выраженными в различной степени лихорадочной реакцией и интоксикацией.

      Классификация. Современная классификация основана на учете условий возникновения заболеваний, некото­рых особенностей инфицирования легочной ткани, а также состояния иммунологической реактивности больного.

      В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды пневмонии:
      Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пнев­мония. Синонимы: домашняя, амбулаторная.
    8. Госпитальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмо­ния. Синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная. Госпитальная пневмония – это пневмония, которая развивается у пациента на ранее, чем через 48 ч от момента госпитализации и не находившаяся в периоде инкубации.
    9. Аспирационнаяпневмония.
    10. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожден­ный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
      В Международной классификации болезней (МКБ 10), травм и причин смерти из рубрики "пневмония" исключены заболевания, вызывае­мые физическими (лучевой пневмонит) или химическими ("бензино­вая пневмония") факторами, а также имеющие аллергическое (гиперсенситивный пневмонит, "эозинофильная пневмония") или сосудистое (инфаркт легкого на почве тромбоэмболии ветвей легочной артерии) происхождение. Исключены также воспаления легких, вызванные бактери­ями или вирусами, которые рассматриваются в рамках соответствую­щих нозологических форм (Ку-риккетсиоз, чума, брюшной тиф, корь, краснуха, грипп и др.).

      Из классификации исключено понятие "хроническая пневмония", поэтому при оформлении диагноза не используется термин "острая" пневмония, подразумевая, что пневмония всегда острая.
      Этиология и патогенез

      Вызывать пневмонию могут практически все известные на сегодняш­ний день инфекционные агенты. Однако на практике подавляющее боль­шинство случаев пневмонии вызывается сравнительно ограниченным количеством видов микроорганизмов.

      Внебольничные пневмонии связаны с нормальной микрофлорой "нестерильных" отделов верхних дыхательных путей (полостей рта, носа, рото- и носоглотки): пневмококк, хламидия, микоплазма и др. Легионеллезная пневмония нечастый возбудитель внебольничной пневмонии (2-10%), однако она занимает второе место (после пневмо­кокковой) по частоте смертельных исходов заболевания;

      Госпитальные пневмонииу пациентов, не полу­чавших антибактериальной терапии, чаще всего обусловлены нор­мальной микрофлорой верхних дыхательных путей, с естественным уровнем антибиотикочувствительности.

      При госпитальных пневмониях, развившихся на фоне или после ле­чения (профилактики) антибиотиками ведущую роль играют представители семейства Enterobacteriaceae(прежде всего, Klebsiella и Enterobacter spp.,Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus spp.).

      Среди нозокомиальных пневмоний особое место занимают вентилятор-ассоциированные пневмонии (ВАП), то есть легочное воспаление, развивающееся улиц, находящихся на искусственной вентиляции легких. У больных с "ранней" ВАП (случаи пневмонии, развившейся при про­должительности искусственной вентиляции менее 5-7 дней), не полу­чавших предшествующей антибактериальной терапии, ведущими этиологическими агентами являются: S. Pneumoniae, Enterobacteriaceae spp., H. Influenzae, S. aureus.В этиологии "поздних" ВАП ведущую роль играют: Р. Aeruginosa, Enterobacteriaceae spp., Acinetobacter spp., S. aureus.Практически все возбудители "поздних" ВАП обладают устойчивостью к антибактериальным препаратам, поскольку такие пневмонии, как правило, развиваются на фоне длительной и интенсивной антибактериальной терапии (или профилактики).

      Для этиологии аспирационных пневмоний (как внебольничных, так и госпитальных) характерно участие неклостридиальных облигатных ана­эробов в чистом виде или в сочетании с аэробной грамотрицательной микрофлорой. Эти микроорганизмы вызывают, как правило, тяжелую и рано возникающую деструкцию легочной ткани (абсцесс, гангренозный абсцесс).

      Для пневмонии у лиц с тяжелыми иммунологическими нарушениями характерно участие цитомегаловирусной инфекции, Pneumocystis carinii, патогенных грибов, микобактерий туберкулеза наря­ду с прочими микроорганизмами, встречающимися при пневмониях других рубрик.

      Причинами развития воспалительной реакции в респираторных отделах легких могут быть как снижение эффективности защитных меха­низмов макроорганизма (кашлевой рефлекс, ме­ханизм мукоцилиарного клиренса, антибактериальная активность альве­олярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов), так и массивность дозы или повышенная вирулентность микроорганизмов.

      Принципиально можно выделить четыре патогенетических меха­низма, с разной частотой ответственных за развитие пневмонии:
      аспирация секрета ротоглотки. Является основным путем инфицирования респираторных отделов легких;
    11. вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы - менее частый путь разви­тия пневмонии. Он играет основную роль при инфицировании облигатными патогенами;
    12. гематогенное распространение из внелегочного очага инфекции (эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза);
    13. непосредственное распространение инфекции из соседних пора­женных тканей (например, абсцесс печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.
      Клиника

      Начало заболевания острое, с потрясающего озноба, плевральных болей, кашля, в начале сухого, а со второго – третьего дня с мокротой. Характер мокроты, цвет зависит от вида возбудителя. В случае крупозной пневмонии мокрота «ржавая», при стафилококковой – гнойная с примесью крови, при фридлендеровской (Klebsiela pneumoniae) – кровянистая с запахом горелого мяса.

      При осмотре определяется гиперемия щеки на стороне поражения, герпетические высыпания на губах, ограничение подвижности пораженной стороны грудной клетки. Лихорадка выше 38°С, интоксикация.

      При пальпации определяется усиление голосового дрожания.

      При перкуссии выявляется укорочение перкуторного звука над зоной инфильтрата.

      При аускультации на этом же участке грудной клетки выслушивается ослабленное и/или бронхиальное дыхание, крепитация или влажные мелкопузырчатые хрипы, усиленная бронхофония.

      Клинический анализ крови. Выявляется лейкоцитоз или лейкопения, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы, увеличение СОЭ.

      Рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях (назнача­ется и при неполном наборе клинических симптомов). Выявляется пневмоническая инфильтрация (рис. 24, 25).

      Микробиологическое исследование:

      - окраска мазка по Грамму;

      - посев мокроты с количественным определением КОЕ/мл и чувствительности к антибиотикам.

      Перечисленные критерии достаточны для диагностики и лечения пневмоний на амбулаторном этапе и при неосложненном типичном те­чении пневмонии в стационаре.

      Критерии для госпитализации:
      возраст старше 70 лет;
    14. сопутствующие хронические заболевания: хроническая обструктивная болезнь легких, застойная сердечная недостаточность, хронические гепатиты, хронические нефриты, сахарный диабет, алкоголизм или токсикомания, иммунодефицит;
    15. неэффективное амбулаторное лечение в течение 3 дней;
    16. спутанность сознания;
    17. возможная аспирация;
    18. число дыханий более 30 в минуту, нестабильная гемодинамика, септический шок, инфекционные метастазы, многодолевое поражение, экссудативный плеврит, абсцедирование;
    19. лейкопения менее 4 • 109/л или лейкоцитоз более 20 • 109/л, анемия - гемоглобин менее 9 г/л, почечная недостаточность, социальные показания.
      Организация лечения на дому

      Если пациент не нуждается в госпитализации, назначается антибиотик и объ­ективные методов обследования (рентгенография, микробиологи­ческий анализ мокроты, клинический анализ крови). Препаратами выбора являются пенициллины, в том числе с клавулановой кислотой, макролиды и цефалоспорины 1-й генерации. Способ введения ан­тибиотика зависит от тяжести течения.

      Через 3 дня осуществляется клиническая оценка эффективности лечения (улучшение самочувст­вия, снижение или нормализация температуры, уменьшение болей в грудной клетке, уменьшение/прекращение кровохарканья и мокроты), оценка рентгенографических данных и анализа крови. При отсутствии эффекта от лечения или при утяжелении состоя­ния больной госпитализируется. При удовлетворительном состоянии, но отсутствии положительной динамики, производится замена антибиотика и кон­троль эффективности лечения проводится через каждые 3 дня.

      При нормализации состояния пациента антибиотикотерапию продолжают в течение 3-5 дней с момента нормализации температуры, оценивают микробиологические данные, повторяют исследование мокроты, крови и рентгенографию.

      При госпитальных пневмониях препаратами выбора являются пенициллины с клавулановой кислотой, цефалоспорины 3-й генерации, фторхинолоны, аминогликозиды, карбапенемы. Комбинированная терапия проводится при неизвестной этиологии и чаще всего состоит из 2 или 3 антибиотиков.

      При тяжелом течении пневмонии требуется комплексная терапия. Длительность определяется исходной тяжестью заболевания, осложнениями, со­путствующими заболеваниями.

        Тесты по теме для рейтингового контроля
          5.1. Для крупозной пневмонии характерно:
          а) боль в грудной клетке плеврального характера

          б) «ржавая» мокрота+

          в) экспираторная одышка

          г) острое начало+

          д) отделение гнойной мокроты
            5.2. В стадии «прилива» крупозной пневмонии перкуторно определяется:
            а) легочной звук

            б) жесткое дыхание

            в) коробочный звук

            г) притупление перкуторного звука+
              5.3. Рентгенологически для крупозной пневмонии характерны:
              а) четкие границы затемнения

              б) нечеткие границы затемнения+

              в) неоднородное затемнение

              г) однородное затемнение
                5.4. Микоплазменная пневмония чаще наблюдается:
                а) летом

                б) осенью+

                в) зимой

                г) весной

                д) равномерно в течение года
                  5.5. При вспышке очаговой пневмонии в коллективе наиболее вероятным возбудителем является:
                  а) пневмококк

                  б) легионелла

                  в) микоплазма+

                  г) протей

                  д) кишечная палочка
                    5.6. Затяжной считается пневмония, если клинико-рентгенологическая симптоматика сохраняется:
                    а) более 3 недель

                    б) более 4 недель+

                    в) более 2 недель
                      5.7. Для начальной терапии неяснотекущей очаговой пневмонии применяется:
                      а) пенициллин+

                      б) ампиокс

                      в) кефзол

                      г) тетрациклин
                        5.8. Эффективность назначенного при острой пневмонии антибиотика оценивается клинически:
                        а) через 1 сутки

                        б) через 2-3 дня+

                        в) через 4-5 дней

                        г) через 6-7 дней

                          5.9. Критерием для прекращения антибиотикотерапии при пневмонии является:
                          а) нормализация температуры

                          б) 3-4 дня после нормализации температуры+

                          в) 8-9 дней после нормализации температуры

                          г) рассасывание пневмонической инфильтрации

                          д) нормализация показателей периферической крови
                            5.10. На всех трех возбудителей – пневмококк, микоплазму и легионеллу действует:
                            а) гентамицин

                            б) пенициллин+

                            в) кефзол

                            г) тетрациклин
                            6. Литература.

                            Таблица 1 – Обеспечение дисциплины учебными изданиями
№ п/п
Библиографическое описание* издания

(автор, наименование, вид, место и год издания, кол. стр.)
Кол. экз. в библ. НовГУ
Наличие в ЭБС
Учебники и учебные пособия

Основы диагностики: Учебное пособие / Вебер В.Р., Гаевский Ю.Г., Копина М.Н. и др. / Под ред. Вебера В.Р. - М.: Медицина, 2008. – М.: Медицина, 2008. – 750 с.
112



Основы диагностики заболеваний внутренних органов: Учебное пособие / под. ред. Вебера В.Р.; НовГу им. Ярослава Мудрого. - Великий Новгород, 2013. - 912 с.
70



Маколкин В. И. Внутренние болезни: учебник: для высш. проф. образования / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко, В. А. Сулимов; М-во образования и науки РФ. - 6-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 764 с.
15


Учебно-методические издания

Рабочая программа дисциплины «Внутренние болезни»



Вебер В.Р., Швецова Т.П. Лабораторные методы исследования. Диагностическое значение.- М.: ООО «МИА». Москва, 2008.– 496 с.
52




Таблица 2 – Информационное обеспечение учебной дисциплины
Название программного продукта, интернет-ресурса
Электронный адрес
Примечание
Справочник по клинической лабораторной диагностике [Электронный ресурс] : для спец. клин. лаб. диагностики, практикующих врачей всех спец., орг. здравоохранения, студентов мед. вузов и колледжей / Под ред.Ю.Ю.Елисеева. - М. : Равновесие, 2006. - 1 электрон. опт. диск (CD-ROM).
CD-ROM
библиотека ИМО

НовГУ
Внутренние болезни / Учебник в 2-х томах, Под ред. Мухина И.Л., 2005 + CD-ROM
CD-ROM
библиотека ИМО

НовГУ
Внутренние болезни: Учеб.с компакт-диском:В 2 т./ Р.А. Абдулхаков, В.Г. Авдеев, В.А. Алмазов и др.; Под ред.: Н.А.Мухина и др. ─ 2-е изд.,испр.и доп. ─ М.: Издательская группа "ГЭОТАР-Медиа", 2007. ─ 649 с. + CD-ROM
CD-ROM
библиотека ИМО

НовГУ
Диффузные болезни соединительной ткани [Электронный ресурс] : руководство для врачей / Беляева И. Б. [и др.] ; под ред. В. И. Мазурова. - М. : Медицинская кн., 2011. – 247 с.
CD-ROM
библиотека ИМО

НовГУ



Таблица 3 – Дополнительная литература
№ п/п
Библиографическое описание* издания

(автор, наименование, вид, место и год издания, кол. стр.)
Кол. экз. в библ. НовГУ
Наличие в ЭБС

Внутренние болезни / Учебник в 2-х томах, под ред. Мухина И.Л., 2011
1 т. – 30

2 т. - 30



Громнацкий Н.И. Внутренние болезни: учебник для студ. Мед.вузов – М.: Издательство “МИА ”; 2010.
2



Внутренние болезни: Учебник; в 2 т./Под ред. В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, Н.А. Мухина. -3-е изд., испр. и доп.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012
I т. – 2

II т. – 2



Внутренние болезни: учебник для вузов в 2 т/ авт.колл. Р.А. Абдулхаков, и др.), под ред. В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, И.Л. Мухина. 3е изд, испр. и доп. – М., ГЭОТАР-Медиа, 2012.
I т. – 2

II т. – 2



Внутренние болезни: учебник для вузов в 2 т/ авт.колл. Р.А. Абдулхаков, и др.), под ред. В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, И.Л. Мухина. 3е изд, испр. и доп. – М., ГЭОТАР-Медиа, 2013.
I т. – 2

II т. – 2




Внутренние болезни: Учеб. пособие: Для мед.вузов/ М.В. Малишевский, Э.А. Кашуба, Э.А. Ортенберг и др.; Под ред. Малишевского М.В. ─ 2-е изд.,перераб.и доп. ─ Ростов н/Д:Феникс, 2007. ─ 815с.
30



Внутренние болезни: Учеб.с компакт-диском:В 2 т./ Р.А. Абдулхаков, В.Г. Авдеев, В.А. Алмазов и др.; Под ред.: Н.А.Мухина и др. ─ 2-е изд.,испр.и доп. ─ М.: Издательская группа "ГЭОТАР-Медиа", 2007. ─ 649 с. + CD-ROM
I т. – 1

II т. – 1




Стрюк Р.И., Маев И.В. Внутренние болезни: учебник/Р.И. Стрюк, И.В. Маев. – М., ГЭОТАР-Медиа, 2010.
21



Стрюк Р.И., Маев И.В. Внутренние болезни: учебник/Р.И. Стрюк, И.В. Маев. – М., ГЭОТАР-Медиа, 2013.
1



Королев А.Н. Лучевая диагностика Учеб. пособие. НовГУ им. Ярослава Мудрого.- Великий Новгород, 2007. – 65 с.
129


Вебер В. Р. Неотложные состояния в практике семейного врача : учеб. пособие для послевуз. проф. образования врачей / В. Р. Вебер, Т. П. Швецова, Д. А. Швецов ; Новгород. гос. ун-т им. Ярослава Мудрого. - 2-е изд., перераб. и доп. - Великий Новгород, 2009. – 329 с
39

Вебер В. Р. Неотложные состояния в практике семейного врача : учеб. пособие для послевуз. проф. образовния врачей / В. Р. Вебер, Т. П. Швецова, Д. А. Швецов ; Новгород. гос. ун-т им. Ярослава Мудрого. - 3-е изд., перераб. и доп. - Великий Новгород, 2011. – 329 с
10



Вебер В.Р., Гаевский Ю.Г., Шелехова Л.И. Аритмии, алгоритмы диагностики и лечения. - В.Новгород, 2008. – 320 с.
9



Бутов М.А. Обследование больных с заболеваниями органов пищеварения: Учеб. пособие по пропедевтике внутр. болезней для студентов 3 курса лечеб.фак. Ч.1:Обследование больных с заболеваниями желудка/ М.А. Бутов, П.С. Кузнецов; Рязан.гос.мед.ун-т им.акад. И.П.Павлова. ─ Рязань,2007. ─ 64с.
2



Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение: Руководство для врачей/ А.В. Калинин, А.И. Хазанов, С.А. Булгаков и др.; Под ред.:А.В.Калинина и А.И. Хазанова; Гл.Воен.клин.госпиталь им.Н.Н.Бурденко. ─ М.:Миклош, 2007. ─ 599 с.
2



Вебер В. Р. Ожирение (этиология, патогенез, клинические рекомендации) : учеб. пособие / В. Р. Вебер, М. Н. Копина ; Новгород. гос. ун-т им. Ярослава Мудрого. - Великий Новгород, 2011. - 203 c.
11

Руксин В.В. Неотложная кардиология: Руководство для врачей:Учеб.пособие для мед.вузов/ В.В. Руксин; Ассоц. мед.о-в по качеству. ─ 6-е изд.,перераб.и доп. ─ М.; СПб.: БИНОМ. Лаборатория знаний: ГЭОТАР-Медиа: Невский Диалект, 2007. ─ 511с.
3



Руксин В.В. Неотложная амбулаторно-поликлиническая кардиология: Краткое руководство/ В.В. Руксин; Ассоц. мед.о-в по качеству,Нац.проект "Здоровье". ─ М.:ГЭОТАР-Медиа, 2007. ─ 190 с.
4



Дифференциальная диагностика внутренних болезней: Учеб.пособие:Для мед.вузов/ Под ред.В.В.Щекотова; Сост.:В.М.Атаманов и др.; Перм.гос.мед.акад.им.академика Е.А.Вагнера. ─ Ростов н/Д;Пермь:Феникс, 2007. ─ 588с.
22



Бронхиальная астма: современные подходы к диагностике и лечению: Учеб. пособие: Для послевуз.подгот.врачей/ М.В. Вершинина, И.В. Друк, И.А. Ратынская, А.А. Охрименко; Под ред.Г.И.Нечаевой. ─ Ростов н/Д:Феникс, 2007. ─ 125с.
2




Гематология: Руководство для врачей/ Б.В. Афанасьев, О.Я. Волкова, А.А. Ганапиев и др.; Под ред.: Н.Н.Мамаева, С.И.Рябова. ─ СПб.:Спецлит, 2008. ─ 543 с.
5



Бова А.А. Функциональная диагностика в практике терапевта: Руководство для врачей/ А.А. Бова, Ю-Я.С. Денещук, С.С. Горохов. ─ М.: Медицинское информ.агентство, 2007. ─ 235 с.
12





перейти в каталог файлов


связь с админом